中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會帶狀皰疹專家共識工作組

通信作者：李若瑜，Email：mycolab@126．com 

DOI：10．3760／cma．j．issn．0412

—4030．2018．06．001

已獲得《中華皮膚科雜志》授權(quán)發(fā)表

一、病因

1．病原體特點及致病機理：

VZV屬于人類皰疹病毒α科，命名為人類皰疹病毒3型。它是一種DNA病毒，基因組包含70多種開放讀碼框，編碼多種蛋白質(zhì)，目前研究較多的為糖蛋白gE，是制備疫苗的主要候選抗原^[1]。

VZV可經(jīng)飛沫和(或)接觸傳播，原發(fā)感染主要引起水痘。殘余的VZV可沿感覺神經(jīng)軸突逆行，或經(jīng)感染的T細(xì)胞與神經(jīng)元細(xì)胞的融合，轉(zhuǎn)移到脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏^[2]，當(dāng)機體抵抗力降低時，VZV特異性細(xì)胞免疫下降，潛伏的病毒被激活，大量復(fù)制，通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，穿透表皮，引起帶狀皰疹^[3]。

2．帶狀皰疹發(fā)病的危險因素：

高齡、細(xì)胞免疫缺陷、遺傳易感性、機械性創(chuàng)傷、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等)、近期精神壓力大、勞累等是常見誘因^[3]。女性發(fā)生帶狀皰疹風(fēng)險高于男性^[4]。

二、流行病學(xué)

據(jù)報道，全球普通人群帶狀皰疹的發(fā)病率為(3～5)／1 000人年^[4-5]，亞太地區(qū)為(3~10)／1 000人年^[6]，并逐年遞增2.5％~5.0％^[6-7]。帶狀皰疹的住院率(2～25)／10萬人年，死亡率(0.017~0.465)／10萬人年，復(fù)發(fā)率1％～6％^[4-5,8]。

50歲后隨年齡增長，VZV特異性細(xì)胞免疫功能逐漸降低，帶狀皰疹的發(fā)病率、住院率和病死率均逐漸升高。血液腫瘤患者帶狀皰疹發(fā)病率高達31／1 000人年^[9]，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的發(fā)病率也高達(29.4～51.5)／1 000人年、復(fù)發(fā)率13％～26%^[4-5,10]。

我國尚缺乏帶狀皰疹大樣本流行病學(xué)調(diào)查。2011—2013年廣東50歲及以上人群帶狀皰疹發(fā)病率分別為4.1／1 000、3.4／1 000和5.8／1 000人年^[11]。

2010年臺灣全年齡組帶狀皰疹發(fā)病率為4.97／1 000人年，住院率約為2.93％，除嬰兒住院率高于兒童外，其余年齡組住院率及重癥監(jiān)護率均隨年齡增長而升高，平均住院8.3 d^[12]。

三、臨床表現(xiàn)

1．典型臨床表現(xiàn)：

發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位為肋間神經(jīng)(占53％)、頸神經(jīng)(20％)、三叉神經(jīng)(15％)及腰骶部神經(jīng)(11％)。

患處先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。病程一般2～3周，老年人為3～4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。

神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。

2．特殊臨床類型：

①眼帶狀皰疹：多見于老年人，表現(xiàn)單側(cè)眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側(cè)頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎；

②耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay—Hunt綜合征；

③頓挫型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰；

④無疹性帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹；

⑤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦實質(zhì)和腦膜時，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎；

⑥侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維時，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等；

⑦播散性帶狀皰疹：惡性腫瘤或年老體弱患者，病毒經(jīng)血液播散導(dǎo)致廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，可致死亡；

⑧其他：尚有大皰性、出血性、壞疽性等表現(xiàn)的帶狀皰疹。

四、診斷及鑒別診斷

1．診斷：

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可診斷。

也可通過收集皰液，用PCR檢測法、病毒培養(yǎng)予以確診。無疹性帶狀皰疹病例的診斷較難，需做VZV活化反應(yīng)實驗室診斷性檢測。由于實驗室診斷操作難度較大，目前主要依靠臨床診斷。

對于伴發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)痛或發(fā)生在特殊部位的帶狀皰疹，如眼、耳等部位，建議同時請相應(yīng)專業(yè)科室會診。

對于分布廣泛甚至播散性、出血性或壞疽性等嚴(yán)重皮損、病程較長且愈合較差、反復(fù)發(fā)作的患者，需要進行抗HIV抗體或腫瘤等相關(guān)篩查，以明確可能合并的基礎(chǔ)疾病。

2．鑒別診斷：

前驅(qū)期無皮損僅有疼痛時診斷較困難，應(yīng)告知患者有發(fā)生帶狀皰疹可能，密切觀察，并排除相關(guān)部位的其他疾病。

發(fā)生在胸部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為心絞痛、肋間神經(jīng)痛；發(fā)生在腹部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為膽結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎。

患者皮損不典型時需與其他皮膚病鑒別，如單純皰疹變異型雖與帶狀皰疹類似，但皮損會在同一部位反復(fù)發(fā)作，疼痛不明顯。

其他需要鑒別的疾病包括：

接觸性皮炎、丹毒、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類天皰瘡等^[13-14]。

五、藥物治療(西醫(yī))

帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時間，防止皮損擴散，預(yù)防或減輕PHN等并發(fā)癥。

1．抗病毒藥物：

是帶狀皰疹臨床治療的常用藥物^[15]，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內(nèi)臟^[16]。應(yīng)在發(fā)疹后24~72 h內(nèi)開始使用，以迅速達到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果^[17-18]。

目前批準(zhǔn)使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。見表1。

腎功能不全患者，要相應(yīng)下調(diào)使用劑量。腎功能持續(xù)下降者，應(yīng)立即停用阿昔洛韋，改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續(xù)治療。對于懷疑存在腎功能不全的患者初始給藥前應(yīng)檢測肌酐水平，但溴夫定無需檢測肌酐水平^[18-19]。

美國感染病學(xué)會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)指南推薦阿昔洛韋治療VZV所致的腦膜炎／腦炎：

輕中度病例，靜脈滴注10mg／kg，每8小時1次，連續(xù)治療10～14 d，而嚴(yán)重病例應(yīng)持續(xù)治療14~21 d^[20]。

HIV合并VZV感染，推薦使用阿昔洛韋或膦甲酸鈉治療。VZV引起的球后視神經(jīng)炎較為罕見，幾乎只出現(xiàn)在HIV血清反應(yīng)陽性的艾滋病患者中，同時可伴或不伴皮損，目前并無明確有效的治療方案。

但由于視神經(jīng)炎可嚴(yán)重危害視力且組織病理學(xué)顯示有炎癥浸潤，所以可考慮初始給予靜脈滴注阿昔洛韋及糖皮質(zhì)激素治療，而對于阿昔洛韋治療抵抗(耐藥)的患者，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉陋^[21]。

2．糖皮質(zhì)激素療法：

目前關(guān)于是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹仍存在爭議。普遍觀點認(rèn)為在帶狀皰疹急性發(fā)作早期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但對已發(fā)生PHN的疼痛無效^[22-23]。

推薦劑量潑尼松初始量30~40mg/d 口服，逐漸減量，療程1—2周。該療法是否能預(yù)防PHN的發(fā)生尚存在爭議。

年齡大于50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質(zhì)激素。

高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨疏松患者謹(jǐn)慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者。推薦使用潑尼松治療帶狀皰疹引起的Ramsay Hunt綜合征^[17]和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎或Bell麻痹^[24]。

3．帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療：

對于輕中度疼痛，考慮處方對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等^[25](該類藥物具體用法請參照表2)。

帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生^[26]。

研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評分，尤其在皰疹發(fā)生7 d內(nèi)使用能顯著降低PHN發(fā)生率^[27]。

老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且為重度，嚴(yán)重影響生活各方面，如發(fā)生焦慮、睡眠障礙、無法正常工作或生活^[6]。

研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合羥考酮不僅能進一步降低PHN發(fā)生率，還可改善患者日?；顒优c睡眠，提高生活質(zhì)量^[28]。

4．特殊人群帶狀皰疹的臨床特點與治療：

嬰兒期、母孕期患水痘的兒童較易發(fā)生帶狀皰疹，但發(fā)病較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg/kg，4次/d；或權(quán)衡利弊，與患兒家長充分溝通后，慎重口服泛昔洛韋，體重<>^[29-30]重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤500mg／m2或≤15mg／kg，每8小時1次^[31]。

老年人易出現(xiàn)皮膚、內(nèi)臟播散，以及合并癥，宜采用高效低毒的抗病毒藥物積極治療。排除禁忌證也可使用糖皮質(zhì)激素治療。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴(yán)重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應(yīng)慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常^[32]，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。

5．帶狀皰疹患者教育的重要性：

健康教育對患者認(rèn)識本病、依從治療、減少并發(fā)癥等有重要意義?；颊咂p皰液或糜爛面含有病毒，應(yīng)避免接觸尚未患過水痘的兒童和其他易感者。

告知患者及早就醫(yī)及治療，堅持正確的藥物劑量和療程，保持皮損清潔，避免繼發(fā)細(xì)菌感染，適當(dāng)休息，保證足夠營養(yǎng)。神經(jīng)營養(yǎng)類藥物對緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。

六、中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病初起多為濕熱困阻、濕毒火盛，后期多為火熱傷陰、氣滯血瘀或脾虛失運，余毒未清^[33]。初期以清熱利濕解毒為先，后期以活血化瘀理氣為主，兼顧扶正固本。

1．肝膽濕熱型：

發(fā)病初期，皮疹鮮紅，簇集水皰，皰壁緊張，焮紅灼熱刺痛，治宜清熱利濕，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減^[34]。中成藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新癀片、清開靈注射液等^[35]。

2．脾虛濕蘊型：

皮疹淡紅，皰壁松弛，糜爛滲出較多，疼痛，治宜健脾除濕，行氣活血止痛。用除濕胃苓湯加減^[36-37]。中成藥可選參苓白術(shù)散。

3．氣滯血瘀型：

多見于老年人，可見皮疹色暗紅或結(jié)血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止，治宜理氣活血化瘀，通絡(luò)止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊、大黃蟄蟲丸等^[35，38]。

針灸是中醫(yī)治療帶狀皰疹的特色療法，可選用火針、電針、局部圍刺，刺絡(luò)放血拔罐、穴位注射或埋線和艾灸等方法治療。

七、局部治療

1．物理治療：

物理治療帶狀皰疹目前尚缺乏高質(zhì)量研究報告^[39]。局部熱療可能有促進皮損消退的作用。我國臺灣的一項回顧性對照研究證實，在帶狀皰疹出疹5日內(nèi)采用低能量氦氖激光治療能明顯減少PHN發(fā)生率，但需要進一步隨機對照試驗驗證^[40]。

2．外用治療藥物：

以干燥、消炎為主。皰液未破時可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏；皰疹破潰后可酌情用3％硼酸溶液或1：5 000呋喃西林溶液濕敷，或外用0.5％新霉素軟膏或2％莫匹羅星軟膏等。眼部可外用3％阿昔洛韋眼膏、碘苷(皰疹凈)滴眼液，禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑^[41]。

八、并發(fā)癥的治療和管理

1．常見并發(fā)癥：

最常見的是PHN，可被定義為皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)1個月或3個月、6個月的疼痛。目前國際上尚未達成共識，國外最常用的定義即帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)3個月的疼痛^[42]。我國《帶狀皰疹后神經(jīng)痛中國專家診療共識》明確指出，PHN是皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛^[43]。PHN發(fā)病率占帶狀皰疹患者的5％～30％，我國約有400萬PHN患者。

PHN多見于高齡、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴大，常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)(主要是眼支)或頸部。疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。

一種疼痛為主，或多樣疼痛并存。明顯擾亂患者的睡眠、情緒，影響工作和日常生活，嚴(yán)重可導(dǎo)致精神障礙和抑郁。30％～50％的患者疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達10年或更長。

其他常見并發(fā)癥：

潰瘍性角膜炎或角膜穿孔，視力下降甚至失明，繼發(fā)性青光眼；聽力障礙；面癱、耳痛和外耳道皰疹；排便、排尿困難；重度免疫功能缺陷(包括HIV感染)患者皮疹可泛發(fā)全身，出現(xiàn)壞死，表現(xiàn)為深膿皰瘡樣，出現(xiàn)內(nèi)臟損害，常伴高熱，引起肺炎和腦炎。

約10％皮膚播散性帶狀皰疹合并內(nèi)臟受累，病死率高達55％^[44]。

2．臨床治療PHN的時機及藥物選擇：

患者發(fā)生PHN時即進行止痛治療的最佳時機，早期治療可縮短疼痛持續(xù)時間，降低治療難度。一線治療藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)和5％利多卡因貼劑(表2)。療程視病情和藥物性質(zhì)而定。

此外，還可與疼痛科和神經(jīng)科等相關(guān)科室合作，采用神經(jīng)介入及物理治療等手段，緩解患者癥狀^[43]。

3．PHN的預(yù)防：

早期積極抗病毒治療對減少從帶狀皰疹發(fā)展為PHN的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間有重要作用，尤其50歲以上有中重度疼痛，嚴(yán)重皮疹，或累及非軀體部位皮疹患者。針對老年患者適當(dāng)延長抗病毒療程可減少PHN的發(fā)生率。而且早期積極的鎮(zhèn)痛治療也可有效預(yù)防PHN發(fā)生。另外，研究顯示帶狀皰疹疫苗Zostavax^? 預(yù)防60歲以上人群發(fā)生PHN的有效率為66.5％^[46-47]。

九、預(yù)防

提高50歲及以上易感人群的抵抗力是重要的基礎(chǔ)預(yù)防措施。帶狀皰疹患者應(yīng)采取接觸隔離措施，水痘和免疫功能低下的播散性帶狀皰疹患者還應(yīng)采取呼吸道隔離措施直至皮損結(jié)痂^[24，45]。

接種帶狀皰疹疫苗Zostavax^?適用于50歲以上免疫功能正常人群，可顯著降低帶狀皰疹疾病負(fù)擔(dān)，但有效率隨年齡增長而降低^[46-47]，嚴(yán)重免疫抑制、孕婦是接種禁忌證。此外，低劑量阿昔洛韋預(yù)防用藥可能降低HIV感染者帶狀皰疹發(fā)病率^[48]。

專家共識工作組成員(按姓氏漢語拼音順序排列) ：

常建民(北)、陳學(xué)軍(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、顧恒[中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院(研究所)]、郭慶(中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、郝飛(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李恒進(解放軍總醫(yī)院)、李若瑜(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、劉巧(江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、劉全忠(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、桑紅(解放軍南京總醫(yī)院)、涂亞庭(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、王愛平(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、王官清(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)、肖生祥(西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、楊慧蘭(解放軍廣州總醫(yī)院)