正常膈肌水平腹主動(dòng)脈血流血流頻譜我們?cè)偈煜げ贿^，多普勒顯像近似于高阻力的外周肢體動(dòng)脈，表現(xiàn)為心臟收縮所致的高速正向血流，隨后為舒張?jiān)缙诙虝悍聪蜓鳎詈笫鞘鎻埻砥诘退偾跋蜓?，即三相波或雙相波（圖1）。但如果腹主動(dòng)脈血流頻譜出現(xiàn)低流速低搏動(dòng)的“小慢波”改變（圖 2），到底發(fā)生了什么？本文通過回顧性分析 17 例腹主動(dòng)脈“小慢波”改變患兒的聲像圖特征，探討異常頻譜形成的原因，旨在通過間接征象提高相應(yīng)先天性心臟病的超聲檢出率及準(zhǔn)確率。

本組17例患兒患兒腹主動(dòng)脈血流頻譜均表現(xiàn)為低流速低搏動(dòng)的“小慢波”改變，血流加速時(shí)間延長；其中主動(dòng)脈縮窄13例，彩色多普勒均于胸骨上窩主動(dòng)脈弓長軸切面探及主動(dòng)脈弓降部五彩鑲嵌花色血流束，流速明顯增快，峰值流速最高達(dá) 4.60 m/s（圖 3）；主動(dòng)脈弓離斷 4 例，其中 A 型（離斷位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端）3 例（圖4），Ｂ型（離斷位于左側(cè)頸總動(dòng)脈與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈之間）1 例。所有患兒均經(jīng)DSA或 CTA證實(shí)（圖 5）。

圖1 正常腹主動(dòng)脈血流頻譜

圖2 腹主動(dòng)脈低流速低搏動(dòng)的“小慢波”改變 

圖3 胸骨上窩切面示主動(dòng)脈弓降部流速明顯增快達(dá)4.60 m/s

圖4胸骨上窩切面示主動(dòng)脈弓自鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端離斷

圖5 主動(dòng)脈縮窄CTA

膈肌水平腹主動(dòng)脈異常頻譜表現(xiàn)為低流速低搏動(dòng)的“小慢波”改變，此“小慢波”的稱謂最早作為觀察腎動(dòng)脈主干狹窄后遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈低流速低灌注改變的指標(biāo)，現(xiàn)已廣泛用于診斷腹部及外周血管病變。本文中患兒腹主動(dòng)脈“小慢波”頻譜收縮期峰值流速明顯降低，AT明顯延長,且存在自收縮期延伸至舒張期的連續(xù)性血流頻譜，與正常腹主動(dòng)脈頻譜分辨并不困難。

在這里不得不提到一個(gè)經(jīng)典的動(dòng)脈系統(tǒng)理論：“遠(yuǎn)端梗阻增加近端阻力”“近端梗阻降低遠(yuǎn)端強(qiáng)度”！這里的強(qiáng)度是指流速、流量，根據(jù)Spencer’S曲線，梗阻大多數(shù)應(yīng)該是指70%以上的重度狹窄，因?yàn)橹挥兄囟纫陨系莫M窄，其遠(yuǎn)段才可能出現(xiàn)低流速低搏動(dòng)的小慢波改變。   

本文小慢波組中13例為主動(dòng)脈弓縮窄患者，此類患者在未經(jīng)治療的新生兒中約有17%的病死率，即使能夠存活至成人階段，平均壽命僅35歲，因此早期明確診斷及選擇合理的手術(shù)方式對(duì)患者至關(guān)重要。 但主動(dòng)脈縮窄患者早期心臟并無明顯異常，即使隨著年齡增長，患者心臟繼發(fā)改變（如左室肥厚）也并不明顯，而胸骨上窩切面卻隨年齡增長越發(fā)顯示不佳，此時(shí)，腹主動(dòng)脈“小慢波”改變的間接征象就尤為重要，可提示其近心段動(dòng)脈有中-重度以上的狹窄，應(yīng)該仔細(xì)探查主動(dòng)脈瓣以上至膈肌水平腹主動(dòng)脈全程血管，主動(dòng)脈弓則是重點(diǎn)探查部位。在發(fā)生主動(dòng)脈弓縮窄后，其狹窄近段阻力大，呈高壓腔，造成上肢血壓明顯增高，本組13例患兒中年齡最大者14歲，因由此造成藥物控制不滿意的高血壓而就診；狹窄遠(yuǎn)段呈低壓腔，由于狹窄兩端不論收縮期還是舒張期均存在明顯壓差，所以在腹主動(dòng)脈形成收縮期至舒張期的連續(xù)性“小慢波”改變，其遠(yuǎn)段動(dòng)脈（包括腎動(dòng)脈等分支）也呈“小慢波”改變，血流的灌注不足使其更遠(yuǎn)端的下肢動(dòng)脈壓則呈明顯的低血壓，這也提醒臨床醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)小兒上肢測(cè)量結(jié)果為頑固性高血壓時(shí)，應(yīng)測(cè)量下肢血壓，這對(duì)本病的間接診斷也有一定的幫助。

近年來也有學(xué)者報(bào)道利用雙側(cè)腎動(dòng)脈“小慢波”改變間接診斷主動(dòng)脈縮窄，但筆者認(rèn)為雙側(cè)腎動(dòng)脈“小慢波”改變的成因較多，除主動(dòng)脈縮窄外，膈肌水平主動(dòng)脈至發(fā)出雙側(cè)腎動(dòng)脈以上任何一段腹主動(dòng)脈重度狹窄，均可造成腎動(dòng)脈的“小慢波”改變（單側(cè)腎動(dòng)脈開口或近端重度狹窄同樣可導(dǎo)致同側(cè)葉間動(dòng)脈小慢波改變，也是最初描述的小慢波來源，但并不在此文討論范圍）。而“小慢波”改變本身也是一項(xiàng)間接診斷指標(biāo)，對(duì)于間接征象，應(yīng)盡可能縮小導(dǎo)致其成因的可能診斷范圍，因此筆者認(rèn)為選擇膈肌水平腹主動(dòng)脈“小慢波”頻譜作為間接診斷主動(dòng)脈縮窄的指標(biāo)更為合理。

本文小慢波組中4例為主動(dòng)脈弓離斷，主動(dòng)脈弓離斷是較少見的先天性主動(dòng)脈弓畸形，可分為3型：A型，離斷位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端與降主動(dòng)脈之間；B型，離斷位于左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間；C型，離斷位于左頸總動(dòng)脈與無名動(dòng)脈之間 ；臨床上以A型最為多見。本組病例中A型3例，B型1例。出現(xiàn)“小慢波”頻譜的原因與主動(dòng)脈縮窄相似，主動(dòng)脈弓離斷患兒降主動(dòng)脈的血流均來自肺動(dòng)脈通過動(dòng)脈導(dǎo)管供給，此時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管相當(dāng)于肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之間的狹窄段,造成肺動(dòng)脈高壓和降主動(dòng)脈低壓，兩者之間無論收縮期還是舒張期均存在壓差，故遠(yuǎn)段腹主動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)“小慢波”頻譜。主動(dòng)脈弓離斷的超聲直接征象需從胸骨上窩探查， 但本病常伴有肺動(dòng)脈明顯增寬及升主動(dòng)脈細(xì)而影響主動(dòng)脈弓的顯示，而離斷段很短者還需要與嚴(yán)重的主動(dòng)脈縮窄鑒別。本文有1例胸骨上窩切面顯示不佳，根據(jù)腹主動(dòng)脈“小慢波”改變提示其近段一定存在中至重度狹窄，但很難判斷是極重度主動(dòng)脈縮窄還是主動(dòng)脈弓離斷，筆者根據(jù)明顯的肺動(dòng)脈高壓和升主動(dòng)脈僅有收縮期血流判斷其為主動(dòng)脈弓離斷可能性大，后經(jīng) DSA 證實(shí)為A型主動(dòng)脈弓離斷。

綜上所述，膈肌水平腹主動(dòng)脈“小慢波”頻譜可間接提示主動(dòng)脈縮窄和主動(dòng)脈弓離斷的可能，有助于超聲醫(yī)師有重點(diǎn)地選擇檢查部位，提高診斷準(zhǔn)確率。

（特別說明：本文改編自筆者于2018年4月發(fā)表于《臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志》的文章“腹主動(dòng)脈異常頻譜對(duì)主動(dòng)脈縮窄及主動(dòng)脈弓離斷的間接診斷價(jià)值”）