《傷寒論》的框架問題

六經(jīng)的本證是以提綱為主的，提綱要掌握，這是辨別六經(jīng)病證的定義和標準，是脈證的組合，符合脈證特點的就可以定義為哪一經(jīng)。當然不同的提綱，其條文內(nèi)容包括的癥狀和脈象等比較復雜，在其中涉及的是便利性的問題。癥狀越兼?zhèn)?，便利越大?/p>

六經(jīng)辨證具有階梯性即三綱，尤其是陽經(jīng)辨證具有非常鮮明的進階特色。

三綱的內(nèi)容最早是孫思邈提出來的，到了明清的時候，方有執(zhí)等做了進一步的擴展。今天我們來看《傷寒論》六經(jīng)本證，它不僅僅是限于太陽病篇，其他的五經(jīng)也有三綱的處理方案，這個符合臨床實際情況。

在《傷寒論》當中，陽經(jīng)病證處理的中心原則就是退熱。我們學了很多的湯方證，從《傷寒論》的角度來講都具有基本的退熱功效，后面我會講到。

六經(jīng)本證在《傷寒論》中有輕中重的處理原則。

其處理的中心原則為退熱，以桂枝湯為基礎(chǔ)用方。病加重則加麻黃，出現(xiàn)消化道癥狀加芍藥，出現(xiàn)不汗出而煩躁用大青龍湯。即：桂枝湯 -->麻黃湯 -->大青龍湯，適用于外感早期，有明顯的表證，癥狀呈遞進性。

桂枝湯變成麻黃湯，也就是桂枝湯加麻黃，實際上就是麻黃湯加芍藥。在什么情況下加芍藥？《傷寒論》第35條，麻黃八證里面沒有消化道癥狀，凡是在《傷寒》和《金匱》里面麻黃和桂枝配伍的，如果出現(xiàn)有消化道癥狀的時候，一定要加芍藥。比如桂枝芍藥知母湯（溫溫欲吐），麻黃升麻湯，還有葛根湯等等，這些湯都是很典型的。所以桂枝湯加麻黃我們可以理解成麻黃湯加芍藥。如果這種關(guān)系成立的話，那么我們認為桂枝湯就是一個基礎(chǔ)方。

為“胃家實”。這個“實”包括兩種病理因素，一種是實象，一種是熱象。就是一個是發(fā)熱，一個是肚子脹、大便不通?；A(chǔ)用方就是小承氣湯，病加重則改大承氣湯，再重用調(diào)胃承氣湯。調(diào)胃承氣湯的瀉熱能力更明顯。

那么就有關(guān)于小承氣湯、大承氣湯、調(diào)骨承氣湯的瀉下能力的問題，在一般的教科書里都講調(diào)胃承氣湯緩下，小承氣湯輕下，大承氣湯峻下。我們一般不接受這樣的觀點。我們通過方藥分析，及后人的臨床經(jīng)驗和實驗研究，認為調(diào)胃承氣湯的瀉下能力是最強的。因為瀉下能力的強弱取決于芒硝的劑量，大黃瀉下作用有限。

三個遞進的關(guān)系，起點用方是小柴胡湯。小柴胡湯是退熱的基礎(chǔ)方，它甚至可以代替桂枝湯和麻黃湯。少陰證下，麻黃湯證不適合用麻黃了，張仲景就明確講，有太陽傷寒，如果有少陽證，不適合用麻黃湯的時候，用小柴胡湯去退熱。小柴胡湯是基礎(chǔ)法，它的適用性很廣，具有通用性和曲折性。反正折騰以后，如果發(fā)熱還存在的話，一般可以用小柴胡湯。

根據(jù)傷寒中風有柴胡證但見一證便是，我們可以果斷地投入小柴胡湯。如果病情向陽明腑實發(fā)展則加小承氣湯。大柴胡湯有它的特殊性，有“心下急”很明顯，所以它的厚樸用芍藥來代替。枳實與芍藥配伍是用來治療腹痛的基礎(chǔ)性藥對。病再重可以在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加芒硝。我們剛才講，芒硝的通便能力更強。小柴胡湯如果加了芒硝的話，小柴胡湯的劑量可以減少一點。

在宋本《傷寒論》中，我們可以感覺到它有明顯的三綱特點。其調(diào)理基礎(chǔ)方是桂枝湯。我們可能感覺有點疑惑，桂枝湯不是太陽病的用方？對的，桂枝湯在《傷寒論》第12條里面是太陽中風證，大家要注意它有一個“鼻鳴干嘔”的情況。干嘔肯定不是太陽病，而是太陰病。實際上第12條是太陽和太陰同病。發(fā)熱性疾病實際上多半有消化道的疾病。所以桂枝湯的適用范圍非常廣。我總結(jié)過，它有六大類的運用。

桂枝湯是調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)用方，它用處很廣泛，比如說婦人妊娠惡阻第一張方就是桂枝湯。此時不需要講什么陰陽病癥，這個方子就是特效方?；蛘吖鹬影胂摹Ｈ绻F(xiàn)代醫(yī)學學得比較好的話，也可以用桂枝湯加維生素B6；如果病情比較久一點，老是有點胃脘疼痛的話，加重芍藥的劑量，桂枝加芍湯；向血分證的方向發(fā)展，加芍藥來活絡(luò)止痛；若中焦虛弱，氣血生化無全，面色萎黃，用四逆輩，包括四逆湯和理中湯，也包括小青龍湯。小青龍湯適用的對象是面色萎黃，氣血不旺。

以前我們講《傷寒論》的時候，如果按照教科書講的話，講完之后，同學腦海里面沒有什么概念。如果按照我們這樣來講的話，桂枝湯是治療太陰病的基礎(chǔ)用方，是調(diào)理脾胃的一個基礎(chǔ)地方，那么我們就可以把桂枝湯的適應(yīng)范圍再進一步地擴大，而不僅僅局限在太陽中風證里面。

特點是回陽救逆。它的起點方我們可以看作是參附劑的配伍，干姜和生附子的配伍，主要是以四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆加豬膽汁湯。在陽氣衰亡、陰液衰竭的時候，處理方案也是層層遞進的。

在《傷寒論》里面，除了少陰病這種遞進關(guān)系之外，我一般講課的時候還講少陰病中一個很有用的臨床方面的應(yīng)用，就是慢性腎功能不全，少陰病里面很多的方證的的確確很有用。這個我后面還會講到。

一般來說，我們對于厥陰病的認識很混亂，甚至我們還要講千古奇案。實際上外感病到了少陰病階段，大概已經(jīng)就基本上結(jié)束了。那么厥陰病到底是講什么？以我研究的結(jié)果來看，《傷寒論》論述的主要是指呼吸道、消化道疾病，這個是古今中外概莫能外。厥陰病涉及到白頭翁湯、干姜芩連人參湯和烏梅丸，就有點像痢疾。痢疾在古代是一個談之色變的疾病。不僅僅是古代，30年前痢疾在我們國家都還是聞之色變的。年紀稍微稍大了一點的人，40歲50歲都會對痢疾很有印象。這個在人類社會里面是非常多見的，痢疾常發(fā)，也是要死人的。

所以張仲景的著作里一定會牽涉到這類疾病，像白頭翁湯主要是熱利，干姜芩連人參湯寒熱錯雜，烏梅丸相當于一種慢性的痢疾。烏梅丸方證主打的藥物是黃連和黃柏，尤其黃連是治療這種腹瀉的君藥、重頭藥。

兼證就是在六經(jīng)本證的基礎(chǔ)上，某一類癥狀表現(xiàn)為較為典型，需要對癥處理的，一般它是以六經(jīng)本證的方來進行加減。

桂枝湯兼證包括桂枝加葛根湯，桂枝加厚樸杏子湯，桂枝加附子湯，桂枝新加湯，五苓散等。

我們稱五苓散是太陽蓄水證，實際上就是既有表又有里。表體現(xiàn)在發(fā)熱、脈浮。這是典型的太陽病，所以它就是一個兼證。

麻黃湯兼證，包括葛根湯，小青龍湯，麻杏甘石湯。麻杏甘石湯可以講是大青龍湯的兼證。太陽病還有一個表郁輕證，包括桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯和桂枝二越婢一湯。這類表郁輕證的用藥在臨床上如何來把握其處理原則或者尺度呢？一個病如果用桂枝湯湯藥輕了，如果單純的用麻黃湯藥又重了，那么就考慮走中間路線，是一個表郁輕證的表現(xiàn)。這種病尤其是在皮膚病表現(xiàn)得特別明顯。像蕁麻疹，單純用桂枝湯不能解決問題，單純用麻黃湯病汗太過。這個時候就可以用加減的方法，把兩個方子進行組合。

小承氣湯兼證包括麻子仁丸，茵陳蒿湯類（包括梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯），厚樸七物湯，白虎湯和白虎加人參湯可以算作是一類。

但是我這里面要給大家講一講，白虎和白虎加人參湯在宋本里面應(yīng)該講主要內(nèi)容是在太陽病篇。我后面還給大家再講一下。按照我的理解，它不好明確是陽明病的兼證。

柴胡桂枝湯，柴胡桂枝干姜湯，柴胡加龍骨牡蠣湯。

柴胡桂枝湯是少陽太陽同病，柴胡桂枝干姜湯是少陽兼有水氣不利，柴胡加龍骨牡蠣湯是少陽兼有水氣不利兼有痰飲熱化、痰熱擾心的病理現(xiàn)象。

桂枝加芍藥湯里面的兼證，桂枝加大黃湯。

四逆湯類的，包括白通湯，白通加豬膽汁湯，通脈四逆湯。是以姜附劑為基本配伍的一類回陽救逆類方證。

關(guān)于慢性腎功能不全的系列方劑，我剛才講過，像這些內(nèi)容不好把它放到本證里面去，可以把它們當作兼證來理解。像真武湯、豬苓湯，黃連阿膠湯，附子湯，桃花湯，吳茱萸湯，大承氣湯等，這些方子都是慢性腎功能不全的有效方。當然我們不能講這些方子僅僅就是治療慢性腎功能不全。

但是從《傷寒論》的內(nèi)容來看，它有這種跡象。像吳茱萸湯可以講慢性腎功能不全，或者是尿毒癥的病人，“吐逆、手足逆冷、煩躁欲死”，這種西藥吃了沒有效果的時候，吳茱萸湯上，會有很好的改善。

像大承氣湯，少陰病為什么用大承氣湯？從《傷寒論》的論述來看，有一類疾病就像尿毒癥病人，大承氣湯能解決實際問題。你可以想象一下，這個病人小便不通了，大便閉結(jié)了，或者是熱結(jié)旁流了，在張仲景的處理原則里，針對小便不通、小便不利、黃疸等急用攻下法。大承氣湯在《傷寒論》里條文很多，張仲景并不是講要慎用大承氣湯，而是講大承氣湯適用范圍非常地廣。

麻黃升麻黃湯，吳茱萸湯，當歸四逆加吳茱萸生姜湯。

這些湯的方證應(yīng)該講都是跟厥陰有關(guān)聯(lián)的，不是我們剛才講的以下利為主的，比如說當歸四逆加吳茱萸生姜湯，癥見“手足厥寒”，跟肝經(jīng)的循行部位、肝經(jīng)的血虛寒凝的病機有關(guān)聯(lián)。

六經(jīng)的變證在《傷寒論》里面很明顯。在宋本里面只有太陽病篇有變證，其他五經(jīng)都沒有變證。為什么呢？風為百病之長，所以它的變化非常地復雜，變化多。

處理原則：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

六經(jīng)變證主要是太陽病篇的變證，包括蓄血證，梔子豉湯，桂枝甘草湯類，苓術(shù)湯類，脾虛類，腎陽虛類，結(jié)胸證（大陷胸丸、白散方、十棗湯、大陷胸湯、小陷胸湯），痞證（大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯、五苓散方）。

在宋本里，白虎湯證（白虎湯、白虎加人參湯）的主要內(nèi)容在太陽病篇。

太陽病的變證：

· 蓄血證（桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸）

· 梔子豉湯（梔子厚樸湯、梔子干姜湯等）

· 桂枝甘草湯類（桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝救逆湯、桂枝加桂湯、苓桂草棗湯、炙甘草湯）

· 苓術(shù)湯類（苓桂術(shù)甘湯、苓芍術(shù)甘湯）

· 脾虛類《樸姜夏草人參湯、小建中湯、桂枝人參湯）

· 腎陽虛類（干姜附子湯、茯苓四逆湯、真武湯）