閱“圖”理解 | 一文掌握手部肌腱的修復(fù)

如大海之深 2023-04-19 發(fā)布于貴州

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來源：唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷外科研究所霍永鑫

在骨科創(chuàng)傷病例中，肌腱損占比29%，僅次于占比42%的骨折病例，是每個(gè)骨科醫(yī)生，尤其是手外科醫(yī)生需要面對的問題。肌腱損傷似乎很簡單，又似乎很難。對于肌腱的治療人們在不斷探索，100年來的治療理念的不斷變化，來源于和體現(xiàn)了人們對肌腱組織結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的變化。

100年來人們對肌腱修復(fù)理念的變化（沃爾夫.格林手外科手術(shù)學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社,2012.）

肌腱的構(gòu)成

眾所周知，人體的每個(gè)細(xì)胞都特化了受精卵和干細(xì)胞的某一項(xiàng)功能，例如分泌、傳導(dǎo)、收縮、支撐，這些特化了的細(xì)胞主導(dǎo)一起組成了組織、器官、系統(tǒng)和有機(jī)體。

人體分為四大組織，我們的肌腱屬于四大組織中的結(jié)締組織，它對其他組織具有連接、支撐、保護(hù)、分隔、運(yùn)輸、防御、免疫等功能，肌腱具有的典型的連接（connective）功能。（Thomas W.Myers原.解剖列車[M].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2015.）

人體由四大組織構(gòu)成：神經(jīng)、肌肉、上皮、結(jié)締組織（圖片創(chuàng)意來源于Patreon.com/CrashCourse）

結(jié)締組織由細(xì)胞和細(xì)胞外間質(zhì)組成，整體像果凍，周圍膠凍物質(zhì)結(jié)締組織細(xì)胞分泌，像混合了水的的面粉，具有粘性，中間散在纖維成分。結(jié)締組織分四類：固有結(jié)締組織、軟骨組織、骨組織和血液，雖然看上去風(fēng)馬牛不相及，但都起源于間充質(zhì)，都具有不同程度的血運(yùn)，都是非自主的細(xì)胞結(jié)構(gòu)為它們共同的特點(diǎn)，肌腱屬于固有結(jié)締組織（圖片創(chuàng)意來源于Patreon.com/CrashCourse等）

肌腱作為人體的一部分，其細(xì)胞成分為成纖維細(xì)胞，細(xì)胞間質(zhì)為膠原蛋白纖維和粘多糖基質(zhì)成分，形狀呈索條狀或帶狀，截面為圓形，由排列規(guī)則的致密結(jié)締組織構(gòu)成。肌腱主要含有I型膠原纖維束，主要與其長軸平行排列，但在某種程度上相互交織排列。

結(jié)締組織由細(xì)胞、基質(zhì)和纖維組成，纖維包括膠原纖維、彈性纖維和網(wǎng)狀纖維。膠原纖維可以讓你看上去水嫩，彈力纖維在軟骨，氣管血管壁分布較多，網(wǎng)狀纖維在疏松結(jié)締組織分布較多。

肌腱組織屬于結(jié)締組織，結(jié)締組織又分為固有結(jié)締組織、軟骨組織、骨組織和血液，而固有結(jié)締組織還可分為疏松和致密兩類。肌腱組織屬于致密固有結(jié)締組織，由細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)組成，而細(xì)胞分泌細(xì)胞外間質(zhì)又由纖維和基質(zhì)成分組成。

疏松結(jié)締組織位于纖維束之間，內(nèi)含小血管和神經(jīng)；在纖維束表面則密集起來形成鞘或腱鞘，鞘及其周圍組織之間的疏松附著使肌腱的運(yùn)動(dòng)阻力極小。

肌腱和腱球的大體結(jié)構(gòu)，表面感覺粘粘的

結(jié)締組織：細(xì)胞和

細(xì)胞外基質(zhì)，細(xì)胞外基質(zhì)由細(xì)胞分泌

肌腱的結(jié)締組織成分特性（Thomas W.Myers原.解剖列車[M].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2015.）

成纖維細(xì)胞決定了肌腱的生理功能。在肌腱的修復(fù)過程中極其活躍，增生并產(chǎn)生纖維基質(zhì)，并有大量毛細(xì)血管長入（肉芽組織）。傷口的收縮期部分原因?yàn)槿庋拷M織轉(zhuǎn)變成成纖維細(xì)胞。成纖維細(xì)胞與其他細(xì)胞不同，不接受神經(jīng)突觸的刺激信號，不受意識控制，甚至不受我們的非意識控制。

誘導(dǎo)期能量收縮的原因包括，穿過這些組織的、持續(xù)的機(jī)械張力；特定的細(xì)胞激素和其他藥劑，如組織胺、一氧化氮，催產(chǎn)素等，而維生素C缺乏會(huì)限制其增生能力。

電鏡下結(jié)締組織結(jié)構(gòu)和模式圖（Thomas W.Myers原.解剖列車[M].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2015.）

肌腱的內(nèi)部結(jié)構(gòu)由肌腱纖維束平行排列并有所交聯(lián)，束膜包裹纖維束，纖維束間存在動(dòng)脈、靜脈、淋巴和神經(jīng)支配，纖維束外包裹鞘膜，通過顯微結(jié)構(gòu)理解功能指導(dǎo)治療。

肌腱結(jié)構(gòu)模式圖，通過理解肌腱的結(jié)構(gòu)特性和細(xì)胞功能，可以理解并推導(dǎo)出肌腱修復(fù)理念

肌腱的大體結(jié)構(gòu)和作用

肌腱在骨膜部位以及通過穿入骨皮質(zhì)的纖維束牢固的附著于骨，由膠原纖維構(gòu)成，故其呈白色。肌腱通過內(nèi)積性生長而增大，從肌肉到骨附著處，肌腱的發(fā)育逐漸減低，肌腱最終的粗度取決于與之相連的肌肉的大小和力量；肌腱具有6%的彈性；強(qiáng)度為611～1265公斤/平方厘米。

肌腱供血

供應(yīng)肌腱的三種血液來源如下：

1. 肌腹-肌腱連接處

小血管在連接處分支，同時(shí)供應(yīng)肌肉和肌腱。其血供不是在肌肉和肌腱內(nèi)部的血管循環(huán)，而是通過在外膜部的小的分支血管進(jìn)行供應(yīng)。

2. 肌腱部位

通過腱周組織和滑液鞘的營養(yǎng)作用來滋養(yǎng)。

3. 止點(diǎn)部位

一些血液供應(yīng)來自肌腱輔助部位逆行血液供應(yīng)。

4. 在摩擦，壓縮和過度磨損的部位

該部位血管減少，這使得肌腱在即使很小的力量下也容易斷裂。

肌腱損傷的愈合

肌腱愈合需要三個(gè)階段：

1. 炎癥期反應(yīng)期

發(fā)生在損傷后的第1周，通過局部動(dòng)員，發(fā)生外周成纖維細(xì)胞等細(xì)胞的遷移和側(cè)支微循環(huán)的重建加入，毛細(xì)血管長入及肉芽組織形成。

2. 增生階段

發(fā)生在損傷后的第2-4周，肌腱和周圍組織也發(fā)生粘連，成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白并發(fā)生收縮。

3. 重塑階段

發(fā)生在損傷后第2-6個(gè)月之間，膠原蛋白纖維重塑，這和局部的力學(xué)刺激有很大關(guān)系，也發(fā)生去粘連變化。

不同肌腱的功能分析

掌側(cè)肌腱由內(nèi)在肌和外在肌組成，鞘管固定肌腱可防止弓弦畸形，分區(qū)根據(jù)結(jié)構(gòu)區(qū)別、鞘管覆蓋，用于指導(dǎo)治療；屈肌腱檢查時(shí)需排除共腹和深淺肌腱之間的干擾。

屈側(cè)肌腱的分解演示

伸側(cè)肌腱的分解演示

伸側(cè)內(nèi)在肌和外在肌，腕背側(cè)鞘管為重要結(jié)構(gòu)，分6個(gè)纖維鞘管

肌肉組織重繪，根據(jù)起止點(diǎn)分析功能

拇指腱鞘主要分三部分，兩環(huán)形纖維束和一斜形束，斜形束為拇收肌分布而來，需加以保護(hù)拇短展、拇短屈肌腱均止于拇指近節(jié)基底橈側(cè)，但起點(diǎn)偏大多角骨就是屈的功能，偏舟骨結(jié)節(jié)就是展的功能，起自第三掌骨，止于近節(jié)指骨基底尺側(cè)就是收的功能，止點(diǎn)到自第一掌骨橈側(cè)緣，就是對掌功能。小魚際肌同理。

屈指肌腱腱鞘分環(huán)形纖維束和斜形纖維束，固定肌腱免于弓弦狀改變并指導(dǎo)分區(qū)。環(huán)形纖維束作用為其固定作用時(shí)能提供更好的鞘管間彈性和更大的空間。

繪制骨間肌，通過起止點(diǎn)分析功能

骨間掌側(cè)肌和骨間背側(cè)肌均起自掌骨間，位于掌骨間深橫韌帶背側(cè)，骨間掌側(cè)肌為單羽肌，止點(diǎn)為靠近中指側(cè)近節(jié)制骨基底，作用為收攏手掌用于抓握，細(xì)小的第一骨間掌側(cè)肌出現(xiàn)率97.6%。骨間背側(cè)肌止點(diǎn)相反，為遠(yuǎn)離中指的近節(jié)制骨基底一側(cè)，幫助手張開去抓握。

指背腱膜（伸肌裝置）的分解演示：指伸肌腱、骨間肌、蚓狀肌

腱膜的主體是指伸肌腱，沿途加入骨間肌、蚓狀肌和支持韌帶纖維。

伸指肌腱通過纖維軟骨止于近中節(jié)指骨基底背側(cè)。骨間背側(cè)肌深部纖維低于近節(jié)制骨基底兩側(cè)，淺部纖維形成腱膜，連于伸指肌腱并自掌背側(cè)環(huán)形包裹之，形成腱膜。腱膜近側(cè)有失狀束，起自掌骨間深橫韌帶，宛如吊環(huán)環(huán)繞固定伸指肌腱。腱膜和失狀束一側(cè)損傷將導(dǎo)致伸指肌腱滑脫。

近節(jié)制骨肌腱纖維束呈中央鍵和外側(cè)束相交叉，蚓狀肌參與外側(cè)束，其肌梭感受器豐富，為屈伸指肌腱之間力量的協(xié)調(diào)機(jī)制。斜形纖維束起自近節(jié)指骨側(cè)溝及屈指肌腱腱鞘，止于外側(cè)束并于背側(cè)相連成三角韌帶，為伸指肌腱中遠(yuǎn)段固定裝置。

伸指肌腱中央腱止點(diǎn)的展示、鵝頸畸形和紐扣畸形的展示

肌腱修復(fù)一般原則

肌腱的縫合必須在創(chuàng)面一期愈合的前提下進(jìn)行。

1. 肌腱應(yīng)在無明顯張力下縫合；

2. 縫合間隙不能超過3mm；

3. 縫合材料必須抗拉力強(qiáng)，對肌腱損傷小，在肌腱愈合不吸收，縫合過程做到無創(chuàng)操作，充分保護(hù)肌腱周圍組織；

4. 肌腱縫合方法應(yīng)簡便、實(shí)用，有較好的抗張能力，并對肌腱斷端血循環(huán)影響小，遵守?zé)o創(chuàng)的操作技術(shù)，縫合部位要光滑，避免長時(shí)間的暴露；充分止血；

5. 肌腱修復(fù)最好在7天以內(nèi)進(jìn)行，損傷六周后不能進(jìn)行直接修復(fù)；

6. 早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的原則對于觸發(fā)“內(nèi)在”肌腱愈合非常重要；

7. 懂得解剖，順應(yīng)生理。

肌腱愈合的影響因素

1. 年齡；

2. 整體健康狀況；

3. 疤痕形成傾向；

4. 早起活動(dòng)情況；

5. 損傷分區(qū)；

6. 傷害類型；

7. 手術(shù)技術(shù)。

作者簡介

霍永鑫，醫(yī)學(xué)碩士，唐山市第二醫(yī)院手外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)插畫師，醫(yī)工結(jié)合人員。

擔(dān)任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)數(shù)字骨科專家工作委員會(huì)委員，唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷外科研究所3D打印實(shí)驗(yàn)室創(chuàng)建者和負(fù)責(zé)人，創(chuàng)傷外科研究所醫(yī)學(xué)圖影工作室創(chuàng)建者，唐山市第二醫(yī)院數(shù)字化骨科學(xué)習(xí)小組創(chuàng)建者，唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷外科研究所解剖直播平臺(tái)第一屆優(yōu)秀講師。

擅長手外科疾病的診治，醫(yī)工結(jié)合進(jìn)行骨科醫(yī)學(xué)3D打印工作，同時(shí)擅長應(yīng)用手繪、Photoshop、AI等進(jìn)行二維平面制圖以及C4D等三維軟件進(jìn)行三維模型制作、圖片繪制，為多部專著，科研及大量SCI論文繪制插圖。

第四屆唐山市“創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)最美青年”獲得者。。

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