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骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 依據(jù)病因，骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 (Ⅰ型) 、老年骨質(zhì)疏松癥 (Ⅱ型) 和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 (青少年型)。 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5 ～ 10 年內(nèi); 老年骨質(zhì)疏松癥一般指 70 歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松; 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚未明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由影響骨代謝的疾病或藥物或其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。本指南主要針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松性骨折 ( 或稱脆性骨折) 是指受到輕微創(chuàng)傷 ( 相當(dāng)于從站立高度或更低的高度跌倒) 即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松性骨折的常見(jiàn)部位包括椎體、前臂遠(yuǎn)端、髖部、肱骨近端和骨盆等，其中椎體骨折最為常見(jiàn)。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來(lái)我國(guó)髖部骨折發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)。目前，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的防治現(xiàn)狀面臨患病率高，但知曉率、 診斷率、治療率低 ( “一高三低”) 的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)；同時(shí)，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診療水平在地區(qū) 間和城鄉(xiāng)間尚存在明顯差異。目前國(guó)內(nèi)、外公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于 DXA 測(cè)量的結(jié)果，我國(guó)已經(jīng)將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入 40 歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容（具體影像學(xué)檢查方法及檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)原文獻(xiàn)）。X 線平片是檢出脆性骨折，特別是胸、腰椎 壓縮性骨折的首選方法，常規(guī)胸、腰椎 X 線側(cè)位攝片的范圍應(yīng)分別包括胸 4 至腰 1 和胸 12 至腰5 椎體。基于胸、腰椎側(cè)位 X 線影像，目前采用Genant 目視半定量判定方法（圖2）。建議患者存在以下情況時(shí) ( 表 1) ，行胸、腰 椎側(cè)位 X 線影像或雙能 X 線吸收檢測(cè)法 (DXA) 側(cè)位椎體骨折評(píng)估 (VFA) ，以了解是否存在椎體骨折。骨質(zhì)疏松癥的診斷基于詳細(xì)的病史采集、體格檢查、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、骨密度測(cè)量，以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA 骨密度和/或脆性骨折（具體診療流程詳見(jiàn)下圖）。
DXA 骨密度是目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)。對(duì)于絕經(jīng)后女性、50 歲及以上男性，建議參照 WHO 推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn) ( 表 3) 。DXA 測(cè)量的骨密度通常需要轉(zhuǎn)換為 T-值 ( T-score) 用于診斷，T-值= ( 骨密度的實(shí)測(cè)值－同種族同性別正常青年人峰值骨密度) /同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。推薦使用骨密度 DXA 測(cè)量的中軸骨 ( 腰椎 1-4、股骨頸或全髖部) 骨密度或橈骨遠(yuǎn)端 1 /3 骨密度的 T-值≤－2. 5 為骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。髖部或椎體脆性骨折，不依賴于骨密度測(cè)定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥; 肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端的脆性骨折，且骨密度測(cè)定顯示骨量減少 (－2. 5 ＜ T-值 ＜ －1. 0) ，就可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表4）。 
另外，注意鑒別診斷（表5） 
骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防: 指尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折; 骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防和治療: 指已有骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)發(fā)生過(guò)脆性骨折，防治目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施（調(diào)整生活方式 、骨健康基本補(bǔ)充劑）、藥物干預(yù)（雙膦酸鹽類、ＲANKL 單克隆抗體、降鈣素、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類、甲狀旁腺激素類似物、活性維生素 D 及其類似物、維生素 K 類 ( 四烯甲萘醌)、羅莫佐單抗 ( romosozumab)、中藥等）和康復(fù)治療。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食: 建議攝入富鈣、低鹽 ( 5 g /d) 和適量蛋白質(zhì) ( 每日蛋白質(zhì)攝入量為 1. 0～1. 2 g /kg。日常進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為 1. 2 ～ 1. 5 g /kg) 的均衡膳食。動(dòng)物性食物攝入總量應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到平均每日 120～150 g，推薦每日攝入牛奶 300～400 mL 或蛋白質(zhì)含量相當(dāng)?shù)哪讨破贰?/span>
充足日照: 直接暴露皮膚于陽(yáng)光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需防止強(qiáng)烈陽(yáng)光照射灼傷皮膚。規(guī)律運(yùn)動(dòng): 增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動(dòng); 增強(qiáng)肌肉功能的運(yùn)動(dòng)，包括重量訓(xùn)練和其他抵抗性運(yùn)動(dòng)。采取避免跌倒的生活措施: 如清除室內(nèi)障礙物，使用防滑墊，安裝扶手等。
鈣劑: 最近發(fā)布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量建議: 中國(guó)居民中青年推薦每日鈣攝入量為 800 mg (元素鈣) ，50 歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日攝入量為 1000 ～ 1 200 mg，可耐受的最高攝入量為 2 000 mg。維生素 D: 首先建議接受充足的陽(yáng)光照射。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD 水平如能長(zhǎng)期維持在 30 ng /mL 以上，則更為理想。維生素 D 缺乏或不足者可首先嘗試每日口服維生素D3 1 000～2 000 IU對(duì)于存在腸道吸收不良或依從性較差的患者，可考慮使用維生素 D 肌肉注射制劑。開(kāi)始補(bǔ)充維生素 D 后 2 ～ 3 個(gè)月時(shí)檢測(cè)血清 25OHD 水平。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局 (NMPA) 批準(zhǔn)的主要抗骨質(zhì)疏松癥藥物的特征和應(yīng)用（下表）
使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物臨床關(guān)注問(wèn)題1. 關(guān)于根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層選擇治療藥物骨質(zhì)疏松癥主要治療目標(biāo)是降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前骨質(zhì)疏松癥的藥物治療已逐步轉(zhuǎn)為依據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層的治療策略。可參考以下情況對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)分層，以選擇治療骨質(zhì)疏松癥的藥物。符合骨質(zhì)疏松癥診斷的患者均屬于骨折高風(fēng)險(xiǎn)者，初始藥物可選擇阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等; 若口服藥物不耐受，可選擇唑來(lái)膦酸或地舒單抗等。骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險(xiǎn)因素，均屬于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者。危險(xiǎn)因素包括: ( 1) 近期發(fā)生脆性骨折 ( 特別是 24 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折) ; ( 2) 接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折; ( 3) 多發(fā)性脆性骨折 ( 包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠(yuǎn)端等) ; ( 4) 正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素 ( ≥7. 5 mg /d 潑尼松龍超過(guò) 3 個(gè)月) 等; ( 5) DXA測(cè)量骨密度 T-值＜－3. 0; ( 6) 高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史; ( 7) 計(jì)算未來(lái)10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)＞30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)＞4. 5%。對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，初始藥物可選擇特立帕肽、唑來(lái)膦酸、地舒單抗、羅莫佐單抗。對(duì)于髖部骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議優(yōu)先選擇唑來(lái)膦酸或地舒單抗。2. 關(guān)于抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程的建議抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程應(yīng)個(gè)體化、長(zhǎng)期化，所有治療至少應(yīng)堅(jiān)持 1 年，在治療前和停藥前都須全面評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患者進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)分層管理。雙膦酸鹽類藥物半衰期長(zhǎng)，作用持久。口服雙膦酸鹽類藥物治療的患者，在藥物治療 5 年后，若骨折風(fēng)險(xiǎn)不高 ( 如全髖部或股骨頸骨密度 T-值＞－2. 5且治療期間未再發(fā)生骨折) ，可考慮進(jìn)入藥物假期; 若骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，則治療可適當(dāng)延長(zhǎng)至10 年; 對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，可以酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間，然后再考慮是否進(jìn)入藥物假期。對(duì)于唑來(lái)膦酸，高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者治療 3 年，若骨折轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn) ( 如全髖部或股骨頸骨密度T-值＞－2. 5 且治療期間未再發(fā)生骨折) ，可考慮進(jìn)入藥物假期; 若極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，可持續(xù)治療6 年，再酌情考慮進(jìn)入藥物假期。若雙膦酸鹽類藥物治療已達(dá)到最大療程，但患者骨折風(fēng)險(xiǎn)依然很高，可給予其他機(jī)制類抗骨質(zhì)疏松癥藥物序貫治療，如特立帕肽或羅莫佐單抗。關(guān)于藥物假期，僅適用于雙膦酸鹽藥物，是為了減少雙膦酸鹽類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可能出現(xiàn)的潛在不良反應(yīng)，如 AFF 或 ONJ。藥物假期的選擇與否要根據(jù)雙膦酸鹽類藥物治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比。如果口服雙膦酸鹽類藥物治療 5 年后或靜脈雙膦酸鹽類藥物治療 3 年后，經(jīng)評(píng)估骨密度改善或低骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松患者，可考慮停藥一段時(shí)間( 1～3 年)。盡管藥物假期迄今缺乏循證醫(yī)學(xué)的大樣本研究證據(jù)，真實(shí)世界的獲益與風(fēng)險(xiǎn)尚待進(jìn)一步研究，但實(shí)施雙膦酸鹽類藥物治療藥物假期，要關(guān)注其可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn): 雙膦酸鹽類：藥物治療進(jìn)入藥物假期的患者隨著停藥時(shí)間的延長(zhǎng)，可能出現(xiàn)骨密度下降、BTMs 上升、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，若處于藥物假期的患者，出現(xiàn)骨密度降低超過(guò) DXA 測(cè)量的最小有意義變化值 (LSC) 、BTMs 水平較前明顯升高，股骨頸骨密度 T-值≤－ 2. 5，或發(fā)生新的脆性骨折，提示患者骨折風(fēng)險(xiǎn)升高，建議結(jié) 束 藥 物 假 期，重啟抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，可以恢復(fù)使用雙膦酸鹽類藥物或其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物。除雙膦酸鹽類藥物以外，其他抗骨質(zhì)疏松藥物均無(wú)藥物假期。地舒單抗治療 5 ～ 10 年后應(yīng)重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于仍然處于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，可序貫其他抗骨質(zhì)疏松藥物或繼續(xù)地舒單抗治療。特立帕肽目前批準(zhǔn)療程不超過(guò) 24 個(gè)月; 羅莫佐單抗批準(zhǔn)療程為 12 個(gè)月，上述藥物均為短效作用藥物，療程結(jié)束或停藥后，須開(kāi)啟序貫治療。3. 關(guān)于抗骨質(zhì)疏松癥藥物的聯(lián)合和序貫治療骨質(zhì)疏松癥屬于患病率高、危害嚴(yán)重的慢性疾病，需要采取多種有效藥物進(jìn)行長(zhǎng)期的聯(lián)合或序貫治療，以增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。治療過(guò)程中，應(yīng)關(guān)注藥物的治療獲益和潛在不良反應(yīng); 對(duì)于不同作用機(jī)制的藥物是否能夠聯(lián)合使用，取決于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，還應(yīng)充分考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響。此外，治療方案須根據(jù)患者骨折風(fēng)險(xiǎn)分層、臨床情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。（表S7，8，9）鈣劑與維生素 D 作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。不建議聯(lián)合使用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松癥藥物; 如果使用降鈣素以緩解疼痛，可短期與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合使用。阿侖膦酸鈉與特立帕肽聯(lián)合治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，并未獲得較特立帕肽單藥治療更多獲益，不建議這兩類藥物聯(lián)合使用。唑來(lái)膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療，顯著增加腰椎和髖部骨密度，但鑒于治療成本與獲益，該聯(lián)合治療方案建議酌情用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者。地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部骨密度，髖部骨密度增加尤為顯著，但目前缺乏骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的證據(jù)，鑒于治療成本與獲益以及未知的潛在不良反應(yīng)，該聯(lián)合治療方案建議酌情用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者。骨質(zhì)疏松癥的長(zhǎng)期藥物序貫治療不僅有助于有效增加骨密度，持續(xù)降低骨折風(fēng) 險(xiǎn)，而且有顯著的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。特別是如下情況要考慮藥物序貫治療: ①某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過(guò)長(zhǎng)或存在不良反應(yīng)時(shí); ②骨形成促進(jìn)劑 ( PTH 類似物等) 的推薦療程已到，但患者骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，需后續(xù)繼續(xù)治療者; ③特立帕肽或地舒單抗等短效作用藥物停藥之后，須維持治療效果者。①特立帕肽序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，可有效增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，是較為合適的序貫治療模式。②地舒單抗序貫特立帕肽，腰椎骨密度短期 ( 半年) 下降，股骨頸和全髖部骨密度 1 年之內(nèi)持續(xù)下降，之后骨密度逐漸增加。鑒于骨密度變化趨勢(shì)所示，此種序貫?zāi)Ｊ缴写倘叮勺们橛糜诠俏找种苿┦褂脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，ONJ 或 AFF 風(fēng)險(xiǎn)較高患者的備選方案; 或因骨吸收抑制劑長(zhǎng)期使用，已出現(xiàn) ONJ 或 AFF 且仍處于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者的替代治療方案。③雙重作用藥物羅莫佐單抗序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗，可有效維持或提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。是較為合適的序貫治療模式。④特立帕肽聯(lián)合地舒單抗治療后，序貫唑來(lái)膦酸治療，可以明顯增加股骨頸和全髖部骨密度?？紤]治療的成本與獲益，此治療方案適用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者的序貫治療。相同作用機(jī)制藥物的序貫治療 : ①口服阿侖膦酸鈉序貫唑來(lái)膦酸或者地舒單抗治療，均可有效增加腰椎和全髖部骨密度; 地舒單抗增加骨密度作用更明顯，但無(wú)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)比數(shù)據(jù)。此種序貫方式建議酌情用于口服雙膦酸鹽類藥物無(wú)法耐受或者效果不佳的高骨折或極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者。 ②地舒單抗序貫唑來(lái)膦酸，此治療方案適用于地舒單抗不適當(dāng)停藥或者患者主觀要求停藥時(shí)的挽救方案，可極大程度避免因地舒單抗停藥導(dǎo)致的骨量快速丟失及骨折風(fēng)險(xiǎn)升高。 4. 關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期及再骨折預(yù)防的臨床措施骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，因此積極給予抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑等，是預(yù)防首次骨質(zhì)疏松性骨折及再骨折發(fā)生的重要措施。迄今充足證據(jù)表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括雙膦酸鹽類藥物 ( 口服或靜脈) 或地舒單抗等，對(duì)骨折愈合無(wú)明顯不良影響。對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (OVCF) 發(fā)生后治療方式的選擇，諸多學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南或共識(shí)一致強(qiáng)調(diào)抗骨質(zhì)疏松癥藥物等保守治療的重要性。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) (PKP) 和經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) (PVP) 均屬于經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù) (PVA) ，是目前首選的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。中國(guó)專家共識(shí)或指南提出 OVCF 選擇 PVA 應(yīng)嚴(yán)格掌握如下適應(yīng)證: 非手術(shù)治療無(wú)效，疼痛嚴(yán)重; 椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死; 不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床或高齡患者。總之，OVCF 微創(chuàng)手術(shù)治療在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛，是否增加術(shù)后再骨折的發(fā)生率尚待證實(shí)，但盡早開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療是預(yù)防椎體再骨折的關(guān)鍵已成為共識(shí)。建議開(kāi)展骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折防治工作，IOF 推薦開(kāi)展骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù) (FLS) 管理項(xiàng)目，促進(jìn)多學(xué)科聯(lián)合診治和管理骨質(zhì)疏松性骨折患者，及時(shí)規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物，以降低再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。中，華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)表了 《骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折防治專家共識(shí)》，均對(duì) “再骨折預(yù)防的臨床應(yīng)對(duì)”提出了具體工作內(nèi)容，主要包括: 醫(yī)院逐步形成 “再骨折防治”團(tuán)隊(duì)，管理骨折患者;開(kāi)展跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估; 制定骨質(zhì)疏松癥治療和隨訪方案、康復(fù)鍛煉計(jì)劃，以及開(kāi)展再骨折防治的科普教育。5. 關(guān)于抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間的監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在接受治療期間應(yīng)對(duì)如下情況進(jìn)行監(jiān)測(cè): 療效、鈣和維生素 D 攝入是否充足、藥物不良反應(yīng)，以及對(duì)治療的依從性和新出現(xiàn)的可能改變治療預(yù)期效果的共患病。抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療目的是緩解骨痛等癥狀，提高骨強(qiáng)度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，對(duì)療效的監(jiān)測(cè)受限于缺少直接檢測(cè) “骨強(qiáng)度”的臨床工具，目前可使用替代指標(biāo)監(jiān)測(cè)療效，如骨密度和 BTMs 及脊椎影像學(xué)檢查等。依從性差是骨質(zhì)疏松癥治療中普遍存在的問(wèn)題，提高依從性是防治骨質(zhì)疏松癥，降低骨質(zhì)疏松性骨折所面臨的挑戰(zhàn)。由于患者對(duì)疾病造成健康威脅的認(rèn)知度低，堅(jiān)持治療的積極性不夠，治療時(shí)間愈久，愈易忽視，依從性越低，直接影響骨質(zhì)疏松癥的治療效果。提高骨質(zhì)疏松癥治療的依從性需要有效的醫(yī)患溝通，密切地監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。樹(shù)立有效治療可降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的信念，有助于維持患者良好的依從性; 及時(shí)告知患者 BTMs 和骨密度檢測(cè)結(jié)果，并解釋其與骨折風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)，可鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療; 應(yīng)用簡(jiǎn)便的治療方案也有助于改善依從性。 ( 2) 骨密度在療效監(jiān)測(cè)中的作用: 盡管抗骨質(zhì)疏松癥藥物的長(zhǎng)期抗骨折效力是否取決于其增加和維持骨密度的能力仍存有爭(zhēng)議，但臨床試驗(yàn)研究已經(jīng)廣泛采用 DXA 檢測(cè)骨密度作為療效判斷的替代指標(biāo)。連續(xù)檢測(cè)骨密度已經(jīng)成為臨床實(shí)踐中監(jiān)測(cè)療效的重要手段。值得注意的是，使用抗骨吸收藥物治療時(shí)，骨密度的增加僅能解釋部分骨吸收抑制劑治療相關(guān)的骨折風(fēng)險(xiǎn)下降，早期監(jiān)測(cè)骨密度的變化對(duì)預(yù)測(cè)抗骨吸收藥物治療反應(yīng)的價(jià)值有限，建議骨吸收抑制劑治療至少持續(xù) 1 年再行骨密度檢測(cè)更為合適。對(duì)于促骨形成藥物治療，骨密度的增加與臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)的下降密切相關(guān)。骨密度的增加不但取決于所使用的藥物，而且與 DXA 檢測(cè)中所采取的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控有關(guān)。在治療期間精確地發(fā)現(xiàn)骨密度變化，要求其變化大于測(cè)定的精確度誤差，從嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)觀點(diǎn)看，需監(jiān)測(cè) 95% 置信區(qū)間的LSC，骨密度的變化值至少應(yīng)為精確度誤差的2. 77 倍，為了將精確度誤差降至最低，連續(xù)骨密度測(cè)量最好在同一臺(tái)儀器由同一技術(shù)員實(shí)施。如何評(píng)估精確度誤差和計(jì)算 LSC 可參見(jiàn)國(guó)際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì) (ISCD) 官方網(wǎng)站 ( www. ISCD. org) 。美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì) (NOF) 和 ISCD 均推薦骨密度測(cè)量為治療的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。NOF 建議每 2 年進(jìn)行 1 次重復(fù)測(cè)量骨密度，ISCD 提倡首次隨訪測(cè)定應(yīng)在啟動(dòng)治療或改變治療后 1 年進(jìn)行。本指南推薦在藥物首次治療或改變治療后每年重復(fù)骨密度測(cè)量，以監(jiān)測(cè)療效。
( 3) 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物在治療監(jiān)測(cè)中的作用: 在抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療中，BTMs 的變化明顯早于骨密度。當(dāng)用強(qiáng)效的抗骨吸收治療時(shí)，BTMs 快速下降，并于幾個(gè)月內(nèi)降至較低平臺(tái)期，這種BTMs 短期的下降與后續(xù)持久的骨密度變化和骨折風(fēng)險(xiǎn)的下降相關(guān)，而對(duì)促骨形成藥物如特立帕肽，早期的骨形成標(biāo)志物的升高預(yù)示著隨后骨密度增加。監(jiān)測(cè)中當(dāng)患者 BTMs 的變化超過(guò) LSC時(shí)，才具臨床意義。為避免 BTMs 檢測(cè)差異，建議禁食 12 h，于晨起空腹檢測(cè)。若治療期間需多次隨訪采集標(biāo)本，建議盡量與第一次采集標(biāo)本時(shí)間相同，并在同一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。建議在使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療前檢測(cè) BTMs 的基線水平，在藥物治療后每隔 3 ～ 6 個(gè)月檢測(cè)患者 BTMs 水平，以了解BTMs 的變化，判斷藥物治療效果及患者對(duì)治療的依從性，以便進(jìn)一步調(diào)整治療方案。每年進(jìn)行精確的身高測(cè)定對(duì)于判斷骨質(zhì)疏松癥治療療效是非常重要的。當(dāng)患者身高縮短 2 cm 以上，無(wú)論是急性還是漸進(jìn)性，均應(yīng)進(jìn)行脊椎 X 線影像學(xué)檢查 ( 主要是胸、腰椎 X 線正側(cè)位攝片) ，以明確是否有新發(fā)椎體骨折發(fā)生。
在為明確是否有椎體骨折而行首次脊椎影像學(xué)檢查后，若再次出現(xiàn)提示有新發(fā)椎體骨折的狀況，如身高變矮、出現(xiàn)新的腰背痛、形體變化或在胸部 X 線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)新的脊椎畸形，應(yīng)再次進(jìn)行相應(yīng)的脊椎影像學(xué)檢查。若患者考慮短暫停藥 ( 或藥物假期) ，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行脊椎影像學(xué)檢查以明確有無(wú)新發(fā)椎體骨折; 若治療期間仍有新發(fā)椎體骨折，則表明需要更強(qiáng)的治療或繼續(xù)治療，而不是考慮停藥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì). 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南 ( 2022 ).中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志. 2022 ，15(6): 573—611. 『疼痛之聲』是由疼痛醫(yī)學(xué)方向（麻醉學(xué)）本科、碩士、博士、博后以及剛工作的年輕醫(yī)生組建的學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)，如果你也蠢蠢欲動(dòng)，就加入我們吧，專業(yè)內(nèi)容寫作指南以及優(yōu)秀的師兄師姐等你來(lái)聊（下方掃碼）。
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