另外，睡眠障礙不僅是帕金森病的伴隨癥狀，甚至有些癥狀在帕金森病運(yùn)動癥狀出現(xiàn)前數(shù)年即已存在。因此，睡眠障礙很可能成為帕金森病的早期生物學(xué)標(biāo)志之一。筆者擬就帕金森病異態(tài)睡眠研究現(xiàn)狀及動態(tài)進(jìn)行闡述，以了解快速眼動睡眠期行為障礙和睡眠發(fā)作與帕金森病之間的關(guān)系。

快速眼動睡眠期行為障礙

快速眼動睡眠期行為障礙是以快速眼動睡眠期（REM)肌肉弛緩消失，同時伴有與夢境相關(guān)的、以復(fù)雜運(yùn)動為特征的發(fā)作性疾病。主要表現(xiàn)為睡眠過程中突發(fā)、大幅度運(yùn)動行為，同時伴生動的、內(nèi)容各異的夢境，而且其運(yùn)動行為與當(dāng)時的夢境相關(guān)，諸如揮拳擊打、踢腿、喊叫及刻板行為，偶爾可出現(xiàn)磨牙、大笑、唱歌、打電話及夜間行走。上述行為均與夢境密切相關(guān)，易導(dǎo)致自傷或同床者受傷，并使睡眠中斷。

迄今為止，腦電圖、神經(jīng)心理學(xué)測驗、放射性核素顯像和病理學(xué)研究均表明，快速眼動睡眠期行為障礙很可能并非獨(dú)立的睡眠障礙性疾病，而是α-突觸共核蛋白（α-Syn）相關(guān)性神經(jīng)變性疾病的臨床癥狀的組成部分，如帕金森病、路易體癡呆（LBD)、多系統(tǒng)萎縮（MSA)等。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，普通人群快速眼動睡眠期行為障礙的患病率為0.35%~0.80%，而帕金森病患者則為38%~56%，顯著高于普通人群。

與不伴快速眼動睡眠期行為障礙的帕金森病患者相比，伴快速眼動睡眠期行為障礙者病程進(jìn)展更迅速、早期擬多巴胺類藥物治療劑量更大、運(yùn)動并發(fā)癥及自主神經(jīng)功能損害更常見，更易發(fā)生抑郁癥狀和認(rèn)知功能減退腦電圖顯示覺醒時腦電頻率相對緩慢。值得注意的是，伴快速眼動睡眠期行為障礙的帕金森病患者生動夢境往往是發(fā)生日間幻覺的前兆。就帕金森病患者的運(yùn)動癥狀類型而言，伴快速眼動睡眠期行為障礙患者多以非震顫型為主要發(fā)病類型，Kumru等161對65例伴快速眼動睡眠期行為障礙的帕金森病患者的運(yùn)動癥狀進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)其中54例以非震顫型為主要發(fā)病類型。提示伴快速眼動睡眠期行為障礙的帕金森病很可能是帕金森病的一種特殊臨床亞型。

大量研究顯示，快速眼動睡眠期行為障礙不僅可出現(xiàn)在帕金森病的進(jìn)展過程中，而且可發(fā)生于運(yùn)動癥狀出現(xiàn)的數(shù)年前。有18%~22%的帕金森病患者快速眼動睡眠期行為障礙可發(fā)生于運(yùn)動癥狀出現(xiàn)前3??13年。Schenck等對29例特發(fā)性快速眼動睡眠期行為障礙患者的前瞻性研究顯示，11例（37.93%)于發(fā)病5年后出現(xiàn)帕金森病運(yùn)動癥狀、19例（65.52%)于發(fā)病后7年進(jìn)展為帕金森病。表明隨著時間的推移，特發(fā)性快速眼動睡眠期行為障礙進(jìn)展為帕金森病的風(fēng)險顯著增加。

相關(guān)研究表明，特發(fā)性快速眼動睡眠期行為障礙患者尚存在嗅覺、色覺、視空間能力、自主神經(jīng)功能和認(rèn)知功能障礙，SPECT檢查提示快速眼動睡眠期行為障礙患者黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能系統(tǒng)功能損害。而上述現(xiàn)象同樣出現(xiàn)在帕金森病患者中，因此對特發(fā)性快速眼動睡眠期行為障礙患者上述功能的監(jiān)測可能成為探索帕金森病早期生物學(xué)標(biāo)志的研究熱點(diǎn)。具有代表性的研究是Iranzo等應(yīng)用SPECT對20例特發(fā)性快速眼動睡眠期行為障礙患者和20例健康對照者進(jìn)行為期3年的前瞻性隨訪研究，隨訪開始前SPECT顯示快速眼動睡眠期行為障礙組10例患者雙側(cè)殼核和左側(cè)尾狀核不蹤劑攝取率顯著低于正常對照組，隨訪3年后前者示蹤劑平均攝取率下降程度顯著高于正常對照組，尤其是雙側(cè)殼核;在研究初期10例平均攝取率下降的患者中3例于隨訪3年后明確診斷為帕金森病，而且其黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能系統(tǒng)示蹤劑平均攝取率降低幅度明顯高于該組患者的平均水平。提示多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（DAT)SPECT可用于檢測帕金森病運(yùn)動癥狀出現(xiàn)前的黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)元損害，并動態(tài)監(jiān)測病情進(jìn)展。

Postuma等對64例特發(fā)性快速眼動睡眠期行為障礙患者進(jìn)行為期5年的前瞻性臨床觀察，5年后21例患者進(jìn)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其中16例為帕金森病合并癡呆、4例為非癡呆性帕金森病、1例為單純癡呆；按照是否進(jìn)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病進(jìn)行分組，分別對兩組患者嗅覺及色覺基線值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)21例患者中色覺基線值異常者約占83%，明顯高于未進(jìn)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病者，且均存在嗅覺損害；其中，嗅覺減退預(yù)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的敏感度和特異度分別為84%和53%，色覺減退為73%和50%,而二者聯(lián)合診斷則為79%和71%。綜上所述，快速眼動睡眠期行為障礙為帕金森病的早期研究提供了良好的模型，使帕金森病的早期診斷成為可能。但是各種生物學(xué)標(biāo)志預(yù)測帕金森病的敏感性和特異性尚待大樣本前瞻性隨訪研究加以證實。

白天過度嗜睡及睡眠發(fā)作

白天過度嗜睡系指患者處于覺醒狀態(tài)時出現(xiàn)的易入睡或在無任何睡意的情況下迅速入睡的現(xiàn)象。多導(dǎo)睡眠圖（PSG)監(jiān)測結(jié)果顯示，白天過度嗜睡患者存在日間睡眠潛伏期（SL)縮短，甚至出現(xiàn)睡眠始發(fā)于快速眼動睡眠期（SOREM)。帕金森病患者白天過度嗜睡的患病率為15.80%~74%，年發(fā)病率為6%。白天過度嗜睡可出現(xiàn)于帕金森病運(yùn)動癥狀發(fā)生之前。一項大型隨訪研究結(jié)果顯示，白天過度嗜睡患者發(fā)生帕金森病的概率是非白天過度嗜睡患者的3.30倍。

一般采用Epworth睡眠量表(ESS)和帕金森病睡眠量表(PDSS)對患者日間睡眠情況進(jìn)行主觀評價，而多次睡眠潛伏期試驗(MSLT)和清醒維持試驗(MWT)則用于嗜睡程度的客觀評價，其中ESS評分>10分即提示存在異態(tài)睡眠。帕金森病白天過度嗜睡可能與高齡、病程長及應(yīng)用多巴胺受體激動藥有關(guān)。Fabbrini等的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用擬多巴胺類藥物的帕金森病患者，ESS評分顯著高于未服藥組和正常對照組；而且存在白天過度嗜睡的帕金森病患者病情更嚴(yán)重，左旋多巴治療時間更長，認(rèn)知損害、幻覺和抑郁癥狀發(fā)生率更高。

睡眠發(fā)作系指帕金森病患者于清醒期突然發(fā)生的、不可抗拒的短暫性睡眠，其特點(diǎn)為入睡前無任何警示征兆，臨床表現(xiàn)類似發(fā)作性睡病。帕金森病患者睡眠發(fā)作的發(fā)生率為1%~14%。Manni等對22例非癡呆性帕金森病患者進(jìn)行的24小時便攜式多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測顯示，約有32%患者存在睡眠發(fā)作，其ESS評分及白天嗜睡程度高于其他類型。他認(rèn)為，睡眠發(fā)作很可能是白天過度嗜睡的極端表現(xiàn)形式。睡眠發(fā)作多與白天過度嗜睡、擬多巴胺類藥物（左旋多巴和多巴胺受體激動藥）及帕金森病病程密切相關(guān)。其中，多巴胺受體激動藥比左旋多巴更易造成睡眠發(fā)作，而新型（普拉克索、羅匹尼羅）與傳統(tǒng)多巴胺受體激動藥（培高利特、溴隱亭）引起睡眠發(fā)作的概率并無顯著差異。因此，服用多巴胺受體激動藥的帕金森病患者?？稍诤翢o征兆的情況下突然發(fā)生不可抗拒的短暫性睡眠，從而在日常生活中（尤其在駕駛時）存在一定危險性。

小結(jié)

異態(tài)睡眠在帕金森病患者中十分多見，快速眼動睡眠期行為障礙可為帕金森病的生物學(xué)標(biāo)志研究提供良好的機(jī)會。因此，更多地關(guān)注帕金森病患者的異態(tài)睡眠，不僅有助于改善其生活質(zhì)量，而且可使早期篩查帕金森病易感人群、盡早開展神經(jīng)保護(hù)治療成為可能。