第351條  手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。

“手足厥寒”，傷寒論之前的條文都是厥冷、厥逆，只有這里是厥寒，寒的程度要重于冷，所以手足厥寒重于手足厥冷。這種患者的手足會惡寒怕冷，因血液循環(huán)不好而發(fā)青，嚴(yán)重的手指尖發(fā)白，放入熱水中會有刺痛感，西醫(yī)稱為“雷諾現(xiàn)象”。

“脈細欲絕者”，《素問·脈要精微論》：“夫脈者，血之府也”，脈是血之府，血少府就小，所以表現(xiàn)為脈細。前面學(xué)過脈微、脈微細，微是指脈搏動的力量，屬陽虛。細是指脈的寬度，細若游絲，說明脈管里血不足，屬血虛。脈細到了快要斷絕的地步，說明流到手足的血已經(jīng)相當(dāng)少了，所以手足厥寒。脈微欲絕的手足厥冷是陽衰，四逆湯主之。脈細欲絕的手足厥寒是血虛生寒，當(dāng)歸四逆湯主之。

“當(dāng)歸四逆湯主之”，《傷寒論》中冠名四逆湯的，這是個異類，有四逆湯之名，無附子、干姜之實，所以柯琴提出問題：“此條證為在里，當(dāng)是四逆本方加當(dāng)歸，如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表，誤矣。既名四逆湯，豈得無姜、附”？那么，柯琴所言有無道理呢？

既然涉及到四逆湯，就離不開三陰病，由于腎陽不足，不能溫煦下焦，或者由于脾胃陽虛，不能溫煦四末，所以才出現(xiàn)四逆或者手足厥冷的現(xiàn)象。厥陰病與少陰病其實不好區(qū)分，因為厥陰病也有脈微而厥，338條就是由于臟寒，脈微而厥。那本條的手足厥寒是不是脾腎陽虛所致的呢？本條雖然冠以手足厥寒，但主要矛盾還真不在脾腎陽虛上。

肝“體陰而用陽”，肝雖然是藏血的，但肝陽不足則影響血的流動，厥陰之臟寒主要表現(xiàn)為肝寒，如果肝陽不足以溫血，則厥陰寒化，體內(nèi)的血本來就涼，再加上血少，到了四末，血中之熱也就散的微乎其微了，所以表現(xiàn)為手足厥寒。在這種情況下，仲師恐干姜、附子耗散陰血，所以棄四逆湯不用，而另起爐灶。之所以仍用四逆湯之名，主要是因為手足厥寒的四逆證仍是主要矛盾，而犯罪嫌疑人由陽氣虛變成了陰血虛，陰血太少，不足以溫煦四末，于是以桂枝湯打底，加減之后形成專屬于陰血不足的當(dāng)歸四逆湯。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：“當(dāng)歸，味甘溫。主咳逆上氣，溫虐，寒熱，洗在皮膚中（大觀本，洗音癬）。婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)，煮飲之”。味甘能補，性溫除寒，后世醫(yī)家皆言當(dāng)歸補血，其實當(dāng)歸沒有補血之功。當(dāng)歸的功效就藏在名字里，“使陽氣當(dāng)歸于陰血之中”，諸陽歸陰，則肝寒自除。

桂枝湯在本方中既不是柯琴所言“攻表”，也不是劉渡舟劉老所言“治外寒”，而是建中的，傷寒中沒有什么補氣補血的概念，只有建中的思維，建中則生津液，津液是氣血之源。只是，雖用桂枝湯生出津液，沒有動力，運轉(zhuǎn)不起來也不行，所以加當(dāng)歸還有推動血脈運行的作用。

桂枝生姜皆辛溫，但生姜主發(fā)散，走表，所以去生姜，讓芍藥引桂枝入里以溫肝化寒，“肝苦急，急食甘以緩之”，大棗、炙甘草，既可以甘以緩之，又可以益氣生血，大棗在本方中用到二十五枚，僅次于炙甘草湯的三十枚，取“天五生土，地十成之”之意。脾胃為中土，二十五枚大棗，就是為補中土，養(yǎng)陰血而設(shè)。其次，《易經(jīng)·系辭傳》曰：“天數(shù)五，地數(shù)五，五位相得而各有合。天數(shù)二十有五，地數(shù)三十；凡天地之?dāng)?shù)五十有五，此所以成變化而行鬼神也”。天數(shù)指一、三、五、七、九陽數(shù)，此五數(shù)相加為二十五。地數(shù)指二、四、六、八、十陰數(shù)，此五數(shù)相加為三十，二十五是陽和數(shù)，三十是陰和數(shù)。當(dāng)歸四逆湯證手足厥寒，用大棗二十五枚，也有陽盛、陽之極的意思。

通草，注家認為古代的通草就是今天的木通，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味辛平。主去惡蟲，除脾胃寒熱，通利九竅，血脈關(guān)節(jié)，令人不忘”。在本方中，通草主要是除寒，通利血脈，協(xié)助當(dāng)歸，將桂枝湯生出的氣血津液，輸送到手足四末。

雖然本證是血虛而致四逆，沒有用干姜附子，但溫經(jīng)也是要有足夠的熱性藥，所以仲師在桂枝、當(dāng)歸的基礎(chǔ)上，又加了辛溫的細辛以溫里，里寒去而血脈自溫，厥寒自復(fù)。

當(dāng)歸四逆湯有散寒通脈之功，廣泛用于血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏綜合征、凍傷等血虛寒凝，經(jīng)脈瘀阻的疾病。

 

第352條  若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。

課前思考：

1.內(nèi)有久寒為病機，具體會表現(xiàn)為什么癥狀？

2.為什么當(dāng)歸四逆湯要去生姜，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯又要加生姜？

3.生姜溫陽之力不如干姜，既然內(nèi)有久寒，為什么不用干姜？