一、肱骨遠端骨折

1、概述

肱骨遠端骨折約占成人骨折的2%。其幾何形狀不規(guī)則。肱骨遠端包括內(nèi)、外側(cè)柱，向遠端延伸張開，由鷹嘴窩分隔；再進一步靠遠端，由滑車分隔。外側(cè)柱與肱骨干垂線約成20°偏斜角，而內(nèi)側(cè)柱與肱骨干縱軸有40°~45°偏斜角。肱骨小頭位于外側(cè)柱最遠端的前側(cè)；內(nèi)側(cè)柱最遠端是內(nèi)上髁，終點是滑車近端。鷹嘴滑車切跡和滑車是最重要的屈伸弧，并維持一半的肘部固有穩(wěn)定性。

2、病因?qū)W及分型

最常見的原因是創(chuàng)傷，包括直接暴力和間接暴力。肱骨遠端骨折目前公認(rèn)的分型方法是AO推薦的A（關(guān)節(jié)外骨折）、B（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）、C（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）三型。A型骨折占肘部骨折的50%~60%，通過及時內(nèi)固定治療可獲得較好效果。B型骨折為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，只累及內(nèi)側(cè)柱或外側(cè)柱，肱骨小頭或滑車的部分關(guān)節(jié)面。只要患者骨質(zhì)較好，均應(yīng)解剖復(fù)位、牢固固定、早期功能鍛煉。C型骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即為髁間骨折，多見于青壯年嚴(yán)重的肘部外傷，多為粉碎性。嚴(yán)重的C型骨折在累及關(guān)節(jié)面同時往往還累及內(nèi)外側(cè)柱，使肱骨遠端穩(wěn)定性完全破壞。此類損傷，骨質(zhì)條件好者仍應(yīng)爭取解剖復(fù)位達到滿意效果。對于骨質(zhì)疏松或有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞疾病的患者可考慮全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

3、臨床表現(xiàn)

骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異常活動及骨擦音，上肢活動受限。合并橈神經(jīng)損傷時，出現(xiàn)腕下垂等癥狀。

4、相關(guān)檢查

肘關(guān)節(jié)前后位以及側(cè)位X線片常可做出診斷。還可加做肱橈關(guān)節(jié)位X線片,即前臂旋轉(zhuǎn)中立位，X線管球向頭側(cè)傾斜45°。對骨折進行切開復(fù)位內(nèi)固定時，應(yīng)常規(guī)行CT掃描，三維重建圖像對制訂術(shù)前計劃和指導(dǎo)手術(shù)過程也有所幫助。

5、治療

骨折以手術(shù)治療為主。

（1）手術(shù)入路包括：內(nèi)、外、后側(cè)三個基本入路。內(nèi)側(cè)入路需要仔細識別內(nèi)上髁、滑車及尺神經(jīng)。外側(cè)入路相對簡單，可良好顯露外側(cè)柱、肱骨小頭及橈骨頭。后側(cè)入路主要為尺骨鷹嘴截骨入路。該入路可充分顯露滑車關(guān)節(jié)面，對復(fù)雜關(guān)節(jié)面骨折進行解剖復(fù)位，優(yōu)于肱三頭肌舌形瓣入路、游離肱三頭肌內(nèi)外側(cè)緣入路等。

（2）骨折復(fù)位內(nèi)固定治療：對于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，現(xiàn)在多采用雙接骨板內(nèi)固定。一塊接骨板安置于肱骨內(nèi)側(cè)柱內(nèi)緣，一塊安置于外側(cè)柱后面，兩塊接骨板所在平面垂直。若髁間、髁上骨折連接處有較大間隙或骨缺損時應(yīng)予松質(zhì)骨植骨。

雙側(cè)克氏針張力帶固定可達到雙側(cè)張力加壓的目的，但克氏針可能退出。同時對于嚴(yán)重的粉碎性骨折，該方法可能不能做到解剖復(fù)位和牢固固定。兒童肱骨遠端骨折，可采用克氏針內(nèi)固定治療，這樣可減少對骨骺的損傷。

（3）肘關(guān)節(jié)置換：全肘關(guān)節(jié)置換治療肱骨遠端骨折的指征為：①年齡>65歲；②不做劇烈活動；③骨質(zhì)疏松明顯；④骨折粉碎難以復(fù)位和固定。

二、橈骨頭骨折

1、概述

橈骨頭骨折成人多見，青少年少見。通常因疼痛癥狀較輕，臨床上容易誤診。

2、病因?qū)W及分型

（1）病因?qū)W：常由間接外力致傷造成，比如跌倒時手掌撐地，肘關(guān)節(jié)處于伸直和前臂旋前位，外力沿縱軸向上傳導(dǎo)，造成肘關(guān)節(jié)過度外翻，使得橈骨頭外側(cè)部與肱骨小頭發(fā)生撞擊，產(chǎn)生橈骨頭頸部骨折。骨折塊常向外下或外后下方向旋轉(zhuǎn)移位。

（2）分型：1997年，Hotchkiss根據(jù)患者的X線片表現(xiàn)、臨床特征以及合并傷的情況對橈骨頭骨折Mason分型進行了改良。

1）I型：橈骨頭或頸骨折，無或微小移位。①前臂旋轉(zhuǎn)功能僅因急性期的疼痛和腫脹而受限；②骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位<2mm。

2）Ⅱ型：橈骨頭或頸骨折，脫位>2mm。①機械性因素引起的運動受限及不協(xié)調(diào)；②骨折經(jīng)切開內(nèi)固定可修復(fù)；③骨折累及橈骨頭關(guān)節(jié)邊緣兩處以上。

3）Ⅲ型：橈骨頭和橈骨頸嚴(yán)重的粉碎性骨折。①骨折不可修復(fù)；②為恢復(fù)運動需行橈骨頭切除。

3、臨床表現(xiàn)

橈骨頭或橈骨頸的無移位或輕度移位骨折的局部癥狀較輕，臨床上容易被漏診，需引起注意。移位骨折常引起肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)時疼痛加重，使活動范圍受限。被動旋轉(zhuǎn)前臂時，偶爾可在肘外側(cè)觸及疼痛性骨擦音。

4、相關(guān)檢查

（1）X線片：肘關(guān)節(jié)前后位以及側(cè)位X線片?？勺龀鲈\斷。X線片顯示肘關(guān)節(jié)間隙前上方有骨折片時，很可能合并肱骨小頭骨折。肘外翻應(yīng)力位和前臂軸向應(yīng)力位X線片有助于檢查肘和前臂的穩(wěn)定性。還可加做肱橈關(guān)節(jié)位X線片，即前臂旋轉(zhuǎn)中立位，X線管球向頭側(cè)傾斜45°。

（2）CT掃描：三位CT掃描可以更清楚地顯示骨折粉碎或移位程度，考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定時，應(yīng)常規(guī)行CT掃描以完善術(shù)前計劃和指導(dǎo)手術(shù)。

5、治療

（1）非手術(shù)治療：無移位或輕度移位的橈骨頭骨折，前臂旋轉(zhuǎn)受限在急性疼痛或腫脹期才明顯，因為不形成機械阻擋，在急性期抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血并注射局麻藥物可減輕疼痛。I型直接用石膏托或石膏管型，將肢體固定于功能位，Ⅱ型可采用手法閉合復(fù)位?；颊咔?0°位時牽引拉伸肘關(guān)節(jié)，術(shù)者按壓橈骨頭，同時患者做前臂旋轉(zhuǎn)動作，使骨折復(fù)位，復(fù)位后用石膏固定，固定時間不宜長。

（2）手術(shù)治療：橈骨頭骨折手術(shù)治療指征包括如下。①橈骨頭頸部的嚴(yán)重粉碎性骨折；②超過1/3關(guān)節(jié)面的邊緣骨折，特別是累及尺橈關(guān)節(jié)的骨折；③骨折塊嵌入肘關(guān)節(jié)間隙；④橈骨頸骨折有成角，影響前臂旋轉(zhuǎn)功能者。內(nèi)固定方式目前大多采用克氏針、微型螺釘（棒）或接骨板、Herbert釘?shù)裙潭?。對于橈骨頭廣泛粉碎性骨折和明顯移位骨折，不能進行重建保留橈骨頭時，若不合并尺側(cè)副韌帶損傷或尺橈骨縱向分離等，可行橈骨頭切除術(shù)。需要明確的是單純橈骨頭切除不作為橈骨頭骨折首選治療方法，只作為改善功能的最后選擇。對于Ⅲ型骨折以及合并尺側(cè)副韌帶和骨間膜損傷，或合并尺骨近端骨折和冠突骨折常需行橈骨頭置換術(shù)。目前多推崇Judet浮動杯雙極鈷鉻合金假體，其假體頭可自由轉(zhuǎn)動，減少集中在假體和骨界面的應(yīng)力，從而減少假體的松動和磨損。

三、尺骨鷹嘴骨折

1、概述

尺骨上端包括鷹嘴、冠狀突和滑車切跡。肱尺關(guān)節(jié)是肘關(guān)節(jié)的主要部分。肱尺關(guān)節(jié)屈伸過程中，屈曲60°位時尺骨滑車切跡與肱骨滑車之間完全吻合，在其他角度時兩者不能緊密咬合。

2、損傷機制

尺骨鷹嘴骨折損傷包括：①直接暴力作用于尺骨鷹嘴后方，多造成粉碎性骨折；②跌落傷致上肢受傷，間接作用于肘關(guān)節(jié)，發(fā)生鷹嘴骨折。當(dāng)?shù)箷r，如手掌撐地，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，由于間接暴力及肱三頭肌猛烈收縮，可造成鷹嘴撕脫骨折。

3、臨床表現(xiàn)

尺骨鷹嘴骨折在某種程度上屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常常有關(guān)節(jié)內(nèi)出血和滲出。常常表現(xiàn)鷹嘴附近的腫脹和疼痛。骨折端可以觸及凹陷，并伴有疼痛及活動受限。肘關(guān)節(jié)不能抗阻力伸肘是一個最重要體征，它表明肘關(guān)節(jié)伸肌裝置的連續(xù)性中斷。

4、相關(guān)檢查

肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可顯示骨折線的準(zhǔn)確長度、骨折粉碎的程度、滑車切跡處關(guān)節(jié)面撕裂的范圍以及橈骨頭的移位等。肘關(guān)節(jié)骨化中心在融合前有可能與骨折混淆，可疑者應(yīng)攝健側(cè)片對比。

5、治療

（1）非手術(shù)治療：對于無移位的骨折可用屈肘45°~90°長臂石膏后托固定。石膏固定3周后骨折相對穩(wěn)定，可在保護下進行功能鍛煉，在骨折愈合之前，避免屈肘超過90°。

（2）手術(shù)治療：移位的鷹嘴骨折是手術(shù)治療的適應(yīng)證，手術(shù)治療目的如下。①維持肘關(guān)節(jié)的伸肘力量；②避免關(guān)節(jié)面不平滑；③恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；④防止肘關(guān)節(jié)僵硬。

常用的內(nèi)固定方法是張力帶固定技術(shù)。該技術(shù)基本原理是中和作用于骨折端的張力，并可將其轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力。手術(shù)先用二枚平行的克氏針對骨折端進行固定，此后將鋼絲的近端通過肱三頭肌腱的止點和遠端通過低于骨折端在尺骨后緣的橫形鉆孔進行“8”字方式的纏繞。其次是鉤板治療鷹嘴骨折。鉤接骨板固定的優(yōu)點是鉤端與接骨板螺絲釘均置于關(guān)節(jié)外，不損傷關(guān)節(jié)面。鉤接骨板可將分離的小骨折塊與主骨固定在一起，因而更適用于粉碎性骨折。