1、骨化中心和骨骺的存在、骨骺的正常動(dòng)態(tài)變化，增加兒童肘關(guān)節(jié)外傷的診斷難度

2、首選檢查為X線，患兒依從性不佳，也增加診斷難度

1.Salter-Harris骨折分型

五分之一的兒童骨折累及骺板或臨近骨骺，多見(jiàn)于上肢

標(biāo)準(zhǔn)體位要求攝側(cè)位片時(shí)肩部和肘部處于同一水平，腕部高于肘，拇指應(yīng)豎起

如果肩高于肘，肱骨小頭和橈骨將會(huì)與尺骨重疊，肱骨內(nèi)旋位也會(huì)造成重疊

按順序回答以下問(wèn)題:

1、是否有關(guān)節(jié)腔積液?

2、各骨及骨骺之間的關(guān)系是否正常?

3、骨化中心的出現(xiàn)是否與年齡相符?

4.、是否有細(xì)微的骨折存在?

是否有關(guān)節(jié)腔的積液?

• 脂肪墊征
• 正常鷹嘴窩脂肪不顯影
• 當(dāng)肘關(guān)節(jié)積液達(dá)5-10ml以上，可將脂肪組織推移并顯影
• 側(cè)位片顯示更佳
• 見(jiàn)于肱骨髁上和側(cè)髁骨折
• 如果脂肪墊陽(yáng)性，卻沒(méi)能夠發(fā)現(xiàn)骨折，同樣需要按未移位骨折來(lái)固定處理

各骨及骨骺之間的關(guān)系是否正常?

• 肱骨前線
• 是指?jìng)?cè)位片上，通過(guò)肱骨前緣的直線必定經(jīng)過(guò)肱骨小頭的中間1/3
• 當(dāng)肱骨髁上骨折時(shí)，由于遠(yuǎn)端向后方移位，此線通過(guò)的是肱骨小頭的前1/3，或者是肱骨小頭前方

各骨及骨骺之間的關(guān)系是否正常?

• 肱橈線
• 是指無(wú)論體位標(biāo)準(zhǔn)與否，穿過(guò)橈骨頸中心的軸線必定經(jīng)過(guò)肱骨小頭，但不一定平分肱骨小頭
• 當(dāng)肱橈線不連續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮橈骨的脫位
• 側(cè)位片更加可靠
  
  

骨化中心的出現(xiàn)是否與年齡相符?

• 6個(gè)獨(dú)立的骨化中心，每一個(gè)出現(xiàn)在不同的發(fā)育階段
• 骨化中心總是以相同的順序出現(xiàn)，“CRITOE”

女孩的各骨化中心較男孩早出現(xiàn)1-2年，骨骺線閉合年齡14-17歲，內(nèi)上髁愈合15-18歲

骨化中心的出現(xiàn)是否與年齡相符?

• 正常的肱骨滑車可有多個(gè)骨化中心，可表現(xiàn)類似碎骨片
• 鷹嘴突可有兩個(gè)或多個(gè)骨化中心，不應(yīng)誤診為骨折

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨髁上骨折
• 最常見(jiàn)，占50-70%
• 95%以上的髁上骨折是鷹嘴突撞擊肱骨遠(yuǎn)端的過(guò)度伸展所致

6歲，女性，外傷。側(cè)位片示肱骨遠(yuǎn)段透亮線影，背側(cè)骨質(zhì)未見(jiàn)受累。正位位片示典型的肱骨髁上橫行透亮影。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨髁上骨折

要點(diǎn)1:骨折位于介于冠狀突和鷹嘴窩之間的細(xì)長(zhǎng)皮層，類似于側(cè)位片上沙漏的中心

要點(diǎn)2:肱骨前線通過(guò)肱骨小頭前1/3

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)

12歲，男性，肱骨髁上骨折克氏針固定，通常是平行針固定位置

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨外上髁骨折
• 占12-20%，通常由于肘關(guān)節(jié)過(guò)度伸展+外翻所致
• 多為Salter-Harris   IV型骨折，可伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨頸骨折、尺骨鷹嘴骨折。15%的患兒延遲或不愈合

9歲，男性，跌倒后時(shí)痛。正位片示肱骨外上髁碎骨片，伴周圍軟組織腫脹。側(cè)位片示脂肪墊征。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 注意:當(dāng)骨折線穿過(guò)肱骨小頭、滑車的非骨化軟骨成分時(shí)，X線表現(xiàn)不明顯

2歲，男性，外傷。正位片示肱骨外上髁透亮線影，未見(jiàn)明顯移位。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨外上髁骨折

5歲，男性，外傷。

正位片示肱骨外上踝碎骨片，尺骨脫位側(cè)位片肱橈線經(jīng)過(guò)肱骨小頭后緣，提示橈骨頭脫位

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨外上髁骨折內(nèi)固定

6歲，男孩，外上髁骨折的克氏針固定，通常用交叉針固定位置。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨內(nèi)上髁骨折
• 占兒童肘關(guān)節(jié)損傷的11%，占兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折的14%
• 11-12歲最常見(jiàn)，男孩占79%
• 多為撕脫骨折，50%的內(nèi)上髁骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位

8歲，男孩，外傷

正位片示肱骨內(nèi)上髁骨化中心明顯移位，提示肱骨內(nèi)上髁骨折

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨內(nèi)上髁骨折

• Case1-7歲男孩，診斷為肱骨內(nèi)上髁骨折

是否有細(xì)微的骨折存在?

肱骨內(nèi)上髁骨折

Case 2-診斷為肱骨內(nèi)上髁骨折

是否有細(xì)微的骨折存在?

肱骨內(nèi)上髁骨折的病理機(jī)制

是否有細(xì)微的骨折存在?

肱骨內(nèi)上髁骨折 

要點(diǎn)1:內(nèi)上髁的骨化中心嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的發(fā)病率約15%

要點(diǎn)2:

關(guān)節(jié)腔內(nèi)的內(nèi)上髁骨化中心VS.滑車的骨化中心?

內(nèi)上髁的骨化中心多在5歲出現(xiàn)，滑車的骨化中心多在7歲出現(xiàn)，內(nèi)上髁早于滑車。

如果認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的是滑車的骨化中心，在內(nèi)上髁必定能看到內(nèi)上課骨化中心

反之，如Case1關(guān)節(jié)腔內(nèi)為移位的內(nèi)上髁骨化中心，提示骨折。

是否有細(xì)微的骨折存在?

肱骨內(nèi)上髁骨折

要點(diǎn)1:內(nèi)上髁的骨化中心嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的發(fā)病率約15%

要點(diǎn)2;側(cè)位片上，內(nèi)上髁的骨化中心位于肱骨后方，Case2移位的內(nèi)上髁骨化中心位于關(guān)節(jié)內(nèi)。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)骺板骨折
• 相對(duì)罕見(jiàn)
• >3歲兒童，多為SalterHarrisI型<3歲兒童Salter-Harris  Ⅱ型
• 由于缺乏骨化標(biāo)志物，X線片較難診斷。當(dāng)橈骨和尺骨與肱骨遠(yuǎn)端骨化對(duì)位不齊時(shí)，應(yīng)考慮本病

4歲，男性，外傷。

左肘正位片示尺橈骨近端與肱骨遠(yuǎn)端對(duì)位不佳，肱骨遠(yuǎn)端見(jiàn)透亮影穿過(guò)骺板。肱橈線正常。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 橈骨頸骨折&尺骨鷹嘴骨折

• 發(fā)生率約為4-10%，極易漏診，特別是脂肪墊征陽(yáng)性且無(wú)明顯骨折時(shí)，應(yīng)懷疑本病
• 鷹嘴骨折常合并橈骨頸骨折或脫位

11歲，男性，外傷。

側(cè)位片示尺骨鷹嘴透亮線影，累及關(guān)節(jié)面。橈骨頭前脫位

是否有細(xì)微的骨折存在?

橈骨頸骨折&尺骨鷹嘴骨折

發(fā)生率約為4-10%，極易漏診，特別是脂肪墊征陽(yáng)性且無(wú)明顯骨折時(shí)，應(yīng)懷疑本病

鷹嘴骨折常合并橈骨頸骨折或脫位

6歲，女性，外傷。

正側(cè)位示橈骨頸皺褶、成角。能診斷青枝骨折嗎?

是否有細(xì)微的骨折存在?

青枝骨折VS隆突骨折(greenstick VS buckle fracture)

青枝骨折，受力側(cè)及對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)都皺褶

隆突骨折，受力側(cè)骨皮質(zhì)皺褶，但對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)

• 髁上、內(nèi)上髁、外上髁以及經(jīng)骺損傷的罕見(jiàn)并發(fā)癥
• 病因不明，可能由于滑車外傷后骨壞死、骨骺過(guò)早融合所致
• 臨床表現(xiàn)為外傷數(shù)年后疼痛、運(yùn)動(dòng)受限和肘內(nèi)翻畸形

11歲，男性，肘關(guān)節(jié)骨折外固定術(shù)后。

(a)正位示肱骨遠(yuǎn)滑車中間部分骨化欠佳，呈魚尾狀改變，肱骨小頭骨化中心骨質(zhì)硬化、囊變。

(b)MRI-STIR序列肱骨滑車軟骨缺失。

(c)10歲，女性，正?；嚬腔行暮蛙浌恰?/span>

剝脫性骨軟骨炎

• 最常見(jiàn)于肱骨小頭，其次是滑車

• 發(fā)病機(jī)制可能為局部血供減少、重復(fù)性微創(chuàng)傷，甚至遺傳易感性

• X線相對(duì)不敏感(陽(yáng)性率約45%)，懷疑本病時(shí)應(yīng)加照45°屈曲位。

• 確診需MRI包括關(guān)節(jié)內(nèi)松散體、骨軟骨缺損、軟骨下骨破壞和邊緣T2高信號(hào)

13歲，男性，肘關(guān)節(jié)疼痛。

(c)45屈曲位示肱骨小頭變平，表面不規(guī)則

內(nèi)上髁骨突炎

• 多見(jiàn)干青少年棒球投手，好發(fā)干10歲以下，內(nèi)上髁壓痛，肘外翻時(shí)壓痛更明顯。

• 85%的早期患者，X線可正常。典型X線表現(xiàn)是內(nèi)上髁和骨化的肱骨干骺端之間輕度增寬、內(nèi)

11歲，男性右肘疼痛3個(gè)月。

雙側(cè)對(duì)比，右側(cè)肱骨內(nèi)上髁骨化中心邊緣，骨質(zhì)硬化，提示骨突炎。箭頭處見(jiàn)撕脫骨折。

骨橋形成

• 10%的Salter-Harris骨折可有骨橋形成，致骺板縱向生長(zhǎng)抑制、成角畸形等

• 首選檢查是X線

• 早期表現(xiàn)為骨骺變窄、骺板相對(duì)于骨骺會(huì)聚、傾斜及成角畸形

• 典型表現(xiàn)為骨橋或骨骺處的硬化灶，晚期多見(jiàn)

12歲，男性，既往骨折病史，持續(xù)疼痛 CT示肱骨小頭骨骺閉合，局部見(jiàn)骨橋形成

CT示橈骨遠(yuǎn)端中央型骨橋形成

在肘關(guān)節(jié)外傷的患兒中，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):

1、常見(jiàn)骨折類型&脫位

2、骨化中心

3、骨折后并發(fā)癥