中醫(yī)書友會第948期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

作者/張磊

I導讀：仲景十分重視脈診，幾乎各篇目均冠以“脈證并治”字樣，提出了脈證合參的診斷原則。但是，《傷寒論》中寸、關、尺，對應的是上、中、下三焦，并沒有出現(xiàn)具體的臟腑對應關系。而且，臨床上單一脈少，復合脈多。怎樣才能脈證結合，得心應手地把經方應用于臨床？來看張磊老先生就臨床十大常見癥狀，用“脈-證-方”的辨證體系為你撥開迷霧！

十大常見癥狀的經方脈診

從《傷寒論》《金匱要略》兩書所創(chuàng)立的辨證施治體系中，雖然不直接講述脈法，但脈學確是診斷的主要依據之一，并多次提到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！比纭懊}浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，“太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在表，而反下之，故令不愈，今脈浮故在外，當須解外而愈，宜桂枝湯。”這是憑脈用藥的具體運用。

中醫(yī)，特別是經方有一個非常重要的原則就是憑脈辨證，通過脈診判斷患者的病機，然后通過病機推導出患者的癥候群，再根據癥候群來選擇處方，整個過程一氣呵成，這些年來，我也一直是這樣做的，臨床療效顯著，下面我就談一下我個人對脈診的一點體會。

脈診，又稱切脈、按脈，屬切診范疇，是中醫(yī)診察疾病，收集病情資料的重要方法之一。仲景十分重視脈診的地位及作用，幾乎在各篇目均冠以“脈證并治”字樣，提出了脈證合參的診斷原則，而且在《傷寒論》自序中責怪了那些“不念思求經旨，以演其所知；各承家技，始終順舊，省疾問病，務在口給；相對斯須，便出湯藥；按寸不及尺，握手不及足；人迎、趺陽，三部不參；動數發(fā)息，不滿五十”等忽視脈診的醫(yī)生。

現(xiàn)在有不少人對中醫(yī)的脈診“云里霧里”，我想有兩個非常重要的原因。一是脈診部位的對應關系不清，二是復合脈診的綜合分析不明。

一、脈診部位

《傷寒論》中的脈法與《中醫(yī)診斷學》以及《脈經》是有差別的，左右手的寸關尺對應部位是不一樣的，《中醫(yī)診斷學》中寸關尺對應的是“右側肺脾命，左側心肝腎”，而《傷寒論》中寸關尺對應的是“上焦、下焦、中焦，”并沒有出現(xiàn)具體臟腑對應的關系。

根據《傷寒論》的精神，我體會到寸口這個脈往往對應胸隔以上部位的疾病，包括心、肺、氣管以及五官孔竅等。凡感冒、熱性的咳嗽、肺熱喘促，多見右寸弦滑或浮大滑數；肺癰胸痛發(fā)燒，常見右脈滑數；陰虛陽亢高血壓頭痛，寸脈常盛于尺部，這表明了上盛下虛的癥候。如果肺癌的患者，寸口脈特別沉，沉主里、主水，所以肺癌患者往往有胸水，而導致憋悶、氣短、心慌等胸水壓迫癥狀；如果肺癌患者寸口脈特別洪大，洪大之脈多為熱與氣上沖于肺，所以患者往往沒有胸水，而只有單純的暴咳、干咳等癥狀?？傊缑}體現(xiàn)的病征為胸隔以上的問題，不是肺就是氣管，不是氣管就是心臟，不是心臟就是五官孔竅的疾病，可以再結合望診具體問題具體分析。

關脈一般候中焦，包括肝膽和脾胃，現(xiàn)在大多數人的觀點為：右關多候脾胃，左關候肝膽，可以這么應用，但這不是絕對的。脾胃為后天之本，只要右關脈來和緩，則是脾胃不敗，正氣猶存，是有胃氣；若右關脈氣損傷，見弦緊為胃痛，兼滑為有飲邪，兼數為胃中有熱，兼遲為寒，細弱無力常因脾虛胃弱所致，癥多見脘脹便溏。若關脈特別沉細，重按無力，往往患者脾胃不好，而脾胃不好則常有痰飲內停，而痰飲內停就可能造成水飲凌心的癥狀（如心慌、胸悶、氣短、后背疼）。臨床上常見消化性潰瘍之脈，多見右關脈氣損傷，表明胃的實質有受損。

左關多候肝膽，肝主疏泄，易動風陽，亢則為害，故左關脈來和緩，是肝氣調和；若左關弦大常見肝膽氣滯，兼緊必痛，兼滑有痰，兼數則熱，兼細則虛，風陽不潛。總之，弦見左關，肝膽受邪，弦甚則病重，弦弱則病緩，故從弦脈氣勢的輕重，可判斷病勢發(fā)展與緩解。

前段時間我治療了一位高血壓患者，男，58歲，既往有心梗、脂肪肝病史，初診癥見：胸悶氣短、急躁、乏力，右下肢麻木疼痛，便溏，口干，舌紅少苔，脈弦滑有力。當時我記得非常清楚，他的關脈非常旺，脾氣比較急躁。我當時辨證為上熱下寒證，給他開了個柴胡桂枝干姜湯合茯苓杏仁甘草湯加雞血藤、木瓜。患者吃完七付藥后，我又給他摸脈，脈象明顯緩和了，尤其是關脈，當時患者沒開口，我就知道上次吃的藥效果非常好?；颊咴V胸悶、氣短、急躁、乏力等癥狀確實明顯好轉，氣色也好多了，血壓也平穩(wěn)了。

有些脈外表摸著挺弦滑有力的，但是稍微重按就中空了，這是什么原因呢？就是里虛。有的是津液虛，有的是胃氣虛。但是津液虛是細脈，一般關脈中空都是胃氣不足。有時候虛熱浮于外，往往呈現(xiàn)一派熱象。這時若里邊實了，就是脾胃之氣恢復了，抵抗力強了，外邊的浮熱自然就消失了。還有一些病人，關脈獨旺，肝氣特別盛，但稍微一重按就無力了，這些病人往往脾氣比較大，肝氣乘脾，導致不想吃東西。

尺脈一般侯下焦，男子尺脈常弱，女子常盛。尺脈沉則為有水濕下注，若患者同時兼有舌苔白厚，則往往會有腿腫、腿沉、腰腿疼等癥狀；若舌苔薄，則患者僅有輕度的乏力、下肢沉等輕度水濕下注癥狀。尺部若滑利，重按有力，女性往往在月經期，若不在月經期則多有婦科病、月經病等；年齡在30-50歲左右的女性患者，若尺脈特別沉澀，有時又兼有關脈獨旺，往往有子宮肌瘤、卵巢囊腫、卵巢癌等疾病。尺脈沉滑或弦大，可由膀胱濕熱、淋濁便血所致。

二、“脈-證-方”辨證體系

脈與病證之間不是簡單、機械的對應關系，依據“脈象”，采用對號入座的方式對病證做出判斷，如果不在醫(yī)理層面上去分析，認識脈象在辨證過程中的意義，拘泥于規(guī)律常法，易使脈診陷入僵化的思維程式。

你看《傷寒論》里邊，有的是有證、有脈，有的是有證、無脈，有的是有脈、無證。這個有證、無脈的需要你自己琢磨，這個脈象的表現(xiàn)肯定是不一樣的。比如《傷寒論》第255條：“腹?jié)M不減、減不足言，當下之，大承氣湯主之?！边@個是什么脈？他在前面寫，陽明內熱，陽明腑實，“痞滿燥實堅”，脈大有力，脈堅而澀，脈堅而實，用大承氣湯。后邊又寫過“脈沉而細，脈沉在里”也可以用大承氣湯。他沒有給你說一定是什么脈，但前面他給你說規(guī)矩了，這個脈或許是“大而堅”，或許是“沉而小”。你想三陰證用大承氣湯，它的脈象能是脈洪大嗎？它是少陰病在表，然后迅速熱化，津液枯竭，變?yōu)殛柮鞑?，它的脈一定是洪大的嗎？未必。他不一定是蒸蒸汗出，他正邪交爭，在里邊較勁，迅速熱化，也許它是個沉細脈。

由這個道理可以推導《傷寒論》的六經辨證，比如：太陽病有桂枝湯證，陽明病也有桂枝湯證，少陽病也有桂枝湯證，太陰病也有桂枝湯證，甚至厥陰病也有桂枝湯證，還有“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！睘槭裁茨?？仲景告訴你了一個大的法則，這個法則是什么，就是不管是什么病，不管是什么證，只要在這個證型的基礎上出現(xiàn)了桂枝湯證，我就可以用桂枝湯，出現(xiàn)了柴胡劑的癥狀我就可以用柴胡劑嘛！那么，在厥陰病里面出現(xiàn)了太陽病的癥狀，就可以用太陽病的方子，這叫六經辨證，也就是中醫(yī)的辨證論治！

因此，脈象是中醫(yī)辨證的主要客觀依據，但脈象跟證候一樣，單一的比較少，多是復合脈，必須通過復雜的脈象判斷疾病的病機，再由病機結合患者的具體癥狀，選擇最佳的方藥，有時必須四診合參，了解病史，互相參證，綜合分析。

 三、臨床十大常見癥狀脈診

（一）心悸、胸悶、氣短

心悸、胸悶、氣短，這些部位都是在胸膈以上，所以寸脈對這些癥狀的判斷非常重要。這些癥狀的寸脈的常見表現(xiàn)為沉或弦。

1.寸脈沉

寸脈沉，多是水飲為患，《金匱要略》曰：“脈得諸沉，當責有水?！薄袄锼?，身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水?！薄靶刂杏辛麸嫞淙硕虤舛?，四肢歷節(jié)痛，脈沉者，有留飲。”水飲為患，泛濫于肌膚，凝結不散，營氣運行不利以致脈沉。水飲內停上焦，水飲凌心可以出現(xiàn)心悸、心慌；水飲上沖胸脅，可見胸悶、氣短。所以臨床上心悸、胸悶、氣短等癥可以通過寸脈沉來判斷，有時患者自身可能并沒有那種感覺，可能是有脈象無癥狀，可能是患者過分關注于某一個癥狀，而忽略了心悸、胸悶、氣短等這些癥狀。臨床上通過寸脈沉可以判斷水飲上沖心肺、胸脅導致心悸、胸悶、氣短等癥狀，但還要參考其他部位的脈象，綜合判斷患者的病機，進而處方。寸脈沉常見有以下幾種類型：

（1）關尺皆沉

關尺皆沉，考慮為水飲內停中焦或上焦，患者除了有心悸、胸悶、氣短外，可能還有頭暈、頭沉，舌淡紅，苔薄白等癥，可能為苓桂術甘湯合茯苓杏仁甘草湯證。若患者又有咳嗽、喘憋，考慮為懸飲，包括肺癌、結核以及心衰導致的胸水或心包積液，可以考慮合用葶藶大棗瀉肺湯或十棗湯。

（2）關尺皆沉滑數

關尺脈沉兼有滑數，考慮為水飲挾熱，若患者又有口干渴，舌淡紅苔白，可以與苓桂術甘湯合茯苓杏仁甘草湯加生石膏或合上白虎湯。若患者舌苔白厚膩，考慮為濕熱彌漫三焦所致，除了有心悸、胸悶、氣短等上焦癥狀外，還有脘腹脹滿、食納少等中焦癥狀，以及腿沉、乏力，男子陰囊潮濕、女子帶下量多，可以考慮與三仁湯加四妙散清利三焦?jié)駸帷?/p>

（3）關尺皆沉弦滑

關尺脈除了沉滑外，還有弦，說明有少陽之熱或有氣滯之象，若患者又有口干苦，大便調，考慮為少陽陽明合病挾飲，可以與小柴胡湯合苓桂術甘湯加生石膏。若患者有頭暈沉，可以合用澤瀉湯。若患者大便偏稀，考慮為上熱下寒之厥陰病，可與柴胡桂枝干姜湯。

（4）關脈獨旺，尺脈沉

患者寸、尺皆沉，而關脈獨旺，考慮為氣郁不展、水濕相合證，患者除了心悸、胸悶、氣短等癥外，還有后背疼，情緒急躁易怒，可與逍遙散合苓桂術甘湯、茯苓杏仁甘草湯。若患者氣短明顯，又有喘憋證，可與橘枳姜湯合茯苓杏仁甘草湯。

2.寸脈弦

弦脈多為氣滯證，寸弦說明有上逆之氣上沖心肺、胸膈，可出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等癥，且氣郁日久易化火，火性上炎，亦可以出現(xiàn)上述癥狀。寸脈弦常見有以下幾種類型：

（1）關尺皆弦

三部脈皆弦，多有氣滯、氣郁證，反應在六經辨證上多考慮為少陽證，臨床上只要見到患者三部脈皆弦，無論患者有無口苦、咽干、目眩，均可以柴胡劑（如小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散）加減應用。

（2）關弦，尺弱

患者寸關弦滑，尺脈較弱，可見于中年婦女，患者往往有陣發(fā)性潮熱、汗出、胸悶、心悸、氣短等上實證，又有乏力、腿沉等下虛證，可與竹皮大丸?！督饏T要略·婦人產后病脈證并治》第9條：“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。”若患者時有胸部隱痛或刺痛，可合上旋復花湯。

（二）胃脘脹滿

脾胃對應脈診的部位為關，胃脘脹滿多有脾胃虛弱所致，其反應在關的脈象亦比較有特點，臨床上通過脈診基本上可以判斷患者脾胃之氣的強弱，同時也為辨證處方提供了依據。胃脘脹滿的脈象基本上有以下幾種類型。

1.關沉

很多情況下，沉脈多主里，細多主不足，關脈沉或沉細，往往有脾胃虛弱的表現(xiàn)，患者要么沒食欲，要么食納少，要么想吃不敢吃，吃完就難受，要么飯后胃脘脹滿不適，感覺食物一直在胃里面，下不去，要么反酸呃逆，有些嚴重的可經常胃脘隱痛。關脈沉細的患者，你問他說：“你是不是胃不好？”有些會說：“我的胃沒問題，吃的可多了?！边€有些會說“我的胃從來不疼，沒問題。”這個時候不要被患者的主訴所迷惑，脾胃的好壞不是以“吃得多”或“胃不疼”為標準，中醫(yī)講脾主運化，胃主受納，脾胃有兩個基本的功能，一是消化吸收營養(yǎng)物質，一是排泄痰飲水濕等廢物。通過脈象，我所說的“脾胃不好”，主要是脾胃的這兩個基本的功能減退，機能在下降，處方時我就會注意到患者的脾胃。

（1）寸尺皆沉

寸關尺三部脈皆沉，尤以關脈沉顯著，多提示脾胃虛弱，而且多有痰濕內停。這時可參考患者的舌質以及舌苔來判斷濕氣的輕重和有無化熱的跡象。平胃散和厚樸生姜半夏甘草人參湯是治療脾胃虛弱、痰濕內停的基本方，只要患者以脾胃不好為主訴來就診的，均可加減應用?！夺t(yī)宗金鑒》里講平胃散：“一切傷食脾胃病，痞脹噦嘔不能食，吞酸惡心并噫氣，平胃蒼樸草陳皮?！薄秱摗返?6條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！?/p>

但二者略有差別，平胃散對于舌苔厚膩，食欲差或吃飯少的患者療效較好，而厚樸生姜半夏甘草人參湯多用于舌苔比較薄，飯后腹脹滿的患者，對于既有食納差又有飯后腹脹滿、心下痞硬的患者，二方?？珊嫌谩Ｒ陨蟽煞降拇蟊阃?，若大便偏稀，或貪涼后大便偏稀，或飲食稍微不注意就腹瀉，多為中焦虛寒，可用理中湯，若關尺脈特別沉細，患者胃脘又有怕涼，可用附子理中湯。若患者以呃逆明顯者，可用旋覆代赭湯加減。除了胃脘脹滿、食納少等中焦脾胃癥狀外，患者又有心悸、胸悶、氣短等上焦癥狀，大便偏稀、下肢涼等下焦癥狀，以及舌苔白厚膩，多為三焦?jié)駸嶙C，可用三仁湯。如患者在上述癥狀的基礎上又是有反酸燒心，可加用煅瓦楞。

2關脈弦

關脈弦多為肝郁氣滯證或為少陽證，肝乘脾可以影響食欲，出現(xiàn)胃脘脹滿，少陽證本身就有“嘿嘿不欲飲食，心煩欲嘔”的癥狀。所以臨床上對于關脈比較弦的胃脘脹滿的患者，通過疏肝理氣或和解少陽之法，結合健脾利濕、消脹除滿之法，可以起到事半功倍之效。

（1）寸尺皆弦

三部脈皆弦的患者，舌質淡紅，苔白厚的，大便調，多為肝郁氣滯、痰濕內停中焦，患者往往有胃脘脹滿的癥狀，臨床上可以用柴平煎（小柴胡湯合平胃散）加減治療。若患者兼有舌質紅，黃燥苔，或黃膩苔，大便干，口干口苦，少陽病合陽明腑實證，可以用大柴胡湯加減，因大柴胡湯治療“心下急，嘔不止、郁郁微煩?！?/p>

（2）關脈弦，重按無力

關脈弦，多考慮有氣滯證，但重按無力，或重按空虛，肯定是里有不足即脾胃虛弱，鼓動無力。患者往往有胃脘脹滿、食納少等癥，若患者又有舌苔白厚，大便調，可以用四逆散合平胃散治療；若舌苔薄白，可以用四逆散合厚樸生姜半夏甘草人參湯；反酸燒心明顯的患者可以加用煅瓦楞。若患者有情志不暢，急躁易怒，又有月經不調，小腹隱痛，可以用逍遙散加減。若患者除了有胃脘脹滿、食納少等中焦脾胃癥狀，既有腹脹滿（即“日落西山腹脹起”，就是這個腹脹滿是下午或夜間比較重，白天較輕，這也是我自稱柴胡桂枝干姜湯的典型癥狀）、大便偏稀等下焦癥狀，又有口干渴或口干不欲飲等上熱癥狀，可以合用柴胡桂枝干姜湯。

（3）關脈滑，重按無力

關脈滑是有熱，這個熱多是陽明之熱；重按無力考慮有脾胃虛弱，易致寒飲或痰濕內停，多有胃脘脹滿，多表現(xiàn)為上熱下寒證，臨床上多用半夏、生姜、甘草瀉心湯加減。但三者又有差別。若患者有下利日數十行、腸鳴、心下痞硬，可以用半夏瀉心湯；若患者腸鳴明顯，，且有噯腐吞酸，有不消化食物之味，舌苔也不是很厚，口也不是很干，可以用生姜瀉心湯；若患者間斷出現(xiàn)口腔潰瘍，大便偏稀，可以用甘草瀉心湯。前面講到的柴胡桂枝干姜湯亦可以治療上熱下寒證，但這個上熱多是少陽之熱，關脈多表現(xiàn)為弦滑，而三個瀉心湯所治療的上熱下寒證中的上熱多為陽明之熱，關脈多表現(xiàn)為滑脈。有些時候感覺少陽之熱與陽明之熱不好區(qū)別時，可以通過脈象的弦或滑來判斷。

此外，關脈滑，重按無力，還常見于外感高熱初愈或外感病發(fā)汗過度的患者，脈滑為里有熱，重按無力為外感后脾胃虛弱，運化無力導致水飲內停，飲與熱合結于中焦，導致患者低熱不退，食納少，胃脘脹滿，疲乏無力，可以用竹葉石膏湯，既可以清熱，又可以補脾胃之不足?！秱摗返?97條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之?！?/p>

（4）三部脈浮，關脈重按無力

三部脈皆浮，多有外感表證，若關脈重按無力，多有脾胃虛弱證，多表現(xiàn)為太陽太陰合病。太陽病多表現(xiàn)為自汗出，或微惡寒，太陰病多表現(xiàn)為胃脘脹滿，食納少，若患者兼有胃脘隱痛，大便調，可以用小建中湯加減；若患者大便偏稀，稍微食用涼物就腹瀉者，可以用桂枝人參湯加減。

（三）腿沉、腿腫

腿沉、腿腫為下焦癥狀，對應脈診部位為尺脈，臨床上可以通過尺脈來判斷患者有無腿沉、腿腫。濕性趨下，腿沉、腿腫多為寒濕下注或濕熱下注所致，故尺脈多表現(xiàn)為沉脈。尺脈沉，并不一定都有腿沉、腿腫，這是可以看一下患者的舌質和舌苔，若舌質胖大或舌苔白厚，說明水濕之氣較重，往往會有寒濕下注與腿上，出現(xiàn)腿沉、腿腫的癥狀。臨床上腿沉、腿腫的尺脈沉多表現(xiàn)為沉細和沉滑。

1.尺脈沉細

沉主里，里主水，細主不足，主血虛，故尺脈沉細多提示血虛水濕證。該證多見于女性患者，除了有腿沉、腿腫外，患者往往還有帶下量多、周身乏力、小腹時有隱痛、月經不調、痛經或月經期時小腹墜脹隱痛，舌淡紅，苔白略膩，可用當歸芍藥散加減。若關脈略弦，重按無力時，兼有食納差或食后腹脹滿時，多有氣滯飲停證，可與四逆散和當歸芍藥散。若患者情緒急躁易怒或易生氣時，可用逍遙散合當歸芍藥散。若患者腿沉時有酸痛時，可在辨證基礎上加用一味雞血藤養(yǎng)血柔筋。

尺脈沉細還多見于腎病患者，中醫(yī)講“察色按脈，先別陰陽”，有些腎病患者一看有眼皮腫，面色?白，再加上長期服用激素，體形偏胖，多有滿月臉、水牛背，患者多有腿沉、腿腫，小便量少或小便頻數，有些患者晨起眼皮還腫，這就是典型的里水證，可用越婢加術湯加減。臨床上對于這些類似“慢性腎病”的患者，舌苔厚或不厚均可應用此方?！督饏T要略·水氣病脈證并治》第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之?！?/p>

此外，尺脈沉細，多主不足，不足在哪？在下焦。比如有些糖尿病和不孕癥的患者，舌紅少苔，腿沉、腿軟，乏力，有時候還帶點前列腺的癥狀，前陰處發(fā)涼，有時也有微惡寒的癥狀，就是容易怕冷，脈沉細，尤其是尺脈沉細無力，這時候可以用八味腎氣丸。這些癥狀在《金匱要略》里面沒寫那么清楚，主要有兩個證，一個是“飲一斗，溲一斗”，一個是“女子轉胞，妊娠病，小便不出來”，小便出不來或小便頻數，用咱們的術語講就是“陰陽兩虛，膀胱氣化無力”，就是在里位上的陰陽兩虛，這個里位具體在哪？就是在下。去年，我治療了一個糖尿病患者，餐后血糖18點多，換了很多種降糖藥都降不下來，用上胰島素后高低不穩(wěn)。他當時癥見：舌紅無苔、脈沉細無力、腰膝酸軟、腿沉無力，我就用八味腎氣丸加了一味生石膏，用上7付，血糖就下來了。

2.尺脈沉滑

沉主里，里主水，滑主熱，水與熱合而成濕熱證，故尺脈沉滑多提示濕熱下注證。濕熱下注導致的腿沉、腿腫，我在臨床上常用四妙散加減。若患者又有胃脘脹滿、食納少等中焦脾胃癥狀，也有腹脹滿、大便偏稀等下焦癥狀，以及口干渴或口干不欲飲等上熱癥狀，可以用柴胡桂枝干姜湯合四妙散。若患者大便偏稀，胃脘怕涼，稍微飲涼或吃水果就會腹瀉，口中和，可以用附子理中湯合四妙散。濕熱下注主要在下焦時，除有腿沉、腿腫、乏力外，往往還有小便不利包括尿頻、尿急、尿痛以及灼熱感，可用豬苓湯，常見于前列腺炎、腎盂腎炎、膀胱炎、泌尿系感染和泌尿系結石等疾病。

豬苓湯在《傷寒論》里面的脈象為脈浮，《傷寒論》第223條：“若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之?！逼鋵崒τ跐駸嵯伦⒌耐瘸痢⑼饶[的脈象不一定脈浮，恰恰多表現(xiàn)為尺脈沉滑，因為濕熱都結到下焦了。除了腿沉、腿腫外，往往還有黃厚苔或黃膩苔，有時候患者不一定口干，因里面有濕有熱，口里多發(fā)黏。濕熱下注的大便往往是大便發(fā)黏，解的不痛快，所以直接清熱利濕氣。如果大便干燥，就是陽明腑實了，可以用豬苓湯加大黃。

值得注意的是，臨床上對于濕熱下注導致的腿沉、腿腫，有時候不一定口干渴，舌苔也不一定都是黃厚膩的，與寒濕下注所致的腿沉、腿腫鑒別點主要在尺脈的滑與不滑。

（四）腰痛

腰痛一癥很少單獨出現(xiàn)，往往兼有其他癥狀，可見于表證，也可見于里證。其脈象常有脈浮和脈沉兩種表現(xiàn)。

1.脈浮

《傷寒論》第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”條文中的“體痛”包括“腰痛”，其脈象多表現(xiàn)為三部脈皆浮，若患者又有惡寒、發(fā)熱，口中和，可與麻黃湯。若患者腰背部疼痛，惡寒發(fā)熱，可與葛根湯。若患者脈浮緊，發(fā)熱惡寒，口干，煩躁，腰背疼痛，可與大青龍湯。

若患者寸脈浮細，重按無力，寸脈沉，又有周身關節(jié)尤其是腰部酸痛，可以用麻杏苡甘湯?！督饏T要略?痙濕暍病脈證治》第21條：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻杏苡甘湯?！鄙踩剩陡饰⒑?，《神農本草經》謂：“主筋急拘攣，久風濕痹?！?/p>

2.脈沉

脈沉主里，當責有水。腰痛部位相當于下焦部位，脈沉多表現(xiàn)為尺脈。若患者腰痛連帶后背不舒，尺脈沉，這時亦可以用葛根湯加減?！秱摗分懈鸶鶞臈l文有兩條，第31條：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風者，葛根湯主之?！边€有地32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”條文中沒有明確提到葛根湯的具體脈象，通過藥物分析，葛根湯的脈象應該是浮脈，為太陰病，但若患者體內有水飲，這時的脈象往往是沉脈，這時多為少陰病，方中可以加用利濕的藥物如茯苓、蒼術、附子等藥物。

去年，我治療了一個男性患者，27歲，腰痛不舒10余年了，口中和，大便干，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力。我辨證為少陰病，就用葛根湯加茯苓、蒼術、附子；另外，患者大便偏干，我又加了一味大黃，用了2克，有大黃附子湯之意。因“久痛必入血”，取大黃“入血分通絡”之功?；颊叱粤?付藥以后，腰痛消失若無，而且脈象也變浮了，大便也通暢了。因此，臨床上只要有腰部肌肉的發(fā)板、僵硬、酸痛不適，多可以考慮用葛根湯。葛根具有解肌及緩解筋脈拘急的作用，尤其有解項背強急的特點，故《神農本草經》中謂葛根治“諸痹”。

尺脈沉，寒濕之氣下注，且聚到腰的部位，就會出現(xiàn)腰痛、腰涼，有時候臀部、下肢也涼。女性白帶增多，帶下如水，男同志陰囊部位潮濕、發(fā)涼，可以用腎著湯。腎著湯的腰涼痛，是從里往外來的，表面上沒有腰痛，只是里邊發(fā)空、發(fā)涼的那種感覺。因此，腎著湯的主證為腰痛，下半身好像坐在水里一樣，腰痛融融如坐水中，腰重如帶五千錢。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》第16條：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之?！?/p>

我前段時間治療了一個腰痛的患者：楊某，女，25歲，腰痛，腰部怕涼，總感覺腰部像沒穿衣服似的，還一直有風在吹著，口中和，帶下量多，舌質淡，苔薄白，脈沉滑。我當時就考慮為寒濕下注所致的腎著湯證，用腎著湯原方治療了一周，腰痛完全消失了。另外，后世的逍遙散也有腎著湯的底子，就是在腎著湯的基礎上加了當歸、白芍、柴胡、薄荷，若女性患者除了腰痛外，還有情志不暢、月經不調、乏力失眠等癥，可以加用逍遙散。經方是時方的根，有些時方就是根據經方演化來的，若經方理解好了，方根用好了，時方照樣會運用自如，而且自己亦可以根據經方的方根組方運用。所以說，要想用好經方，還要有很深的經方基礎。

現(xiàn)在很多人包括老百姓都知道，一提到“腰痛”，聯(lián)想到“腰為腎之府”，就說是腎虛，往往吃金匱腎氣丸或六味地黃丸，實際并不如此。金匱腎氣丸就是六味地黃丸加肉桂、附子，就是治療所謂的虛證，虛在哪？就是虛在下焦。患者往往除了腰酸腰痛外，脈象多表現(xiàn)為尺脈沉細，舌質淡紅或紅，苔薄白或苔少。臨床上對于有舌苔白厚膩或黃膩苔等濕熱較重患者，一定要忌用金匱腎氣丸或六味地黃丸。

（五）月經提前

正常月經期的脈是尺脈弦滑，若平時患者的脈象都是弦滑有力的，該患者多半有里熱，因熱迫血行，患者往往有月經提前、經間期出血或宮血。這時不能一味止血，還需要清熱。若患者月經經常提前或淋漓不斷，舌紅苔少或薄，脈弦滑有力，多為熱夾瘀血證，可用膠艾四物湯加生石膏治療。若患者尺脈沉細滑，帶下量多，舌淡紅，苔白膩或薄黃膩，多為血虛血瘀夾濕，可與當歸芍藥散加減。若患者關脈略帶弦象，多有氣滯的表現(xiàn)，可加用四逆散或逍遙散。

（六）月經推遲

正常月經期的脈是滑利的，是尺脈，脈管飽滿有力。經期的尺脈若是沉細或沉澀的，月經多不正常，最常見的就是月經推遲，而且寒凝血阻的原因比較多。

前段時間我給一位女性患者摸脈，她年齡有25歲，一搭手，兩手三部脈皆沉，尤其尺脈沉細若無，我首先判斷她的脾胃不是很好，她說平時吃得少，稍微吃多一點就會很脹滿。我又問她的月經怎樣？她當時很肯定的說“月經一切正常，包括月經的量和質，現(xiàn)在正在月經期第二天?！蔽耶敃r非常驚訝，月經期的脈不應該是這樣的，而患者又非常堅決的說月經正常。我當時想，脈象與證不符合，二者肯定有一個是假象。脈象是沉細的，我覺得是比較客觀的，她所說的正?？隙ㄊ窍鄬Φ模热凰f月經的量和質是正常的，而且也沒有痛經，我想是不是經期有些退后。

后來我就問她“經期怎么樣？”她想了一會兒，突然說：“哦，忘給你說了，以前月經周期非常正常，這次推遲了將近十天。”當時聽完，我一下子就松了一口氣，心想“這就對了，這就能解釋她月經期為什么會出現(xiàn)沉細脈了?！彼罱ぷ鞅容^忙，壓力比較大，情緒比較急躁，而且脾胃平素比較虛弱，前段時間飲食不規(guī)律，還吃了很多冰淇淋。情緒急躁，肝氣上逆，氣滯不舒，影響月經正常順下；另外，平素脾胃虛弱，又貪涼，寒凝血脈，血瘀阻絡，所以月經推遲。而且她最近一個月臉上也長了不少青春痘，也和月經推遲，瘀血內阻上沖于面有關。

后來我就用逍遙散加減調理了一個月，周期就正常了。通過這個病例也可以看出，脈象是比較客觀的，有時患者的主訴是有偏差的，若完全靠問患者的癥狀而忽略客觀的脈象，辨證有時會不精確的。另外，尺脈沉細的月經推遲，舌苔白厚膩的患者，說明水濕之氣較盛，可以用當歸芍藥散；若尺脈沉澀，舌質偏暗，或有瘀斑的，說明瘀血較重，可以合用桂枝茯苓丸。

此外需要注意的是，有些月經推遲包括閉經的脈象比較弦滑，這時多是實證、熱證兼有瘀血內阻，可以合用柴胡劑合桂枝茯苓丸，口干渴明顯的，可加用生石膏；若患者兼有急躁易怒等情志癥狀的，可合用抵當湯或下瘀血湯。

（七）高血壓

現(xiàn)代醫(yī)學稱血壓為血液對血管壁的側壓力，中醫(yī)的脈診亦包括感知脈管的壓力，所以中醫(yī)脈診在判斷高血壓方面具有重要的作用。臨床上根據高血壓類型的不同，典型的脈象表現(xiàn)有兩種，一為弦滑有力脈，二為沉緊脈。

1.脈弦有力

有些高血壓患者，脈象表現(xiàn)為弦滑有力，多為實熱證，要么是少陽證，要么是陽明病，要么是少陽陽明合病，要么是濕熱內蘊證。老年高血壓患者，若患者脈象弦滑有力，或弦緊有力，多有動脈硬化病史，血壓表現(xiàn)為高壓高、低壓低，脈壓差比較大，根據中醫(yī)“憑脈辨證”的治療原則，應用柴胡劑是肯定沒有錯的，這時患者可以沒有口苦、咽干、目眩以及“胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”等少陽病的典型證，但還有根據患者的具體癥狀，給予相應的加減。

若患者舌苔白厚，口干渴明顯，寸脈沉，且有胸悶、氣短、頭暈，大便調，可與小柴胡湯合苓桂術甘湯、澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯、白虎湯。若患者舌質偏暗，或口唇發(fā)暗紫，可以合用桂枝茯苓丸。若患者有眼睛干澀，可在上方的基礎上加用菊花，或用桑葉、冰片煎湯外洗眼睛。若患者大便偏干，食納少，食后心下痞硬，可用大柴胡湯加減。若患者口干渴明顯，應用白虎湯療效不顯時，可以加大生石膏的用量至100克，或同時加用三黃瀉心湯。

2.脈沉緊

脈沉主里，主寒飲、水濕，若患者脈沉緊，血壓表現(xiàn)多為低壓高，高壓正?；蚵云?，這類患者服用降壓藥效果往往不是很理想，時高時低。若患者寸脈弦沉緊，臨床表現(xiàn)有頭暈、頭沉，胸悶、氣短，口中和，舌淡紅，苔薄白或水滑，多為水飲上沖所致，可與苓桂術甘湯合澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯。若患者同時又有關尺脈沉細，且有乏力腿沉腿腫，可加用四妙散。若患者舌苔白厚膩，除了有心悸、胸悶、氣短等上焦癥狀外，還有脘腹脹滿、食納少等中焦癥狀，以及腿沉、乏力，等下焦癥狀，考慮為濕熱彌漫三焦，可與三仁湯合苓桂術甘湯、四妙散清利三焦?jié)駸?。若患者尺脈沉緊，重按無力，且大便偏稀，腿沉乏力，又有食納少、胃脘脹滿，口干渴或不渴，多考慮為上熱下寒證，可與柴胡桂枝干姜湯。若患者寸關脈弦緊，關尺沉緊，重按無力，且患者下肢疲乏無力，面色烘熱，時有汗出，多為上盛下虛證，也就是咱們常說的“肝陽上亢證”，可用鎮(zhèn)肝熄風湯加減。

（八）“甲狀腺-乳腺-子宮軸”相關疾病

女同志有這樣一個激素調節(jié)軸，即甲狀腺-乳腺-子宮軸，臨床上也很奇妙，有些患者得病往往跑不出這個軸，特別是那些情緒不好的、愛生氣、什么事都看不慣的患者，要么有甲狀腺結節(jié)，要么有乳腺增生，要么有子宮肌瘤，從無形到有形，從量變到質變，從良性到惡性，一定是這樣一個過程。

我一個同事的妹妹，才28歲，還沒結婚，在上學期間就查出來是乳腺癌晚期，我當時就非常震驚。她有一個什么特點呢？就是脾氣大，我曾經看到她和朋友生氣時，面色鐵青，氣的話都說不出來，還哆嗦，當時真是嚇人。所以，她這個乳腺癌是有因果的。女同志情緒不好確實會在這個軸上長東西。

老子《道德經》里邊講：道可道，非常道；名可名，非常名。無，名天地之始；有，名萬物之母。這個增生包括腫瘤，“從無到有”是一個過程，“從有到無”又是一個過程，既然能“從無到有”，出現(xiàn)增生的腫塊，能不能“從無到有”，讓形成的腫塊再能消失呢？那是肯定的，大夫天天都在干這個事。

去年我看了一個乳腺增生患者，左側乳腺有一個12cm×10cm大小的增生，當時作了各項檢查確定不是惡性的，但因為腫塊太大了，也不能手術切除了。后來就保守治療，吃了很多成藥，效果不好。后來我給開藥，當時患者癥見：寸關沉細澀，尺脈沉細，情緒急躁易怒，口中和，二便調，我就用逍遙散、四逆散、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、消瘤丸加減，調理了大概三個月，現(xiàn)在已經縮小到3cm×4cm了。

臨床上通過脈診來判斷乳腺增生、子宮肌瘤、卵巢囊腫，可以通過《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證治》第20條來判斷，條文中曰：“問曰：病有積、有聚、有谷氣，何謂也？師曰：積者，藏病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉痛移，為可治；谷氣者，脅下痛，按之則愈，復發(fā)為谷氣。諸積大法：脈來細而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之?！?/p>

凡是增生、囊腫都屬于積的范疇，都是痰瘀互結所致，脈象的表現(xiàn)上多為沉細澀附骨，臨床上可酌情與桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、抵當湯、下瘀血湯，若患者脈有弦象，考慮有氣滯的存在，可與柴胡劑（如逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡湯），且在辨證的基礎上可加用《醫(yī)學心悟》中的“消瘤丸”即玄參、牡蠣、浙貝。

（九）腿疼

這里所說的腿疼一癥包括膝關節(jié)疼、小腿肚子疼、腳后跟疼，屬于中醫(yī)痹癥的范疇，其發(fā)病規(guī)律中，寒濕或濕熱下注是臨床上的常見病因。因這些癥狀都屬下焦癥狀，故在脈診上多為尺脈的異常，而尺脈最常見的表現(xiàn)為脈沉，因有寒濕與濕熱之區(qū)別，故尺脈又多表現(xiàn)為尺脈沉細無力或沉細滑。

1.脈沉細無力

腿疼，尺脈沉細無力，多為下焦寒濕所致。若患者兼有腰部肌肉的發(fā)板、僵硬、酸痛不適，多可以考慮用葛根湯加茯苓、蒼術、附子。若患者又兼有腰痛、腰涼，有時候臀部、下肢也涼，這種涼只是里邊發(fā)空、發(fā)涼的那種感覺，可以用腎著湯加減。若患者除了膝關節(jié)疼痛外，又有全身小關節(jié)的疼痛，可與桂枝芍藥知母湯。若患者有口干，大便偏稀，胃脘脹滿不適，可與柴胡桂枝干姜湯加減。無論何型腿疼，在辨證的基礎上均可加用雞血藤、桑枝、威靈仙等舒筋通絡藥。

2.脈沉滑

脈象沉滑或沉滑數，患者的腿疼多考慮為濕熱下注。若患者腿疼，乏力，可與四妙散。若患者周身關節(jié)疼痛，口干渴，可與吳鞠通加減木防己湯。若患者腰部疼痛放射到腿，單側一條腿疼的，且其人形氣實而濕熱盛者，可與《醫(yī)宗金鑒》中的加味蒼白散。若患者形氣虛，腿疼，兼有下肢麻木的，可與當歸拈痛湯。

（十）帶下量多

白帶為女性的正常分泌物，若帶下量多，常考慮為濕氣比較大，又在下焦，故脈象上多是尺脈沉。但是尺脈沉并一定都帶下量多。有腿沉、腿腫，這時可以看一下患者的舌質和舌苔，若舌質胖大或舌苔白厚，說明水濕之氣較重，往往會有寒濕下注。若患者尺脈沉細無力，舌苔略白厚，可用當歸芍藥散養(yǎng)血利水。若關脈略弦，可加用四逆散行氣利濕。若患者情志不暢，又有胸悶氣短，乏力，眠差，可用逍遙散。若患者脈沉細滑，帶下量多色黃，乏力，口干，多考慮濕熱下注，可用四妙散。若濕熱之氣加重，脈弦滑數，口干口苦，胸脅脹痛，頭痛目赤，帶下色黃黏稠，可用龍膽瀉肝湯加減。