預(yù)測的意義在于盡早干預(yù)。2022 SOGC大會上最新版加拿大妊娠期高血壓疾病指南中提出：

2017年發(fā)表在新英格蘭雜志上的ASPRE研究，就是評估阿司匹林對高危子癇前期女性的預(yù)防作用的全面研究，納入了13個醫(yī)學(xué)中心開展的雙盲、安慰劑對照試驗，最終結(jié)果令人鼓舞，與安慰劑相比，高危早產(chǎn)PE孕婦早期使用阿司匹林預(yù)防治療，使PE發(fā)生率減少62%!

PE危險因素——基于臨床風(fēng)險指標(biāo)

《ACOG指南（2020）》《NICE指南（2019）》建議將含≥1條高危因素或≥2條中等風(fēng)險因素的孕婦定義為子癇前期高風(fēng)險孕婦。NICE指南中公布了假陽性率為10.2%時，對＜32周、＜37周、≥37周發(fā)生PE并分娩的檢出率為分別為41%、39%、34%，檢出率比較低；ACOG指南里指出假陽性率64.2%時，對＜32周、＜37周、≥37周發(fā)生PE并分娩的檢出率分別為94%、90%、89%，假陽性率較高，兩者預(yù)測性能均有限，因此，亟需假陽性率更低、更準(zhǔn)確的預(yù)測工具進(jìn)行妊娠早期評估。

血清學(xué)預(yù)測指標(biāo)

理想的血清學(xué)指標(biāo)需要具備以下幾個方面：

最常見推薦的是發(fā)育中的胎盤產(chǎn)生的多種促血管生成因子（VEGF家族的PLGF）和抗血管生成因子（sFlt-1，可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1），這些因子與胎盤的發(fā)育之間互為因果。

促血管生成因子PLGF是由滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，在早期促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖活化、侵襲，以促進(jìn)子宮動脈重鑄；在妊娠中晚期促進(jìn)新生血管形成分支（早期中期均篩查）。

抗血管生成因子sFlt-1拮抗PIGF抑制血管生成的作用，而胎盤血管重鑄障礙會進(jìn)一步促使胎盤分泌更多的sFlt-1，形成惡性循環(huán)，它在臨床出現(xiàn)子癇前期癥狀前5周逐漸升高。作為篩查常在中晚期（20周后）進(jìn)行。

單純的血清學(xué)指標(biāo)的預(yù)測價值并不高，2021年昆士蘭衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，PIGF對子癇前期的陽性預(yù)測檢測值為56%。

不同預(yù)測模型的檢出率

Poon LC等探究建立母體風(fēng)險因素聯(lián)合不同指標(biāo)，評估各種模型在孕早期對子癇前期高風(fēng)險孕婦的篩查效果，研究結(jié)果表明，隨著指標(biāo)的納入增多，預(yù)測的準(zhǔn)確性不斷提升；在10%假陽性率時，表現(xiàn)最好的是聯(lián)合母體風(fēng)險因素、UTPI、MAP、PLGF的風(fēng)險預(yù)測模型，該模型對<32周、<37周、≥37周的檢出率分別為：100%、75%、43%。其中加入PAPP-A，不能提升檢出效果。

此后，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟和國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會建議將常規(guī)PIGF檢測用于PE風(fēng)險識別。

2019年FIGO推薦早產(chǎn)型子癇前期篩查和預(yù)防的途徑：

高危人群的預(yù)防——各國指南阿司匹林用藥方案

關(guān)于阿司匹林的使用劑量

2019年一項薈萃分析（納入mete分析的試驗在27個國家進(jìn)行，其中66項試驗在一個國家進(jìn)行，有5項國際試驗在多個國家招募患者）結(jié)果顯示，小劑量阿司匹林（50~150 mg）在預(yù)防子癇前期死胎、死產(chǎn)、小于孕齡兒、孕產(chǎn)婦死亡等方面為保護(hù)性因素（RR<1）；且不增加產(chǎn)后出血和胎盤早剝的發(fā)生率（RR≥1）。

sFlt-1/PIGF檢測的臨床應(yīng)用價值

1.sFlt-1/PIGF用于孕中晚期子癇前期風(fēng)險預(yù)測：PROGNOSIS系列研究結(jié)果表明，sFlt-1/PIGF比值≤38，可以排除1~4周內(nèi)存在PE（陰性預(yù)測值＞98%）；高sFlt-1/PIGF比值＞38，預(yù)測4周內(nèi)發(fā)生PE（陽性預(yù)測值在30%以上）。

2.sFlt-1/PIGF比值輔助診斷早發(fā)型子癇前期患者：Lou等的研究顯示，早發(fā)型子癇前期患者的sFlt-1/PIGF比值顯著高于晚發(fā)型患者，重度子癇前期患者亦顯著高于輕度患者。

3.對于已經(jīng)確診PE的患者，sFlt-1/PIGF比值有助于評估其嚴(yán)重程度，并賦予臨床管理附加價值。研究表明孕婦的sFlt-1/PIGF比值隨PE的嚴(yán)重程度增加而上升，重度PE和HELLP綜合征患者的sFlt-1/PIGF比值比輕度PE患者高。

4.此外，Villalain C研究數(shù)據(jù)顯示，sFlt-1/PIGF比值＞655有助于判斷終止妊娠時機(jī)。

2020年4月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會妊娠高血壓疾病學(xué)組制定了新的指南（2020版）對于子癡前期的預(yù)測，提出以下建議：

2022 SOGC指南建議：對收縮壓≥140 mmHg或舒張壓血壓≥90 mmHg的孕婦進(jìn)行降壓治療，無論是慢性高血壓、妊娠期高血壓或者子癇前期（強(qiáng)烈的，中度的）；降壓目標(biāo)為舒張壓85 mmHg，對于慢性高血壓或妊娠期高血壓（強(qiáng)、中度），對于子癇前期（條件性，低）。

2021 AHA申明妊娠期高血壓的降壓目標(biāo)和降壓藥物選擇（包括妊高癥和有慢性高血壓的孕婦）：

國際上大多數(shù)的高血壓學(xué)會支持更為積極的降壓治療，推薦≥140/90 mmHg時就進(jìn)行治療。與美國ACC/AHA高血壓相似，ISSHP、SOGC、NICE和WHO的高血壓指南均將妊娠期高血壓的降壓目標(biāo)值定在130/80 mmHg以下。

2020 ACOG指南不建議對先兆子癇患者進(jìn)行降壓治療，除非血壓接近160/110 mmHg。

國際大型RCT試驗的不斷更新——從CHIPS到CHAP

CHIPS研究

CHIPS研究表明嚴(yán)格控制血壓組較未嚴(yán)格控制血壓組重度高血壓（＞160/110 mmHg）的發(fā)生率明顯降低，但在以妊娠不良結(jié)局等硬終點事件上，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

基于CHIPS研究結(jié)果，SOGC、ISSHP、Queensland、NICE、ESC/ESH等眾多學(xué)會或?qū)W術(shù)團(tuán)體紛紛調(diào)低了起始降壓治療的血壓閾值和血壓降低的目標(biāo)值。但此項證據(jù)未被SMFM＆ACOG所采納。

2020 ACOG指南認(rèn)為：（1）包括CHIPS在內(nèi)的研究樣本量較小，不足以解釋其他可能受到治療影響的關(guān)鍵妊娠結(jié)局，例如小于胎齡嬰兒的出生率和有醫(yī)學(xué)指證的早產(chǎn)。（2）CHIPS試驗僅提供了短期結(jié)果，在懷孕期間給予或停止抗高血壓治療的潛在長期利益以及風(fēng)險和利益仍然未知，擔(dān)心降低母體血壓可能會損害子宮胎盤循環(huán)并對胎兒的健康和生長產(chǎn)生負(fù)面影響。（3）擔(dān)心潛在的胎兒不良影響，特別是宮內(nèi)暴露于抗高血壓藥物引起的畸形，治療選擇也有限。（4）確定妊娠期抗高血壓治療和治療目標(biāo)的最佳血壓聞值需要在預(yù)防母親高血壓并發(fā)癥和避免胎兒風(fēng)險之間取得平衡。

CHAP研究

2022年公布的CHAP研究結(jié)果表明，對患輕度慢性高血壓的孕婦，積極降壓組（降壓目標(biāo)＜140/90 mmHg）和對照組（BP≥160/105 mmHg才進(jìn)行降壓治療）相比，妊娠結(jié)局更好（30.2% vs. 37.0%，調(diào)整后HR為0.82）。

在CHAP試驗的結(jié)果公布半個月后，SMFM于2022年4月19日發(fā)表了妊娠期輕度慢性高血壓的降壓治療-慢性高血壓與妊娠試驗”的聲明。聲明建議對妊娠期輕度慢性高血壓患者進(jìn)行降壓治療，將血壓控制在<140/90 mmHg，接受治療的慢性高血壓患者應(yīng)在妊娠期繼續(xù)進(jìn)行已建立的降壓治療，或更換與妊娠相適應(yīng)的方案，以達(dá)到這一治療目標(biāo)。

三、終止妊娠時機(jī)、方式

及其證據(jù)

終止妊娠的時機(jī)證據(jù)

2009年發(fā)表在LANCET期刊上的HYPITAT研究表明，引產(chǎn)與改善產(chǎn)婦結(jié)局有關(guān)，對于懷孕37周以上患有輕度高血壓的婦女應(yīng)建議引產(chǎn)。

2015年HYPITAT-Ⅱ研究結(jié)果公布，立即分娩組中1.1%的患者發(fā)生不良孕產(chǎn)婦結(jié)果，期待妊娠組發(fā)生率為3.1%（RR 0.36，95%CI 0.12~1.11；p=0.069）；立即分娩組出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率為5.7%，期待妊娠組發(fā)生率為1.7%（RR 3.3，95%CI 1.4~8.2；p=0.005），兩組均未發(fā)生產(chǎn)婦或圍產(chǎn)期死亡。結(jié)果表明，在妊娠34~37周時患有非嚴(yán)重高血壓疾病的婦女，立即分娩可能會使本來就很小的母體不良結(jié)局的風(fēng)險降低，但明顯增加了新生兒RDS的風(fēng)險，因此，常規(guī)的立即分娩似乎是不合理的，可以考慮在臨床情況惡化之前期待妊娠。

2021年英國的PHOENIX研究納入妊娠34⁺⁰周至36⁺⁶周單胎或雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠、子癇前期孕婦901名，與HYPITAT試驗不同，該試驗未納入妊娠期高血壓患者。結(jié)果表明，與期待治療相比，計劃分娩降低了產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)病率和嚴(yán)重高血壓發(fā)生率，但新生兒住院率增加（與早產(chǎn)有關(guān)）；沒有證據(jù)表明新生兒并發(fā)癥更多；期待治療對妊娠34周和35周的妊娠存在明顯的圍生期益處，但納入36周的妊娠后該受益減小；應(yīng)權(quán)衡降低母體發(fā)病率與改善新生兒之間的關(guān)系，以便共同決定分娩時機(jī)。

總結(jié)

我國終止妊娠時機(jī)則主要與孕周相關(guān)，2020版指南中建議：

（1）妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦可期待至妊娠37周終止妊娠（Ⅰ-B）。

（2）重度妊娠期高血壓及重度子癇前期：

• 妊娠不足26周的孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠；

• 妊娠26周至不滿28周的孕婦根據(jù)母兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院母兒診治能力決定；

• 妊娠28周~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Ⅰ-C）；

• 妊娠＞34周的孕婦，存在威脅母兒的嚴(yán)重并發(fā)癥和危及生命者，尿蛋白＞2 g/24 h不是單純決定終止妊娠的指標(biāo)。

（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。