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隨著現(xiàn)代生活方式的改變，“三高”等慢性疾病越來(lái)越普遍，數(shù)據(jù)顯示我國(guó)成年居民中血脂異?；颊呒s有2億人。長(zhǎng)期的血脂異常波動(dòng)可增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，繼而誘發(fā)冠心病、心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重危害健康的疾病，因此控制血脂水平刻不容緩！ 目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的調(diào)脂類藥物就是他汀類藥物，該類藥物可有效降低LDL-c（低密度脂蛋白膽固醇）和TG（甘油三酯）的水平，具有良好的安全性。 他汀類藥物的種類繁多，目前臨床上多推薦具有長(zhǎng)效性及強(qiáng)效性的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，由于種類不同其適應(yīng)癥及不良反應(yīng)方面各有差異，因此在日常用藥推薦方面，通常因人而異。  就比如近來(lái)診室接診的一位張先生，因前胸及腹部疼痛，并伴有肌肉酸疼前來(lái)就醫(yī)。在詢問(wèn)病史及曾用藥時(shí)，張先生表示由于三年前出現(xiàn)過(guò)心梗后一直有在服用阿托伐他汀和阿司匹林腸溶片，后來(lái)自己感覺(jué)高血壓有點(diǎn)高，于是就到藥店又配了一些降壓藥氨氯地平來(lái)吃，三樣藥每天都有在吃。 醫(yī)生建議先進(jìn)行相關(guān)血液檢查，拿到化驗(yàn)單顯示張先生谷丙轉(zhuǎn)氨酶105U/L嚴(yán)重超正常值，明顯肝功能受損。 在進(jìn)行下一步治療前醫(yī)生建議張先生先把阿托伐他汀換成瑞舒伐他汀，以減輕因藥物相互作用而引起的肝臟受損情況。 張先生不理解，既然是藥物性肝損傷，換藥又有什么必要呢？?jī)蓚€(gè)藥不都是他汀嗎，有什么區(qū)別。  醫(yī)生表示，與張先生一直吃的藥相比，他建議換的這一種產(chǎn)生肝損傷的不良反應(yīng)較低，而且與張先生自己購(gòu)買(mǎi)的降壓藥也不會(huì)產(chǎn)生相互作用而加重不良反應(yīng)的發(fā)生。 相信，生活中通過(guò)服藥這兩類藥物來(lái)治療疾病的人不在少數(shù)，但大家可能都不是很清楚應(yīng)該如何正確選擇合理的藥物。今天我們就來(lái)聊一聊兩者的區(qū)別，以幫助大家找到更適合自己的。  一、作用及藥效對(duì)比瑞舒伐他?。╮osuvastatin）和阿托伐他汀（Atorvastatin）是最新一代的人工合成他汀類藥物。它們二者都可以使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平下降超過(guò)百分之五十，是目前市場(chǎng)上唯一的兩大強(qiáng)效類藥物，二者市售藥品也就是我們常說(shuō)的可定 (Crestor)和立普妥（Lipitor）。  由于該類藥品在進(jìn)入人體循環(huán)過(guò)程前腸通透性低，經(jīng)過(guò)胃腸系統(tǒng)吸收以及肝臟代謝，導(dǎo)致它們的生物利用度較低，以立普妥為例，雖然它的半衰期約為十四個(gè)小時(shí)，但由于它的代謝產(chǎn)物的降脂作用又與立普妥近乎相同，因此它在人體中的實(shí)際半衰期最高可達(dá)到三十個(gè)小時(shí)左右，而瑞舒伐他汀亦是如此。 所以二者也是長(zhǎng)效降脂藥物，一天只需口服一次即可達(dá)到穩(wěn)定降低血液中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平，而且不受飲食影響，但在具體的臨床應(yīng)用上二者又有些微小的區(qū)別。 
由于人體約60%-70%的膽固醇（TC）都是內(nèi)源性膽固醇，而這部分的TC并非經(jīng)肝臟直接進(jìn)入人體循環(huán)，需要在膽汁作用下經(jīng)過(guò)腸道吸收進(jìn)入血液循環(huán)，在此過(guò)程中HMG-CoA（羥甲基戊二酰輔酶A）對(duì)于前者的合成速度起著至關(guān)重要的作用。  而瑞舒伐他汀和阿托伐他汀擁有羥基戊二酸可以在早期通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制該類合成酶的活性，直接降低了內(nèi)源性TC的沉積，同時(shí)可通過(guò)刺激細(xì)胞膜增加低密度脂蛋白受體的表達(dá)，從而增加肝臟對(duì)脂蛋白的首過(guò)清除能力，在這個(gè)過(guò)程中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）明顯升高，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）和甘油三酯（TG）又被消耗性降低，從而達(dá)到了降脂的作用。  因此從降低血液中膽固醇含量來(lái)說(shuō)，兩種藥物的臨床效果是相當(dāng)?shù)?，但由于用藥劑量不同?dǎo)致在相同劑量情況下，瑞舒伐他汀與阿托伐他汀相比，達(dá)到的降TC效果還是略勝一籌的。 因?yàn)?，前者的臨床建議藥物劑量在5mg/日（起始量）到40mg/日（NMPA最大用藥量推薦為20mg/日，F(xiàn)DA最大用藥量推薦為40mg/日），后者的臨床建議藥物劑量在10mg/日（起始量）到80mg/日（推薦最大用藥劑量）。 多項(xiàng)對(duì)比研究試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以兩者最大藥效的量效比來(lái)看，前者最大劑量應(yīng)用可有效降低LDL-C水平約百分之六十三，而后者最大劑量應(yīng)用可降低LDL-C水平約百分之五十五。雖然在國(guó)內(nèi)前者最大推薦量達(dá)不到40mg/日，而按其20mg/日的推薦量來(lái)說(shuō)，可降低LDL-C水平也在百分之五十五左右。 如果按是藥三分毒的理論來(lái)說(shuō)，達(dá)到相同藥效的情況下，肯定優(yōu)選單日服用劑量小的藥物，這也是臨床上對(duì)于無(wú)相關(guān)禁忌癥患者首推瑞舒伐他汀的原因。 
這是因?yàn)樵擃惣膊〉陌l(fā)生除了與血管內(nèi)皮功能受損（由“三高”、不良生活習(xí)慣等因素造成）有關(guān)之外，與之最為直接的原因就是血液中高濃度的LDL-C。大量的低密度脂蛋白沉積會(huì)在氧化后被巨噬細(xì)胞吞噬，而此過(guò)程中TC無(wú)法被分解就會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生。 相關(guān)研究顯示，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）的水平達(dá)到約70 mg/dL時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展程度基本就能達(dá)到停止?fàn)顟B(tài)，而LDL-C的降幅與疾病進(jìn)展成反比發(fā)展，當(dāng)其降幅超過(guò)一半就有可能實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈斑塊的逆轉(zhuǎn)，同時(shí)還能降低心腦血管疾病的發(fā)生。  在一項(xiàng)關(guān)于瑞舒伐他汀和阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)該類疾病的前瞻性研究中，通過(guò)對(duì)無(wú)藥物治療的輕度該類疾病的患者進(jìn)行隨機(jī)給予標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量（每天10 mg的瑞舒伐他汀和每天20 m的g阿托伐他?。┲委?。 在進(jìn)行半年的追蹤觀察后，發(fā)現(xiàn)兩種藥物均能明顯改善受試者的疾病進(jìn)展，服用瑞舒伐他汀的受試組的斑塊體積變化率約為-7.4% ，而阿托伐他汀的受試組的斑塊體積變化率約為-3.9%。也就是說(shuō)在無(wú)其他禁忌癥的情況下，標(biāo)準(zhǔn)劑量的兩種藥物在逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈斑塊的能力上，前者略強(qiáng)于后者。 
研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀可以對(duì)抗原特異性T細(xì)胞的增殖起到抑制作用，可提升部分白細(xì)胞介素（如IL-4、IL-10等）水平而增加Th2的活性，同時(shí)又能通過(guò)抑制干擾素-γ（IFN-γ）降低輔助性T淋巴細(xì)胞（Th1）的活性，起到免疫殺傷作用。同時(shí)兩者還能明顯的降低CRP（C反應(yīng)蛋白），其中前者能降低約百分之三十六，而后者能降低約百分之三十九，所以在抗炎功能上后者略高于前者。 總而言之，兩者無(wú)論是在降低膽固醇、降脂上，還是逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈斑塊、抗炎上效果都十分優(yōu)異，但兩者如何選擇，除了藥效之外，還得看藥物的不良反應(yīng)及禁忌癥。  二、不良反應(yīng)及禁忌癥對(duì)比雖然它們都屬于同一類別的藥物，但從分子結(jié)構(gòu)可以看出前者引入了一個(gè)CH5O2NS，具有很強(qiáng)的親水性能，而后者屬于親脂性藥物。 這個(gè)不同就直接注定了兩者的效果及不良反應(yīng)不盡相同，比如親脂性藥物更容易穿破細(xì)胞膜，因?yàn)楹笳呓M成成分中包含大量磷脂，那此類藥物就更容易被心肌吸收，在相關(guān)心肌疾病（如心力衰竭等）的治療中獲益肯定是大于親水性藥物的。 但同時(shí)正因?yàn)槠溆H脂特性，更容易隨血液系統(tǒng)被機(jī)體多組織吸收，出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)略高于親水性藥物。就如最常見(jiàn)的不良反應(yīng)中的肝損傷（SILI），研究顯示親脂性的藥物出現(xiàn)SILI的概率與藥物的劑量呈正相關(guān)，因?yàn)榇祟愃幬锵噍^于親水性藥物更容易進(jìn)入肝臟，并需要通過(guò)此處進(jìn)行代謝；而親水性藥物則需要靠肝細(xì)胞的主動(dòng)攝取，幾乎不會(huì)在肝臟內(nèi)發(fā)生代謝，因此引起SILI的概率相較來(lái)說(shuō)就很低。 除SILI之外，他汀類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)還包括對(duì)腎臟和肌肉的不良影響，而研究顯示在這兩方面親脂性的阿托伐他汀較親水性的瑞舒伐他汀安全性更高。 這是因?yàn)楹笳咚鶖y帶的CH5O2NS基團(tuán)會(huì)增加腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)它有部分會(huì)應(yīng)該腎臟排泄，因此對(duì)于肌酐清除速率每分鐘小于30 ml的腎功能?chē)?yán)重不足患者來(lái)說(shuō)是不建議使用的。 而前者代謝主要在肝臟中發(fā)生，對(duì)于腎臟并沒(méi)有什么不良影響，同時(shí)研究顯示腎臟疾病也不會(huì)影響該類藥物的血藥濃度，因此無(wú)需調(diào)整劑量。 在肌細(xì)胞損害方面，F(xiàn)DA一項(xiàng)回顧性研究分析顯示，在服用他汀類藥物的患者中，出現(xiàn)輕度肌肉疼痛的患者大概在百分之五左右，出現(xiàn)橫紋肌溶解的概率約為萬(wàn)分之一，在這其中服用瑞舒伐他汀的患者約占百分之四十。 同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間服用兩種藥物還會(huì)增加罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，這種不良反應(yīng)對(duì)于兩種藥物來(lái)說(shuō)都是一致的。相關(guān)研究顯示，大劑量的該類藥物患糖尿病的概率會(huì)增加千分之二，但相較于該類藥物可減少約千分之七心腦血管疾病發(fā)生來(lái)說(shuō)，還是建議具備適應(yīng)癥的患者的積極用藥。 但在用藥方面除了關(guān)注不良反應(yīng)之外，還要注意藥物之間的相互作用，不同的藥物聯(lián)用還有可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。 比如經(jīng)過(guò)肝臟代謝的阿托伐他汀，在完成藥物代謝的過(guò)程中會(huì)有上百種酶類的參與，而很多藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、降壓藥等）又是通過(guò)肝臟代謝，就會(huì)出現(xiàn)與其爭(zhēng)搶相同代謝酶的情況，這就會(huì)造成藥物代謝不完全而造成肝中毒。 因此，盡量避免兩者的聯(lián)用，如果因病情確需聯(lián)用的情況則可以將其換成瑞舒伐他汀，因?yàn)楹笳吆苌俳?jīng)肝臟代謝，藥物相互作用較少。 總而言之，這兩種藥在降低膽固醇、降脂、逆轉(zhuǎn)斑塊、抗炎等方面的作用十分顯著，但在臨床應(yīng)用中并不能簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)哪一種適合自己，還要結(jié)合患者的具體病情、用藥史等綜合進(jìn)行用藥建議。 因此還是建議大家不要私自用藥，發(fā)現(xiàn)癥狀要及時(shí)就醫(yī)，由專業(yè)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行判斷并指導(dǎo)用藥。此外還建議大家要定期體檢，因?yàn)楹芏喔文I損傷、肌肉痛等不適癥狀在早期往往容易被大家忽視，未能采取措施而延誤病情。 參考文獻(xiàn)：
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