在心血管疾病預(yù)防控制領(lǐng)域，他汀類藥物相信很多朋友都不陌生，這類藥物通過抑制肝臟的膽固醇合成，發(fā)揮明確的降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的作用，同時(shí)還有延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，緩解血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)等作用，因此，是血脂控制和心血管疾病預(yù)防領(lǐng)域的常用藥物。

他汀類藥物是一類藥物，辛伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，瑞舒伐他汀，阿托伐他汀，匹伐他汀等都是常見的藥物，而隨著降血脂新型藥物的不斷開發(fā)，還有一些不同于他汀的降脂藥也變得越來(lái)越常用，如抑制腸道膽固醇吸收的依折麥布，海博麥布等，還有促進(jìn)肝臟降解多余膽固醇的單克隆抗體類注射藥物，依洛尤單抗，阿利西尤單抗等。

不同的他汀類藥物之間有什么區(qū)別，在合理用藥方面有哪些注意事項(xiàng)？而為了提升用藥安全性和增強(qiáng)降脂效果，他汀類藥物與上述的一些其他類型降脂藥，又該如何聯(lián)合用藥？今天的這篇科普文章，就來(lái)為大家介紹下這方面的相關(guān)知識(shí)。

各類他汀之間的區(qū)別

上文中談到的7種他汀類藥物，都是目前臨床上可以用到的藥物，但不同的他汀之間，到底有哪些區(qū)別呢？簡(jiǎn)單地來(lái)為大家介紹一下。

首先在降脂強(qiáng)度方面，7種他汀類藥物可以分為兩大類。一類是低強(qiáng)度他汀，辛伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀都屬于此類，這類藥物低劑量用藥，降脂強(qiáng)度不超過30%，即使高劑量用藥，降脂作用一般也不會(huì)超過49%。

高強(qiáng)度他汀，包括了阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，匹伐他汀等，這類他汀中低劑量用藥，就可以使低密度脂蛋白膽固醇降低30%以上，而如果選擇更高劑量（如阿托伐他汀40mg到80mg劑量），有一些甚至能夠達(dá)到50%以上的降脂效果。需要指出的是，我們中國(guó)人對(duì)于他汀類藥物敏感性更高，不良反應(yīng)發(fā)生率也較高，在他汀類藥物用藥劑量方面，還是建議選擇中低劑量的他汀服用即可，如果血脂控制不達(dá)標(biāo)，還是應(yīng)該考慮聯(lián)合用藥加強(qiáng)控制，具體如何聯(lián)合，我們后面再詳述。

在藥物的藥效維持方面，同樣也可以分為兩大類——長(zhǎng)效和短效。辛伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，都屬于短效的他汀，藥物半衰期一般在3小時(shí)以內(nèi)；而阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，匹伐他汀都屬于長(zhǎng)效他汀，藥物半衰期大多在10小時(shí)以上。

這種藥物半衰期長(zhǎng)短的不同，決定了服藥時(shí)間靈活性的差異。短效他汀一般應(yīng)該晚間服用，以便藥物在人體肝臟膽固醇最活躍的時(shí)間段（夜間0點(diǎn)到3點(diǎn)之間）更好地起效，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀都建議睡前服用，而洛伐他汀因?yàn)槭澄锬軌虼龠M(jìn)其吸收，可以在晚餐后服用。而其他的長(zhǎng)效他汀，服藥時(shí)間則更加靈活，每天選擇固定時(shí)間服用即可。

在藥物親水親脂特性方面，7種藥物也可以分為兩大陣營(yíng)。辛伐他汀，洛伐他汀，匹伐他汀，阿托伐他汀屬于親脂性的他汀類藥物，而瑞舒伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀則屬于親水性的他汀。親脂性他汀更易于透過血腦屏障，而造成失眠，焦慮等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，而親水性他汀則相對(duì)安全性更高，而在轉(zhuǎn)氨酶升高影響方面，親水性他汀也有一定的安全性優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于有睡眠障礙的人群，以及高齡老年人，選擇親水性的他汀身體耐受性更好。

除此之外，有些他汀類藥物還有一些藥物具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特性，例如阿托伐他汀具有輕度降尿酸作用，而且對(duì)于腎臟功能沒有不良影響，對(duì)于有高尿酸問題，以及中重度腎功能不全問題的患者，可以是優(yōu)先選擇的他汀類藥物；而普伐他汀是各類他汀中，唯一完全不經(jīng)過肝臟代謝的他汀類藥物，在減少藥物相互作用，對(duì)血糖代謝影響等方面，都有著一定的用藥優(yōu)勢(shì)。

他汀類藥物與其他降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用

前面我們已經(jīng)說(shuō)過，中國(guó)人的體質(zhì)對(duì)他汀類藥物相比歐美人種更加敏感，服用他汀往往降脂效果明顯，但發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，肌肉痛，血糖升高等不良反應(yīng)的幾率也更高，而藥物發(fā)生不良反應(yīng)的幾率，與藥物的服用劑量又有著明顯的“量效關(guān)系”，因此，在保證身體耐受的前提下，盡量選擇中低劑量的他汀服用，是更安全的用藥選擇。例如阿托伐他汀10mg，瑞舒伐他汀5mg等，都是相對(duì)更安全的用藥劑量。

如果服用中低劑量的他汀，再加上積極的生活干預(yù)調(diào)理，能夠把血脂控制到達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然就不必考慮藥物聯(lián)合使用的問題。而如果選擇中低劑量的他汀，血脂控制仍然不能達(dá)標(biāo)，在加大他汀藥物用藥劑量與聯(lián)合使用其他類型的降脂藥之間，后者則是更好的選擇。

他汀類藥物最常見的藥物聯(lián)合使用，主要還有兩類。

一是與膽固醇吸收抑制劑的聯(lián)合使用，如依折麥布，海博麥布等藥物，都是通過作用于腸道以及肝腸循環(huán)，抑制膽固醇吸收的常用藥物。聯(lián)合使用此類藥物，能夠在他汀類降脂的基礎(chǔ)上，使低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)一步降低15%左右，這個(gè)降脂幅度雖然沒有他汀類藥物大，但比他汀類藥物劑量加倍，只能增加6%的降脂效果還是要好很多的。因此，對(duì)于服用中低劑量他汀，血脂不達(dá)標(biāo)，但離達(dá)標(biāo)值只有20%左右的患者來(lái)說(shuō)，選擇他汀+膽固醇吸收抑制劑的聯(lián)合使用，會(huì)減少他汀用藥劑量增加帶來(lái)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，還能夠更好地保證血脂達(dá)標(biāo)率。

第二種是與PCSK9抑制劑類藥物的聯(lián)合使用。PCSK9抑制劑類藥物，如依洛尤單抗等，是近年來(lái)上市的，以抑制肝臟低密度脂蛋白受體降解，進(jìn)而促進(jìn)肝臟的膽固醇分解能力為作用靶點(diǎn)的新型藥物。這類藥物通過注射給藥，每2周或4周給藥一次，具有比他汀更強(qiáng)效的降脂作用，可以使低密度脂蛋白膽固醇降低超過50%，還有一定的降低甘油三酯，脂蛋白a等綜合血脂譜調(diào)節(jié)能力，與他汀藥一樣，也是有明確心血管獲益作用的一類新型藥物。

他汀類藥物和PCSK9抑制劑聯(lián)合使用，能夠使低密度脂蛋白膽固醇下降幅度超過60%以上，高強(qiáng)度他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)用，能夠使低密度脂蛋白膽固醇降低幅度超過75%，而如果再次基礎(chǔ)上加用依折麥布，還能夠進(jìn)一步是降脂效果提升到80%以上。

需要指出的是，這樣的降脂強(qiáng)度是很強(qiáng)的，而相比口服藥物，用藥間隔更大的PCSK9抑制劑的價(jià)格即使折合成每日用藥的單價(jià)，也是相對(duì)更加高昂的，而很多時(shí)候，如果能夠通過口服藥物控制血脂達(dá)標(biāo)，也還是沒有必要加用這種藥物的，只有一些有家族性高脂血癥的患者，或者應(yīng)用耐受劑量的他汀，血脂控制仍然遠(yuǎn)不達(dá)標(biāo)的患者，才應(yīng)該考慮他汀與PCSK9抑制劑的聯(lián)合使用。