01：臂叢——鎖骨下分支

（接上節(jié)課內(nèi)容）

（8）「橈神經(jīng)」：

行程：發(fā)自于C5~T1，它是臂叢后束發(fā)出的神經(jīng)分支。該神經(jīng)發(fā)出后位于腋動(dòng)脈的后方，與肱深動(dòng)脈伴行，先經(jīng)肱三頭肌長頭和內(nèi)側(cè)頭之間，繼而沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段后面旋行向外下，在肱骨外上髁上方穿過外側(cè)肌間隔至肱橈肌與肱肌之間，繼續(xù)下行于肱肌與橈側(cè)腕長伸肌之間。

??橈神經(jīng)在脛骨中段和橈骨頸處骨折時(shí)，最容易發(fā)生損傷，并且橈神經(jīng)是緊貼在骨骼表面的，骨折時(shí)就特別容易合并橈神經(jīng)損傷，導(dǎo)致前臂伸肌群的癱瘓，表現(xiàn)為抬前臂時(shí)呈“垂腕”狀，同時(shí)虎口區(qū)背面皮膚感覺障礙明顯。

橈神經(jīng)在肱骨外上髁前方分出兩個(gè)終末支：

①「橈神經(jīng)淺支」：

行程：為皮支，自肱骨外上髁前外側(cè)向下沿橈動(dòng)脈外側(cè)下行，在前臂中、下1/3交界處轉(zhuǎn)向背側(cè)，繼續(xù)下行至手背部，分為4-5支指背神經(jīng)，分布于手背橈側(cè)半皮膚和橈側(cè)兩個(gè)半手指近節(jié)背面的皮膚。

②「橈神經(jīng)深支」：又被稱為骨間后神經(jīng)

行程：為肌支，在橈骨頸外側(cè)穿過旋后肌至前臂后面，沿前臂骨間膜后面，在前臂淺、深伸肌群之間下行達(dá)腕關(guān)節(jié)背面，沿途發(fā)出分支分布于前臂伸肌群、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和掌骨間關(guān)節(jié)。

橈神經(jīng)在臂部發(fā)出較多的分支：

①橈神經(jīng)肌支：主要分布于肱三頭肌、肘肌、肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌。

②橈神經(jīng)關(guān)節(jié)支：分布于肘關(guān)節(jié)。

③橈神經(jīng)皮支：臂后皮神經(jīng)在腋窩發(fā)出后分布于臂后區(qū)的皮膚；臂外側(cè)下皮神經(jīng)在三角肌止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)淺出，分布于臂下外側(cè)部的皮膚；前臂后皮神經(jīng)自臂中份外側(cè)淺出下行至前臂后面，后達(dá)腕部，沿途分支分布于前臂后面的皮膚。

（9）「腋神經(jīng)」：

行程：發(fā)源于C5、C6，它是從臂叢后束發(fā)出，與旋肱后血管伴行向后外方向，穿經(jīng)腋窩后壁的四邊孔（四邊孔：肱三頭肌長頭、大圓肌、肩胛骨、肱骨各提供一個(gè)邊，形成一個(gè)四邊孔）后，繞肱骨外科頸至三角肌的深面，發(fā)出分支支配三角肌和小圓肌。其余部分的纖維自三角肌后緣穿出后延為皮神經(jīng)，分布于肩部和臂外側(cè)區(qū)上部的皮膚，稱為臂外側(cè)上皮神經(jīng)。

??肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位和使用腋杖（也就是拄拐杵到腋窩，對(duì)腋神經(jīng)反復(fù)摩擦和刺激）不當(dāng)所致的重壓，都有可能造成腋神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致三角肌癱瘓。表現(xiàn)為臂不能外展，肩部和臂外上部皮膚感覺障礙。由于三角肌萎縮，病人肩部亦失去圓隆的外形。這種外形的損傷也就是三角肌萎縮，這時(shí)就稱為“方肩”。

??很多人為了美，而追求直角肩、方肩，其實(shí)是給斜方肌打注射，把斜方肌變成直角，和學(xué)術(shù)上指代三角肌萎縮的“方肩”是兩個(gè)概念。

（10）「臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)」：

行程：起源于C8、T1，從臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出后，在腋靜脈內(nèi)側(cè)下行，繼而沿肱動(dòng)脈和貴要靜脈內(nèi)側(cè)下行至臂中份附近淺出，分布于臂內(nèi)側(cè)和臂前面的皮膚。

??如果臂部內(nèi)側(cè)以及前側(cè)區(qū)域有皮膚感覺障礙的時(shí)候，我們要考慮是不是臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損。

（11）「前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)」：

行程：起源于C8、T1，發(fā)自壁叢內(nèi)側(cè)束，初行于腋動(dòng)脈和腋靜脈之間，繼而沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，至臂中份淺出后與貴要靜脈伴行、終末可遠(yuǎn)至腕部。該神經(jīng)在前臂分為前、后兩支，分布于前臂內(nèi)側(cè)部前面和后面的皮膚。

共有12對(duì)

「肋間神經(jīng)」：第1~11對(duì)均位于相應(yīng)的肋間隙中。 第1對(duì)胸神經(jīng)前支的大部分參加臂叢的組成。

「肋下神經(jīng)」：第12對(duì)胸神經(jīng)前支位于第12肋的下方。小部分參加腰叢的組成。

??胸神經(jīng)的前支不僅僅分布于胸部區(qū)域，它也到達(dá)了腹部。換句話說，從神經(jīng)控制上來說，我們的胸部和腹部所受到的都是胸神經(jīng)前支的控制。

??帶狀皰疹一旦出來之后，它都是有固定的規(guī)律，走著一條特定的線，這條線是沿著胸神經(jīng)前支的某一條來進(jìn)行分布的，因?yàn)檫@種帶狀皰疹病毒基本上就寄生在神經(jīng)里邊，一旦發(fā)現(xiàn)某一個(gè)區(qū)域沿著某一條神經(jīng)有一個(gè)非常穩(wěn)定的疼痛，之后還會(huì)有水泡出現(xiàn)，大概率就可以判斷是帶狀皰疹。

??在手臂上進(jìn)行某一些特別點(diǎn)的刺激，尤其手臂皮膚進(jìn)行觸摸，我們突然會(huì)發(fā)現(xiàn)身體軀干的某一個(gè)節(jié)段或者某一個(gè)位置也有相應(yīng)的一些異樣或者一些不適的反應(yīng)，這與胸神經(jīng)前支的分布有關(guān)系。

03：腰叢

1、概念：第12胸神經(jīng)前支的一部分、第1~3 腰神經(jīng)前支及第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。

2、位置：位于腰大肌的深面、腰椎橫突的前方。

3、分支位置：就近支配位于附近的髂腰肌和腰方肌以外，還發(fā)出許多分支分布于腹股溝區(qū)、大腿前部和大腿的內(nèi)側(cè)部。

3、腰叢分支：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)。

①「髂腹下神經(jīng)」：

行程：起源于T12、L1，自腰大肌外側(cè)緣穿出后，經(jīng)腎的后面和腰方肌的前面行向外下方，在髂嵴后份上方進(jìn)入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，繼續(xù)向前由深面穿腹橫肌漸行漸出到了腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌之間，最后在腹股溝管淺環(huán)上方約3cm處穿腹外斜肌腱膜到達(dá)皮下。

分支：分布于腹壁諸肌、臀外側(cè)區(qū)、腹股溝區(qū)及下腹部的皮膚。

②「髂腹股溝神經(jīng)」：

行程：起源于L1，在髂腹下神經(jīng)的下方出腰大肌的外側(cè)緣，斜行跨過腰方肌和髂肌上部，在髂嵴前端附近穿腹橫肌淺出，續(xù)行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，前行入腹股溝管，與精索或者子宮圓韌帶伴行，從腹股溝管淺環(huán)穿出。其肌支沿途分布于附近的腹壁肌，皮支則分布于腹股溝部、陰囊或大陰唇的皮膚。

??臨床實(shí)操tips1：解決陰囊濕疹或者大陰唇瘙癢不適，可以依據(jù)髂腹股溝神經(jīng)的走行，可以對(duì)腹股溝、髂嵴邊緣以及腰區(qū)都進(jìn)行松解。

③「股外側(cè)皮神經(jīng)」：

行程：發(fā)源于L2、L3，從腰大肌的外側(cè)緣穿出之后，向前外側(cè)走行，橫過髂肌表面至髂前上棘的內(nèi)側(cè)，繼而在腹股溝韌帶深面穿越過腹股溝韌帶，離開髂窩進(jìn)入股部。在髂前上棘下方約5~6cm處，這條神經(jīng)穿出深筋膜分布于大腿前外側(cè)部的皮膚。

④「股神經(jīng)」：

行程：起源L2~L4，它是腰叢發(fā)出的最大分支。自腰大肌外側(cè)緣發(fā)出后，在腰大肌與髂肌之間下行到達(dá)腹股溝區(qū)，隨后在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍外側(cè)從深面穿經(jīng)該韌帶，于股動(dòng)脈的外側(cè)進(jìn)入大腿的股三角區(qū)。股神經(jīng)在股三角內(nèi)發(fā)出數(shù)條分支，其中的肌支主要分布于髂肌、恥骨肌、股四頭肌和縫匠肌。

皮支：

（1）「股中間皮神經(jīng)」和「股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)」：皮支中行程較短。

（2）「隱神經(jīng)」：皮支中最長的。

行程：該分支伴隨股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管下行，出收肌管后在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)繼續(xù)下行，于縫匠肌下端的后方淺出至皮下。隨后與大隱靜脈伴行沿小腿內(nèi)側(cè)面下行至足內(nèi)側(cè)緣，沿途發(fā)出分支分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。

??股神經(jīng)受損表現(xiàn)：屈髖無力；坐位時(shí)不能伸膝，行走困難；膝跳反射消失，大腿前面和小腿內(nèi)側(cè)面、足內(nèi)側(cè)邊緣的皮膚感覺障礙。可每天進(jìn)行自我按摩腹股溝的松解。

⑤「閉孔神經(jīng)」：

行程：起源于L2~L4，從腰叢發(fā)出后從腰大肌的外側(cè)緣穿出，緊貼盆壁內(nèi)面前行，與閉孔血管伴行穿閉膜管出盆腔，隨后分為前、后兩支，分別在短收肌的前、后方淺出至大腿內(nèi)側(cè)區(qū)。

支配肌肉：閉孔神經(jīng)發(fā)出的肌支主要支配閉孔外肌、長收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶爾也可以看出有分支到達(dá)了恥骨肌。

??人大腿內(nèi)側(cè)很敏感，是因?yàn)檫@兒的皮膚由閉孔神經(jīng)控制它的感覺和運(yùn)動(dòng)。如果這里出現(xiàn)神經(jīng)感受障礙，說明閉孔神經(jīng)出問題了。

⑥「生殖股神經(jīng)」

行程：起源L1、L2，從腰大肌前面穿出后，在該肌的前面下行，之后就斜行到了輸尿管的后方，之后進(jìn)入腹股溝區(qū)，在腹股溝韌帶上方分為了生殖支和股支。生殖支于腹股溝管深環(huán)處進(jìn)入該管，隨管內(nèi)結(jié)構(gòu)分布于提睪肌和陰囊（隨著子宮圓韌帶分布于大陰唇）。股支則穿過股鞘和闊筋膜分布于股三角區(qū)的皮膚。

??臨床實(shí)操tips2：由于髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支-都走行在腹股溝區(qū)域，并且分布在生殖器區(qū)域，所以經(jīng)常松解腹股溝，可改善男性的陰囊以及女性的大陰唇區(qū)域的一些問題。在臨床的手術(shù)當(dāng)中，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)以及盲腸后位的闌尾手術(shù)時(shí)，需要注意不要損傷生殖股神經(jīng)。