引言20世紀80年代末，在歐洲首次成功實施腹腔鏡膽囊切除術后，這種革命性的外科微創(chuàng)手術在美國迅速成為治療膽囊疾病的公認技術。這項新技術能迅速為醫(yī)學界和公眾所接受，與其在降低成本、縮短住院時間及增加患者滿意度方面具有明顯的優(yōu)勢有關。

極少有臨床研究對這項新技術和標準的開腹膽囊切除術進行比較。盡管腹腔鏡膽囊切除術獲得了更廣泛的認可，但是據文獻報道，多達5%的患者發(fā)生開腹膽囊切除術中很少出現的并發(fā)癥(如，膽管損傷)。目前，在美國每年約進行750,000例腹腔鏡膽囊切除術(約占所有膽囊切除術的90%)，盡管該手術的經驗不斷豐富，但總體嚴重并發(fā)癥發(fā)生率仍高于開腹膽囊切除術。由于開腹膽囊切除術目前僅用于最復雜、最困難的病例，這種手術的經驗總體上在減少，從而導致其并發(fā)癥發(fā)生率也有所升高。

本專題將討論腹腔鏡膽囊切除術相關或更常見的并發(fā)癥。急性膽囊炎的治療、腹腔鏡膽囊切除術的適應證和手術技術、膽總管探查和膽總管損傷修復詳見其他專題。

在腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術中，其他不良結局的發(fā)生率相同，這些不良結局包括膽總管結石滯留(發(fā)生率約為10%)、膽囊切除術后綜合征及誤診(Oddi括約肌功能障礙)，詳見其他專題。

腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥腹腔鏡膽囊切除術的嚴重并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、出血和腸道損傷，其部分原因是患者選擇、手術經驗不足和微創(chuàng)手術固有的技術限制。膽管損傷主要原因是透熱療法灼傷，這種損傷最初可能被忽視，通常累及右肝管或肝總管。鑒于上述原因及膽道疾病的固有后遺癥(如，炎癥和瘢痕)，這對實施該手術的外科醫(yī)生提出了“停止原則(Stop Rules)”的概念。就其本質而言，如果不能確保在腹腔鏡下安全地進行解剖分離，則宜早期中轉開腹。

一項研究綜合了7項大型研究(共8856例腹腔鏡膽囊切除術)的數據，發(fā)現嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為2.6%。一篇綜述納入了8項關于腹腔鏡膽囊切除術的大型研究，報道的嚴重并發(fā)癥類型及其發(fā)生率如下：出血(0.11%-1.97%)、膿腫(0.14%-0.3%)、膽漏(0.3%-0.9%)、膽管損傷(0.26%-0.6%)和腸道損傷(0.14%-0.35%)[13]。腹腔鏡手術的傷口感染和手術部位感染發(fā)生率低于開腹手術，但就腹腔內膿腫形成而言，腹腔鏡手術沒有優(yōu)勢。

外科醫(yī)生經驗 — 腹腔鏡手術并發(fā)癥的總體發(fā)生率還與外科醫(yī)生的經驗有關。一項關于55例外科醫(yī)生完成的8800多例手術的報告估計，90%的膽管損傷都發(fā)生在每位外科醫(yī)生的前30例手術中，膽管損傷的發(fā)生率從第1例手術的1.7%下降到第50例手術的0.17%。其他病例系列研究顯示，膽管損傷的發(fā)生率看似已穩(wěn)定在0.4%-0.6%，仍是開腹膽囊切除術的4倍。更先進微創(chuàng)技術(如，單切口腹腔鏡手術)的早期經驗顯示，其膽管損傷發(fā)生率高于傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術]。

外科醫(yī)生的經驗越豐富，手術并發(fā)癥發(fā)生率越低。此外，對腹腔鏡手術的資質認定正成為現實。許多機構目前或不久后將需要一套基礎腹腔鏡基本技能體系的證明才能獲得資質認定。為此，美國外科醫(yī)生學會和美國胃腸內鏡外科醫(yī)生協(xié)會(the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES)已經開發(fā)出一種經過驗證的評估工具，稱為腹腔鏡外科學基礎(fundamentals in laparoscopic surgeons, FLS)。美國外科學委員會目前要求以FLS衡量外科資格考試是否合格。

患者選擇 — 患者選擇也是并發(fā)癥風險的一個重要決定因素。伴有活動性炎癥的急性膽囊炎患者或伴有肝門部或膽囊窩纖維化的慢性膽囊炎患者，更可能出現嚴重并發(fā)癥。目前，我們不推薦常規(guī)行術前內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)或圍術期膽管造影，除非高度懷疑膽總管結石，不過術中進行膽管造影的必要性仍有一些爭議。存在膽總管結石風險的臨床指標包括：初始肝功能指標升高、膽管擴張的證據、持續(xù)性黃疸、胰腺炎的證據或膽管炎的活動征象。