繼發(fā)性高血壓指的是一類導(dǎo)致血壓升高的主要病因明確或部分明確的高血壓。目前，在整個(gè)高血壓人群中，繼發(fā)性高血壓的患病率為5%~10%，隨著現(xiàn)代影像學(xué)等各種檢測(cè)手段的進(jìn)步，該比例還在逐年上升。不同年齡階段的患病率、病因、治療手段有所不同，及時(shí)診斷治療可顯著改善繼發(fā)性高血壓患者的預(yù)后。那么，應(yīng)該如何全面、規(guī)范地對(duì)潛在繼發(fā)性高血壓患者進(jìn)行篩查、檢查并診斷？

• 腎性和腎血管疾病：急性腎小球腎炎、慢性腎炎、腎囊腫、糖尿病腎病、腎盂積水等；腎血管疾病主要包括動(dòng)脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良、多發(fā)性大動(dòng)脈炎，可能存在的腎素瘤等；
  

• 內(nèi)分泌疾?。?/strong>腎上腺疾?。ㄈ缭l(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、先天性腎上腺增生）、甲狀腺疾?。ㄈ缂卓?、甲減）、垂體疾?。ㄈ缰朔蚀蟀Y）；

• 睡眠呼吸疾病：睡眠呼吸暫停綜合征；

• 機(jī)械性血流障礙：主動(dòng)脈縮窄或大動(dòng)脈炎、動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；

• 神經(jīng)源性：顱內(nèi)壓增高、四肢癱、家族性自主神經(jīng)功能紊亂、鉛中毒、格林巴利綜合征；

• 外源性：外源性激素（如雌激素、糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、促紅細(xì)胞素）、藥物（NSAIDS、酒精、環(huán)孢霉素、甘草、VEGF抑制劑）；

• 其他：妊娠期高血壓、真性紅細(xì)胞增多癥。

對(duì)于跨越不同年齡段，最常見的繼發(fā)性高血壓病因包括腎動(dòng)脈狹窄（RAS）、腎實(shí)質(zhì)性疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥（RA）、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）^[1]。

• 發(fā)病年齡<30歲且無高血壓家族史；
  

• 血壓增高的幅度大，常達(dá)高血壓3級(jí)(>180/110mmHg)；

• 血壓難以控制,需要使用三種或以上降壓藥；

• 常用的五大類降壓藥物效果不佳；

• 血壓波動(dòng)大或陣發(fā)性高血壓；

• 堅(jiān)持服藥情況下控制良好的血壓突然明顯升高；

• 雙上肢血壓不對(duì)稱；

• 體檢聞及血管雜音；

• 未服用或服用小劑量利尿劑即出現(xiàn)明顯低血鉀，排除進(jìn)食差、腹瀉等誘因；

• 服用ACEI/ARB后出現(xiàn)腎功能的急劇惡化，血肌酐明顯升高；

• 高血壓伴有尿常規(guī)異常，如大量蛋白尿，多量紅白細(xì)胞等；

• 急性心力衰竭或一過性肺水腫，尤其以晨起和夜間多見；

• 單側(cè)腎萎縮。

• CKD家族史（多囊腎）；

• 腎病、尿路感染、血尿、濫用止痛劑(腎實(shí)質(zhì)疾病)；

• 藥物/化學(xué)物質(zhì)的攝入，如口服避孕藥、如甘草、甘草次酸、血管收縮滴鼻劑、可卡因、安非他命、糖/鹽皮質(zhì)激素，NSAID、EPO、環(huán)抱素；

• 反復(fù)發(fā)作出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細(xì)胞瘤）；

• 發(fā)作性肌肉無力及抽搐（醛固酮增多癥）；

• 甲狀腺疾病癥狀。

• Cushing綜合征體征；

• 神經(jīng)纖維瘤病的皮膚改變(嗜鉻細(xì)胞瘤)；

• 觸診腎臟腫大(多囊腎)；

• 聽診腹部雜音(腎血管性高血壓)；

• 聽診心前區(qū)或胸部雜音(主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈疾病，上肢動(dòng)脈疾病)；

• 上下肢血壓差異(主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈疾病，下肢動(dòng)脈疾病)；

• 左右臂血壓差異 (主動(dòng)脈縮窄；鎖骨下動(dòng)脈狹窄)。

表1 繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

圖1 繼發(fā)性高血壓臨床篩查思路

• 2-3級(jí)高血壓治療效果差合并腎性高血壓可能者；
  

• 已經(jīng)行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)或腎臟外科手術(shù)的患者；

• 腹部有血管雜音的患者；

• 反復(fù)不明原因的急性左心衰患者；

• 可疑腎血管異常的患者；

• 高度懷疑腎血管引起急性腎衰竭的患者；

• 肯定的主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈異常可能累及腎血管者；

• 超聲提示雙側(cè)腎臟大小差異>1.5cm或腎動(dòng)脈RI升高；

• 懷疑慢性腎功能不全是腎血管因素的患者。

圖2 腎動(dòng)脈狹窄造影圖像

RAS的診斷是較為困難的，目前無常規(guī)篩查指南。

圖3 RAS診斷思路

• 持續(xù)性血壓>160/100mmHg、難治性高血壓（聯(lián)合使用3種降壓藥物，包括利尿劑，血壓>140/90mmHg；聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓<140/90mmHg）；
  

• 高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥；

• 高血壓合并腎上腺意外瘤；

• 早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（< 40 歲）腦血管意外家族史的高血壓患者；

• 原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬；

• 高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。

血漿醛固酮與腎素比值（ARR）是原醛癥應(yīng)用最廣泛、最敏感的篩查試驗(yàn)。

表2 根據(jù)PRA、DRC、醛固酮不同單位計(jì)算ARR常用切點(diǎn)^[2]

PRA:血漿腎素活性;DRC:直接腎素濃度;ARR:血漿醛固酮與腎素活性比值

原醛確診試驗(yàn)：① 口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)；② 鹽水輸注試驗(yàn)；③ 氟氫可的松抑制試驗(yàn)；④ 卡托普利實(shí)驗(yàn)。

腎上腺靜脈采血（AVS）是原醛鑒別與定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

圖4 左右腎上腺造影明確定位

起源于腎上腺髓質(zhì)，交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織的腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂癥候群。

可疑病例的篩查指征：

• 伴有4P征的高血壓：頭痛（pain）、心悸（palpitation）、面色蒼白（pale）和大汗（polyidrosis）；

• 頑固性高血壓；

• 血壓易變不穩(wěn)定者；

• 麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者不能解釋的低血壓；

• 有PPGL家族史或PPGL相關(guān)遺傳綜合征家族史的患者；

• 有既往史的PPGL患者。

治療要點(diǎn)：手術(shù)治療是目前PPGL唯一的根治方法，腹腔鏡腎上腺手術(shù)已被視為治療腎上腺腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。合理的圍術(shù)期管理對(duì)所有PPGL患者均極為重要。主要包括血壓管理、補(bǔ)充血容量及心臟功能的評(píng)估。

PPGL患者的血壓管理要注意：

① 應(yīng)首先使用選擇性α1受體阻滯劑或非選擇性α受體阻滯劑控制血壓。

② 對(duì)于兒茶酚胺或α受體阻滯劑介導(dǎo)的心動(dòng)過速（＞100～120次/分）或室上性心律失常等需加用β受體阻滯劑，使心率控制在＜90次/分^[3]。

• 是一種睡眠期間發(fā)生以咽部肌肉塌陷為特點(diǎn)的呼吸紊亂。是引起高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；

• 一般人群SAS患病率3-4%，平均患病年齡約45歲，男：女=8:1；

• 高血壓患者中SAS的患病率為30-50%，SAS者高血壓的患病率為50-80%，血壓增高的程度與睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重性密切相關(guān)^[4]；

• SAS相關(guān)性高血壓多表現(xiàn)為夜間高血壓及晨起高血壓。

診斷：SAS診斷的一個(gè)重要依據(jù)就是患者睡眠期間血氧和呼吸運(yùn)動(dòng)的變化，即多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)（PSG），醫(yī)生依據(jù)病史、體征、PSG數(shù)據(jù)、睡眠期間打鼾情況的綜合情況方能判斷。

預(yù)防：主要是改變生活方式，如減肥、戒煙戒酒等。

治療：① 無創(chuàng)氣道正壓通氣治療；② 病因治療；③ 藥物治療；④ 外科治療。

所有高血壓人群均應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的繼發(fā)性高血壓篩查，對(duì)高度懷疑患者考慮轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院進(jìn)一步篩查，對(duì)可疑對(duì)象篩查應(yīng)堅(jiān)持不懈，【給患者最佳的治療】是治療策略取舍的基本原則。