藥店門診統(tǒng)籌在地方加速推進(jìn)，又有一地發(fā)文，明確其報(bào)銷比例和支付額度……

01西安、咸陽確定門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

近日，西安醫(yī)保局發(fā)布通知，3月1日起，西安市參保職工在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店也可以報(bào)銷普通門診費(fèi)用了。西安為陜西省第一個(gè)支持定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的城市。

根據(jù)此前通知，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇設(shè)置有起付線，西安市的起付線為200元。簡(jiǎn)單說就是，參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)部分達(dá)到200元后就可以報(bào)銷普通門診費(fèi)用了。

西安市規(guī)定在職職工門診統(tǒng)籌支付比例一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5%。

定點(diǎn)零售藥店開通職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算后，在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的報(bào)銷比例和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，在職職工支付比例70%，退休人員支付比例75%。

需要提醒的是，參保人須憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，發(fā)生的費(fèi)用才可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。職工門診統(tǒng)籌一個(gè)自然年度最高限額為在職職工2000元，退休人員2500元，定點(diǎn)零售藥店與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌年度支付限額合并計(jì)算。

除了西安以外，咸陽醫(yī)保局3月4日也在官網(wǎng)發(fā)布重要通知，為擴(kuò)大醫(yī)藥服務(wù)供給，釋放醫(yī)保改革紅利，切實(shí)推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診，共濟(jì)保障機(jī)制改革落地實(shí)施。即日（3月4日）起，咸陽市1068家定點(diǎn)零售藥店，全部納入為參保職工提供門診統(tǒng)籌服務(wù)。

咸陽市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員職工憑三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方（紙質(zhì)處方、電子處方）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

關(guān)于支付額度，通知也明確規(guī)定，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度達(dá)到年度起付線260元（可以累計(jì)）后，職工在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，醫(yī)?；?/span>支付比例在職職工70%、退休75%，一個(gè)自然年度醫(yī)保基金最高支付限額在職職工1500元、退休職工1700元，定點(diǎn)零售藥店與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工門診統(tǒng)籌年度支付限額合并計(jì)算。

02 地方報(bào)銷額度各有不同

梳理近期各地對(duì)“藥店納入門診統(tǒng)籌”政策發(fā)布的相關(guān)解釋公告可知，各地的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額等各有不同。

廣東廣州

2023年退休人員普通門診最高支付限額為10100元/年，較改革前提高6500元;在職職工最高支付限額為7200元/年，較改革前提高3600元。

另外，報(bào)銷比例也有提高。普通門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例提高了5到25個(gè)百分點(diǎn)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)（基層中醫(yī)），在職職工報(bào)銷比例80%，退休人員報(bào)銷比例85%；非基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?？坪推渌t(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工報(bào)銷比例65%，退休人員報(bào)銷比例70%。

內(nèi)蒙古呼和浩特

在呼和浩特市，開通門診統(tǒng)籌保障后，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元，高于在職職工。

一年內(nèi)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策的醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職人員在定點(diǎn)零售藥店按60%支付，退休人員按70%支付，年度支付限額為2000元。

新疆烏魯木齊

3月1日，烏魯木齊將符合條件的92家定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌結(jié)算范圍。在職參保職工可享受75%報(bào)銷，醫(yī)療滿年限退休職工可享受80%報(bào)銷，首次起付標(biāo)準(zhǔn)為20元，第二次及以后起付標(biāo)準(zhǔn)為10元，單次最高支付限額分別為200元，年度支付限額3000元。

江蘇蘇州

醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工為600元，退休職工為400元。

門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為13000元，其中在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3000元以內(nèi)的門診統(tǒng)籌支付額度，可以在C級(jí)門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用。

四川宜賓

醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工為200元，退休職工為150元。

門診統(tǒng)籌支付年度限額：在職職工為1200元，退休職工為1600元。

湖北武漢

普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。年度支付限額為：在職人員3500元，退休人員4000元。

山西省

在職職工每年統(tǒng)籌基金報(bào)銷1800元、退休人員報(bào)銷2000元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。

在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1800元。門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，參保職工在三類、二類、一類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)分別為30元/次、50元/次、80元/次，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

江西省

參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用支付比例為在職人員60%、退休人員65%。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍的規(guī)定支付。定點(diǎn)零售藥店提供的配送服務(wù)費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。

一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工門診統(tǒng)籌基金最高支付額度為1800元。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員門診統(tǒng)籌基金最高支付額度為2000元。門診統(tǒng)籌基金支付額度不累積，年末自動(dòng)清零。

03 哪些藥店可以吃到政策“紅利”？

整體來看，“門診統(tǒng)籌”政策對(duì)藥店是相對(duì)利好的，但是否能完全彌補(bǔ)個(gè)帳減少所失去的收入，還未可知。特別是個(gè)帳減少之后，顧客對(duì)個(gè)賬資金的使用會(huì)更謹(jǐn)慎，OTC的醫(yī)保消費(fèi)將大幅減少。

那么，哪些藥店可以吃到政策的“紅利”呢？

從支付比例來看，藥店門診統(tǒng)籌的醫(yī)保待遇與基層等同，“定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額與本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策”。這意味著藥店的起付線是最低的，醫(yī)保報(bào)銷比例是最高的，最高可以達(dá)到90%。

但是，藥店納入門診統(tǒng)籌后，會(huì)對(duì)醫(yī)保資金的分配產(chǎn)生了一定壓力。改革前，每家藥店的醫(yī)保額度主要是個(gè)帳使用的總額度，與統(tǒng)籌基金的關(guān)系不大。由于統(tǒng)籌區(qū)的門診統(tǒng)籌藥店較少，所以這些藥店的醫(yī)保額度可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥，以院邊店為主，有些直接就是醫(yī)院自己開設(shè)的藥店。改革后，統(tǒng)籌基金的額度不僅要分配給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，還要兼顧每個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的門診統(tǒng)籌藥店（涵蓋范圍更廣）。由此，或許就能大致分出院邊店和其他零售藥店兩大類別了。

另外，現(xiàn)在藥店對(duì)于加入門診統(tǒng)籌的一大顧慮就是“處方從哪里來？如何能在藥店實(shí)現(xiàn)流轉(zhuǎn)？”，還有藥店人也疑惑，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的處方能獲得門診統(tǒng)籌報(bào)銷嗎？”

對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局2月15日發(fā)布的《通知》明確，“處方必須來自定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”，也就是說，非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方無法獲得門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

自從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出現(xiàn)以來，藥店一直想通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療來獲得處方以合規(guī)銷售處方藥。原先這部分費(fèi)用可以通過個(gè)帳獲得報(bào)銷，但隨著個(gè)帳的縮減，個(gè)人用戶更傾向于使用門診統(tǒng)籌資金來獲得報(bào)銷，但這里的處方必須來自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是其他互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，這意味著只有醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院才能合規(guī)。但醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或許更愿意將病人留在院內(nèi)消化，其他藥店能由此獲取的收入將明顯縮減。

所以，處方流轉(zhuǎn)還有賴于建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店”。但事實(shí)上，這樣的流轉(zhuǎn)體系其實(shí)更利好院邊店，因?yàn)榕c醫(yī)療機(jī)構(gòu)能建立長(zhǎng)期合作關(guān)系的主要集中在院邊店，院外的其他藥店很難能夠承接到外流的處方。

順著這個(gè)思路推導(dǎo)，或許未來整個(gè)藥品零售市場(chǎng)將分為與醫(yī)院有更多合作聯(lián)接的院邊店和其他零售藥店。院邊店主要承接部分高值耗材和藥品，雖然營(yíng)收較高，但由于缺乏議價(jià)優(yōu)勢(shì)，毛利會(huì)偏低，利潤(rùn)較少。

由于醫(yī)保個(gè)帳的減少和對(duì)騙保的打壓，其他零售藥店將越來越減少對(duì)醫(yī)保的依賴，日趨向大健康方向發(fā)展，主要銷售高毛利的大健康產(chǎn)品和OTC藥品，以自費(fèi)用戶為主，雖然單店?duì)I收不高，但也能保持一定的凈利潤(rùn)。

不過，后續(xù)門診統(tǒng)籌政策的實(shí)施效果具體如何，還要看更多一線藥店人的反饋。