隨著「醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制」的建立，將改變醫(yī)保資金結(jié)構(gòu)、患者就醫(yī)買藥的方向。

門診或?qū)⒊蔀獒t(yī)院投入資源的新“戰(zhàn)場”，藥店也因?yàn)閭€(gè)賬資金的減少造成客流下降，患者或?qū)⒅胤滇t(yī)院。

1、四川醫(yī)保制度改革將迎來重大變化

2021年12月18日，四川省政府印發(fā)的《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（以下簡稱《辦法》），明確將把普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付；而職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個(gè)人賬戶。

簡單地說，也就是普通門診的費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，同時(shí)，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶每個(gè)月不再打錢進(jìn)入。

《辦法》于2022年2月1日即大年初一起正式施行，這意味著四川醫(yī)保制度改革將迎來重大變化。

《辦法》明確參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。

參加統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率一致的人員，按年度設(shè)起付線，一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工起付線200元、退休人員150元。

解釋一下，就是在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職員工的門診|藥品的起付線|門檻費(fèi)在200元以上，退休人員在150元以上，就可以報(bào)銷普通門診的費(fèi)用和藥店醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用。

支付比例為三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高5%至10%。

通俗地講，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的報(bào)銷比例是50%，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例是60%，退休人員的報(bào)銷比例相對于在職員工來說，要高5%~10%。

年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運(yùn)行情況確定，退休人員年度支付限額可適當(dāng)增加。

這句話的意思就是，不同的地區(qū)，社?；鸬倪\(yùn)行情況不一樣，退休人員的年度支付限額要具體問題具體分析。

單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率低于統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率的人員，普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際自行確定。

單建統(tǒng)籌的意思是：靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部作為統(tǒng)籌基金，用于支付參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不為參保人員建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。
類似于這種靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)，本來就沒有醫(yī)保個(gè)人賬戶的，具體的普通門診保障，根據(jù)各地區(qū)的實(shí)際情況，再來自行確定。

同時(shí)，《辦法》將參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者納入門診共濟(jì)保障范圍，“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策。

也就是說，高血壓和糖尿病人群，在有職工醫(yī)保的前提下，同時(shí)符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，可以享受門診慢特病政策——參見《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》。

未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，執(zhí)行“兩病”門診用藥保障政策，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障待遇、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。門診慢特病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重復(fù)享受。

如果高血壓和糖尿病沒有達(dá)到門診慢特病的標(biāo)準(zhǔn)，那就享受“兩病”門診用藥保障政策——參見《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》。

2、醫(yī)保制度改革對于我們普通人的啟發(fā)

五大措施將改變醫(yī)保資金的結(jié)構(gòu)和使用方式，或?qū)⒁鹫麄€(gè)用藥結(jié)構(gòu)的調(diào)整，我們普通人對于未來的就診的安排，也需要做適當(dāng)調(diào)整。

2021年4月22日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，從五個(gè)方面提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體舉措：

• 增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
• 改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
• 規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，個(gè)人賬戶主要用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜诒救思捌?/span>配偶、父母、子女就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。以及個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
• 加強(qiáng)監(jiān)督管理，完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能
• 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，基層醫(yī)療可按人頭付費(fèi)；日間手術(shù)及門診特殊病種，推行按病種或DRG（即疾病診斷相關(guān)分組Diagnosis Related Groups）付費(fèi)；不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)。

從上述措施中，我們不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保賬戶中的資金將發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，由單位繳納的部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶，而全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，這將帶來統(tǒng)籌資金的“擴(kuò)容”，以用來支付普通門診費(fèi)用。

這一結(jié)構(gòu)性的調(diào)整，將改變醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)的患者流和處方流，以及用藥結(jié)構(gòu)。

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，截至2020年底，全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.61億人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。

其中參加職工醫(yī)保險(xiǎn)人數(shù)3.4423億人，比上年同期增加1498萬人，增幅4.6%。全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入、總支出分別為24638.61億元、20949.26億元，年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）累計(jì)結(jié)存31373.38億元。

醫(yī)保個(gè)人賬戶大改革

2019年時(shí)職工疾病醫(yī)保賬戶累計(jì)結(jié)余

據(jù)藥監(jiān)局2020年報(bào) ，截止2019年底，零售連鎖企業(yè)6701家，零售連鎖企業(yè)門店29萬家；零售藥店23.4萬家，合計(jì)近53萬家藥店。其中，連鎖藥店80%的以上的門店是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，

根據(jù)中康CMH數(shù)據(jù)顯示，超過一半的連鎖醫(yī)保門店數(shù)量占醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的80%以上，約占三分之一的連鎖醫(yī)保門店達(dá)到醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的90%以上。

其中， 百強(qiáng)連鎖醫(yī)保刷社保卡個(gè)人賬戶，占整體銷售額比例差異較大，一半的連鎖集中在30%至50%之間，少部分連鎖達(dá)到90%以上。

可以說，這項(xiàng)政策將引起整個(gè)用藥結(jié)構(gòu)的調(diào)整，對于藥企的市場布局也是一次考驗(yàn)。

目前除四川外，安徽、廣西等省份已經(jīng)發(fā)文落實(shí)該《指導(dǎo)意見》?！稄V西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》在2022年1月1日起施行，明確門診多發(fā)病、常見病被納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，最高支付比例可達(dá)到65%。

安徽也明確建立職工普通門診費(fèi)用共濟(jì)保障制度，將職工的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，結(jié)束20年來普通門診費(fèi)不報(bào)銷的歷史。

同時(shí)，改革個(gè)人賬戶制度，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。以2020年全省職工普通門診費(fèi)用水平測算，按不低于50%的比例報(bào)銷，預(yù)計(jì)可以為參保職工報(bào)銷普通門診費(fèi)用約51億元。

這樣一來，雖然我們醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢少了，但我們確切切實(shí)實(shí)地享受到了門診和藥品報(bào)銷（最低50%）的醫(yī)療保障，還是大有裨益的。

相關(guān)政策參考：

1、《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》

2、《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》

3、《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》

4、《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》

5、《廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》