|
自汗、盜汗是指由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外濫失常的病證。其中，不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時時汗出，動輒益甚者，稱為自汗；夜中汗出，醒來自止者，稱為盜汗，亦稱為寢汗。 靈素典籍臨床醫(yī)案 患者姓名：郭** 性別：男 年齡：65歲 職業(yè)：退休 婚姻狀況：已婚 初診時間：2021年11月18號 科別：老年病科 住址：曲靖市****** 主訴：惡寒、流涕、汗出1周。 現(xiàn)病史：患者平素常感乏力倦怠，動則汗出，汗量較多，可浸濕衣物，體虛易感冒；1周前因不慎受涼后感惡寒怕冷，伴噴嚏頻作，鼻塞流清涕；無發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐等。自發(fā)病以來，其動則汗出，夜間入睡后汗出較多，伴四肢欠溫、口苦、夜尿頻多，近期納眠一般，大便可，體重?zé)o明顯變化。 既往史：既往有“前列腺增生”病史，否認(rèn) “高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病，否認(rèn)藥物及食物過敏史及手術(shù)外傷及輸血史。 其他病史：否認(rèn)。 體格檢查（中醫(yī)望、聞、切診）：望診:神志清楚，倦怠貌；舌苔薄白，根部白膩，舌質(zhì)暗紅，舌態(tài):正常；聞診:聲調(diào)圓潤，柔和，語言流暢；切診：脈弦、細(xì)。 輔助檢查：暫缺。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：汗癥——自汗（表虛不固證） 辨病位：表 辨病性：陽 辨病情：虛 辨六經(jīng)：太陽少陽合病 西醫(yī)診斷：1、感冒 2、汗癥 3、前列腺增生癥 治法治則：調(diào)和營衛(wèi)，益氣固表。 方藥：玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減 具體方劑： 黃芪15g 白術(shù)15g 防風(fēng)15g 桂枝15g 生姜5g 大棗5g 黃芩15g 煅龍骨20g 炙甘草5g 煅牡蠣20g 醫(yī)囑：中藥顆粒劑4劑。 二診：時間：2021年11月25日，服藥后汗出較前減少，仍感惡寒、噴嚏流清涕、鼻塞，自覺口臭、大便稀溏。 舌脈情況:舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄白，根部黃膩、脈弦、細(xì)。 輔助檢查：暫缺。 診斷： 中醫(yī)診斷：汗癥——自汗（表虛不固證） 辨病位：表 辨病性：陽 辨病情：虛 辨三毒：水飲夾濕 辨六經(jīng)：太陽少陽合病 西醫(yī)診斷：1、感冒 2、汗癥 3、前列腺增生癥 治法治則：調(diào)和營衛(wèi)，散寒除濕。 處方用藥：原方加減黃芩15g，細(xì)辛3g，辛夷15g，蒼耳子15g，廣藿香15g，佩蘭15g。 具體方劑： 黃芪15g 白術(shù)15g 防風(fēng)15g 柴胡15g 法半夏15g 黃芩15g 大棗5g 黨參15g 炙甘草5g 細(xì)辛3g 辛夷15g 蒼耳子15g 廣藿香15g 醫(yī)囑：中藥顆粒劑4劑。 三診：時間：2022年1月13日，服藥后外感癥狀已好轉(zhuǎn)，汗出次數(shù)較前減少，但夜間汗出仍有，伴惡寒、怕冷、夜尿頻多、口干，自覺四末冰涼，大便先干后溏。 舌脈情況:舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉、細(xì)、滑。 輔助檢查：暫缺。 診斷： 中醫(yī)診斷：汗癥——盜汗（陰虛火旺證） 辨病位：表 辨病性：陰 辨病情：虛 辨三毒：水飲夾熱、夾瘀 辨六經(jīng)：太陰少陰合病 西醫(yī)診斷：1、汗癥； 2、前列腺增生癥 治法治則：滋陰降火斂汗。 處方用藥：當(dāng)歸六黃湯加減浮小麥30g，五味子15g,鍛龍牡各15g，茯苓15g，桂枝15g。 具體方劑： 當(dāng)歸15g 黃芩15g 黃連6g 熟地15g 生地15g 炙甘草5g 五味子15g 鍛龍骨15g 先煎煅牡蠣15g先煎 茯苓15g 桂枝15g 白芍15g 醫(yī)囑：中藥湯劑3劑。 四診：時間：2022年1月25日，服藥后夜間汗出次數(shù)較前減少，偶有黃汗；伴惡寒、四末冰涼。 舌脈情況:舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈弦、細(xì)、左寸上動。 輔助檢查：暫缺。 診斷： 中醫(yī)診斷：汗癥——盜汗（陰虛火旺證） 辨病位：表 辨病性：陰 辨病情：虛 辨三毒：水飲夾瘀 辨六經(jīng)：太陰少陰合病 西醫(yī)診斷：1、汗癥； 2、前列腺增生癥 治法治則：滋陰降火，益氣斂汗。 處方用藥：當(dāng)歸六黃湯合玉屏風(fēng)散加減白附片15g 具體方劑： 當(dāng)歸15g 黃芩15g 黃連6g 熟地15g 生地15g 炙甘草5g 防風(fēng)15g 桂枝15g 白芍15g 生姜5g 大棗5g 白附片15g顆粒同煎 醫(yī)囑：中藥湯劑3劑。 五診：時間：2022年6月14日，動則汗出及夜間汗出癥狀較前明顯緩解；近來感大便難解，努廁難掙，前干后溏，自服“蘆薈膠囊”,便秘緩解不大，伴口苦。 舌脈情況:舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉、細(xì)。 輔助檢查：暫缺。 診斷： 中醫(yī)診斷：便秘——?dú)馓摫忝?o:p> 辨病位：里 辨病性：陽 辨病情：虛 辨三毒：濕熱夾瘀 辨六經(jīng)：少陽陽明合病 西醫(yī)診斷：1、便秘； 2、前列腺增生癥 治法治則：補(bǔ)益中氣，清利濕熱。 處方用藥：柴芩溫膽湯加減杏仁15g，滑石15g（包煎）、太子參15g，澤瀉15g，黃芪15g，升麻15g，茯苓15g。 具體方劑： 柴胡15g 黃芩15g 法半夏15g 枳殼15g 茯苓15g 甘草5g 杏仁15g 滑石15g （包煎）升麻15g。 澤瀉15g 太子參15g 醫(yī)囑：中藥湯劑5劑。 針對此案，患者體虛多汗，陰陽不相順接，而致汗出，故以桂枝湯“調(diào)和營衛(wèi)“，玉屏風(fēng)散“益氣固表”；“桂枝湯”是為“仲景群方之冠”，主要為調(diào)和營衛(wèi)的典型方劑。此病人汗出不止，即為表證未解，即是太陽病。其兼證伴有口苦，傷寒有云“少陽證但見一證便是，不必悉俱”，此為少陽膽火郁熱而致，故在底方基礎(chǔ)上加用小柴胡湯之義（柴胡、黃芩、法半夏各15g）；煅龍骨、煅牡蠣加強(qiáng)其斂汗之功效?！秲?nèi)經(jīng)》曰 :陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也。生理狀況下,汗為陰液,由津液化生,陽氣蒸化津液出于表而為汗,滋潤皮毛肌膚。病理狀況下,臟腑陽氣虛致衛(wèi)陽不固,汗液外泄?！鹅`樞·邪客篇》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營四未，內(nèi)連五勝六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者，出其悍氣之標(biāo)疾，而先行以分肉四未皮膚之間而不休者也”。所以，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不休，才能陰陽調(diào)和。所以此病人為表虛不固之自汗出，治療方法應(yīng)該以補(bǔ)益氣血，益氣固表為主。 二診服藥后汗出較前減少，其仍感惡寒、噴嚏流清涕、鼻塞，自覺口臭、大便稀溏。 因其體質(zhì)偏虛，氣虛不固而汗出，一診選用了“桂枝湯“調(diào)和營衛(wèi)，患者服用后汗出較前緩解，故祛煅龍骨、鍛牡蠣二藥，而還感流涕，鼻塞，此為表證未解，二診該當(dāng)繼續(xù)解表；其自覺口臭，大便稀溏，觀其舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄白，根部黃膩，此為太陽病夾濕夾瘀，故二診在原方基礎(chǔ)上加用黨參15g，細(xì)辛3g，辛夷15g，蒼耳子15g，廣藿香15g，佩蘭15g。其中蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅，細(xì)辛通行十二經(jīng)脈，加強(qiáng)解表散寒之力；黨參補(bǔ)益脾胃元?dú)?；藿香、佩蘭健脾除濕，緩解口臭及大便稀溏之癥。 三診患者服藥后外感癥狀已好轉(zhuǎn)，白日汗出次數(shù)較前減少，但夜間汗出仍有，伴惡寒、怕冷、夜尿頻多、口干，自覺四末冰涼，大便先干后溏。 經(jīng)過“先表后里”的治療思路，患者外感之癥已解除。現(xiàn)針對夜間盜汗及陽氣厥逆之四肢冰涼等癥加強(qiáng)治療。患者舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，此為夾濕夾瘀之象，脈沉、細(xì)、滑，病位在里。此為“陰虛夾濕”之證，故而選方為“當(dāng)歸六黃湯”，治以“滋陰降火”，在此方基礎(chǔ)上加用浮小麥30g，五味子15g,鍛龍牡各15g，茯苓15g，桂枝15g，白芍15g。其中浮小麥、五味子、白芍一則斂汗，二則益陰；煅龍骨、煅牡蠣再加強(qiáng)其斂汗之功效，此為老師斂汗多用之藥對；桂枝、茯苓溫陽化氣，陽強(qiáng)則陰生，取陰陽互根之義。 四診服藥后患者夜間汗出次數(shù)較前減少，偶有黃汗；伴惡寒、四末冰涼。 復(fù)診三次后從自汗緩解至盜汗次數(shù)減輕，此為愈證。但其惡寒，四肢冰涼之證仍有，說明該患者體質(zhì)偏陽虛，當(dāng)從顧護(hù)陽氣上著眼。此次復(fù)診依舊沿用三診思路，原方基礎(chǔ)上合玉屏風(fēng)散加減白附片15g。汗屬津液，久汗之人往往出現(xiàn)陰液虧虛，且氣隨汗泄，終至氣陰兩虛。所以在臨床上往往難以將兩者截然分開。本方中用玉屏風(fēng)散益氣固表，方中黃芪、白術(shù)又能補(bǔ)脾胃而健生化之源，古人謂為“斂汗圣藥”；其中黃芪,補(bǔ)中焦脾胃元?dú)?又補(bǔ)上焦肺之元?dú)?助肺宣發(fā)衛(wèi)氣充實(shí)皮毛腠理,固護(hù)玄府,使自汗止,衛(wèi)表元?dú)獾霉獭０仔g(shù)健脾胃,除脾虛所生之濕濁,利下焦腰臍間氣血之流通,為下陷之清陽回升廓清道路;當(dāng)歸和血生血,與參芪配合,陽生陰長,防陰火傷元?dú)庵?營血生化乏源致血虛變證。附片溫陽化氣，增加下焦溫煦之火，加強(qiáng)患者顧護(hù)能力，從而增強(qiáng)體質(zhì)。大棗、甘草補(bǔ)中，顧護(hù)胃氣，防止胃液損傷；故此方陰中有陽，陰陽并調(diào)疾病得安。 五診時隔五月，汗出已愈，近感大便難解，努廁難掙，前干后溏，曾服 “蘆薈膠囊”,便秘緩解不大，伴口苦。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉、細(xì)。 本質(zhì)上患者為陽虛體質(zhì)，近期便秘，則是陽氣虧虛，脾胃推動無力，大便難以排出；但其伴口苦，舌苔黃膩，則夾濕熱，故此病本虛標(biāo)實(shí)，先解決便秘之證。選方用“柴芩溫膽湯”予以加減，治以清利濕熱。柴芩溫膽為《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯加柴胡 、黃芩二味 而成 。柴胡、黃芩二藥相伍，既可清膽腑之熱 ，又能疏泄肝膽氣郁 ，從而收 到宣通三焦 、暢達(dá)少陽之效 。半夏、陳皮消痞除滿 ，降濁化痰 ；枳殼苦寒，降氣消痞 ；茯苓甘淡 ，淡滲利濕 ；竹茹甘涼 ，降膽利痰 ；甘草和胃 ，全方共奏清膽和胃 、理氣化痰 、辛開苦降 、調(diào)理氣機(jī)之功。加用杏仁潤腸通便，合滑石則為“六一散”之義，清利濕熱；再合用補(bǔ)中益氣湯之義，加用黃芪、升麻補(bǔ)益中氣，增加推動之力；加太子參加強(qiáng)養(yǎng)陰之力，合澤瀉清瀉腎中濁氣。所以，此方補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)瀉相施，共奏通便之功。 自汗、盜汗是指由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外濫失常的病證。其中，不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時時汗出，動輒益甚者，稱為自汗；夜中汗出，醒來自止者，稱為盜汗，亦稱為寢汗。 《內(nèi)經(jīng)》在出汗異常的病癥方面，談到了多汗、寢汗、灌汗、絕汗等。《金匱要略》首先記載盜汗名稱，認(rèn)為由虛勞所致者較多?！度驑O一病證方論》對自汗、盜汗作了鑒別。朱丹溪對自汗、盜汗的病理屬性作了概括，認(rèn)為自汗屬氣盛、血虛、濕、陽虛、痰;盜汗屬血虛、陰虛?！毒霸廊珪氛J(rèn)為：“自汗、盜汗亦各有陰陽之證，不得調(diào)自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”?！杜R證指南醫(yī)案》謂：“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外：陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)。〞王清任《醫(yī)林改錯》補(bǔ)充了針對血瘀所致自汗，盜汗的治療方藥。 而自汗、盜汗的常見病因不外乎為二；內(nèi)因：病后體虛，表虛受風(fēng)，思慮煩勞過度，情志不舒，嗜食辛辣。外因：風(fēng)邪外襲。其中自汗、盜汗的病位主要在肺衛(wèi)，與肝有關(guān)?；静C(jī)為一是肺氣不足或營衛(wèi)不和，衛(wèi)外失司：二是陰虛火旺或邪熱郁蒸，逼津外瀉。病理性質(zhì)多虛證，一般自汗多為氣虛，盜汗多為陰虛。自汗日久，陰液虧虛，易并發(fā)盜汗。屬實(shí)證者，多由肝火或濕熱郁蒸所致。 該病人平素體虛，陽氣不足，邪氣易襲，感邪即病。病因多虛實(shí)夾雜，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。治療上全程顧護(hù)陽氣，培育中氣，陽足則津充，津充則氣旺，抗邪能力則加強(qiáng)。每次復(fù)診都往愈處發(fā)展，而新的兼證又一一針對祛除；治療上遵循了先補(bǔ)后攻，先表后里，表里兼治之法，如此以往，才會取得良好療效。此案記錄完整，案中之法不失為臨證指南之法，對同道頗有啟發(fā)。
|
|
|
