( 醫(yī)路艱辛，從臟腑至氣血八綱，凌亂無(wú)章；直至六經(jīng)，稍感入中醫(yī)之門檻。此冊(cè)為本人整理而成，未加校隊(duì)，稍有思考；雖有不足，但可貴之處在于能有自我的診療思路。以下文章，以饗讀者。)

陽(yáng)虛案

患者姓名：葉xx          性別：女           

年齡：29歲              民族：漢族              

職業(yè)：醫(yī)生              婚姻狀況：已婚

初診時(shí)間：2021年12月10號(hào)                 

科別：云南中醫(yī)藥大學(xué)門診部

主訴：倦怠乏力、伴手腳冰涼及胃脘不適1月余。

現(xiàn)病史：患者自訴近期感倦怠乏力，時(shí)感困倦，易疲勞，伴四肢冰涼，及進(jìn)食寒涼，生冷不易消化食物后有胃脘部頂撞不適感，偶感腹脹；眠差，納可，小便正常，大便溏，未成行。自發(fā)病以來(lái)，患者情志一般，眠差，近期感明顯倦怠乏力，時(shí)感困倦，易疲勞，偶有腹部脹滿，體重?zé)o明顯變化。

既往史：既往否認(rèn) “糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性疾病，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史及手術(shù)外傷及輸血史。

其他病史：否認(rèn)。

體格檢查（中醫(yī)望、聞、切診）：望診:神志清楚，面色白光白，嘴唇干燥，色白。舌體稍大，稍水滑，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紅，夾有痰瘀。舌態(tài):正常，聞診:聲調(diào)圓潤(rùn)、細(xì)小，柔和，語(yǔ)言流暢；體型偏胖，切診：脈左寸關(guān)尺沉，右寸沉、關(guān)細(xì)，尺脈細(xì)長(zhǎng)。

輔助檢查：暫缺。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：虛勞（厥陰?。┤幣K寒證

西醫(yī)診斷：1、亞健康狀態(tài)；

  2、慢性胃炎；

辯證分析：患者近期感倦怠乏力，時(shí)感困倦，易疲勞，伴四肢冰涼，這是屬于“虛”證，為何屬于虛？因其不足，故屬于虛；其次，這是屬于“陰”證，所以，基本上陰證屬于虛證，陽(yáng)證屬于實(shí)證，故而應(yīng)該“虛則補(bǔ)之”。那么，補(bǔ)什么？補(bǔ)陽(yáng)氣，故為陽(yáng)氣虛衰。

傷寒條文，“少陰病，脈微細(xì)，但欲寐也。”何為脈微細(xì)？這點(diǎn)我講過(guò)，患者脈象左右尺脈均為沉細(xì)脈象，所以其寒象明顯，重按則感無(wú)力，沉而無(wú)力，是為厥陰?。贿@是從六經(jīng)來(lái)辨別；其是為三陰病，其實(shí)三陰病本質(zhì)是個(gè)虛證，同時(shí)三陰證是個(gè)遞進(jìn)的關(guān)系，太陰為開(kāi)，主要是手足自溫，而少陰為樞紐，其條文為“少陰之為病脈微細(xì)，但欲寐也”；而厥陰的脈象是摸也摸不到，從脈象來(lái)看，太陰是可以摸到脈象，但是手足自溫，而少陰是脈微細(xì)，厥陰則是難以摸到，所以三陰病是一個(gè)層次或者是程度的一個(gè)遞進(jìn)關(guān)系。這里有一個(gè)口訣“自利不渴屬太陰，渴是少陰不化津。厥陰消渴兼久利，龍雷火升夜半飲。腹?jié)M而吐是太陰，欲吐不吐少陰經(jīng)。吐而沖逆屬厥陰，痛煩胸滿吐涎清?！比幾C不一定會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，常常幾個(gè)一起夾雜。那么何為但欲寐？這就是困倦、乏力，怎么睡都睡不夠的感覺(jué)，就是休息不好的主要表現(xiàn)。這就是但欲寐。所以，這是屬于三陰病。其四肢冰涼，怕冷倦怠，進(jìn)食寒涼及生冷不易消化食物后胃部有頂撞感，偶感腹脹，這是屬于“陽(yáng)虛”的表現(xiàn)。陽(yáng)不足，則無(wú)以運(yùn)化食物。其面色白光白，嘴唇干燥，色白。這是屬于陽(yáng)虛的表現(xiàn)，而厥陰病中的“溫經(jīng)湯證”，也是有口唇干燥的表現(xiàn)，為什么？因?yàn)槠溆昧他湺瑏?lái)緩解口唇干燥；舌體稍大，稍水滑，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紅，夾有痰瘀。其實(shí)也是陽(yáng)氣不足，無(wú)法運(yùn)化“客水”，就是體內(nèi)痰飲堆積，這也符合其體型。聞診:聲調(diào)圓潤(rùn)、細(xì)小，柔和，語(yǔ)言流暢；這也是陽(yáng)不足表現(xiàn)，氣不足其實(shí)就是精不足的表現(xiàn)。切診：脈左寸關(guān)尺沉，右寸沉、關(guān)細(xì)，尺脈細(xì)長(zhǎng)。右尺脈長(zhǎng)，我說(shuō)過(guò)，這是寒濕在下的具體表現(xiàn)。

其中，辯證要點(diǎn)為：1、面白，手心出汗（桂枝證）；2、氣短乏力（三陰證）；3、脈細(xì)（少陰證），口渴排除太陰，不用干姜，不渴是用干姜的指證，因?yàn)楦山獣?huì)抑制腺體分泌，所以口渴之人不用干姜。故而太陰病理中湯證理中用了干姜；4、“厥陰消渴兼久利，龍雷火升夜半飲”。所以這個(gè)是典型的厥陰病。四肢怕冷，面白，考慮用當(dāng)歸四逆湯合吳茱萸生姜湯。左關(guān)沉，為肝陽(yáng)虛，所以必加吳茱萸補(bǔ)益肝陽(yáng)。

所以，該患者為厥陰病，為三陰臟寒證，考慮使用“當(dāng)歸四逆湯合吳茱萸生姜湯”加減。

厥陰病當(dāng)歸四逆湯其臨床指征為:“ 頭痛 , 怕冷, 手足不溫, 肢體疼痛, 或四肢走閃刺痛, 腹攣痛,婦人經(jīng)水不調(diào), 經(jīng)前腹痛, 腰痛, 自覺(jué)腹中冷或腰背冷, 舌淡白, 脈沉細(xì)欲絕而無(wú)熱象。雖在夏月, 其手足亦陰冷異常?！?以此為指導(dǎo),運(yùn)用于臨床, 曾治愈如上所舉多例患者。由此 可見(jiàn), 只要謹(jǐn)守方證病機(jī), 結(jié)合臨床實(shí)際情況 , 將兩方或加減, 或化裁 , 就能廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床各科。如內(nèi)科之平素血虛, 寒入營(yíng)絡(luò)之頭、 腰、 股、 腿、 足痛, 四肢關(guān)節(jié)痛, 胃院痛, 腹 痛, 胸痛, 心包絡(luò)痛等。 婦科之因受寒而起的經(jīng)期腹痛, 寒病痛, 行經(jīng)時(shí)四肢麻木抽搐, 經(jīng) 期手足厥寒,產(chǎn)后受寒成痙, 陰縮, 陰挺等。兒科之小兒麻痹癥。外科之脫疽、 兩腿癖血之 紅斑腫痛、 皮膚輟裂、 凍瘡等。還能用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之病癥 : 如肢端紫組癥 、 血栓閉塞性脈管炎、 頸椎病、 早期雷諾氏癥、 肩關(guān)節(jié)周圍炎、 多形性紅斑、 慢性尊麻疹等。只要符合上述兩個(gè)方證病機(jī)者 , 加減用之 , 每獲良效。這充分體現(xiàn)了異病同治的優(yōu)越性。

《 傷 寒 論 ·辨 厥 陰 病 脈 證 并 治 》 第 351條說(shuō) : “ 手 足 厥 寒 ,脈 細(xì) 欲 絕者 ,當(dāng) 歸 四 逆 湯 主之 。若 其人 內(nèi)有 久 寒 者 ,宜 當(dāng)歸 四逆 加 吳 茱 英生 姜 湯 ?！?/span>本 條 的 “ 手 足 厥 寒 ”,即 手 足 發(fā) 涼 ,“ 脈 細(xì) 欲 絕 ”,即 脈纖 細(xì) 如 絲 ,按 之 即 無(wú) 。這 種 癥脈 ,多因 素 體 營(yíng) 血不 足 ,外 受 寒 邪,氣 血 被 寒邪 所 遏 ,血 虛 不 能 榮 于 脈 中 ,四末 失 去溫 養(yǎng) ,以 致 陰 陽(yáng) 氣 不 相 順 接 ,形 成 血 虛 寒 凝證 。當(dāng) 用當(dāng) 歸 四逆 湯 養(yǎng)血通 脈 ,溫 經(jīng) 散寒 。若 其 人 內(nèi) 有 久 寒 者 ” , “其 人 ” 指 上 述 血虛寒 凝 之 人 ?！?內(nèi) ”指 內(nèi) 臟 ,包 括下 焦 肝 和 中 焦 脾胃 等 臟 器 , “ 久 寒 ” 指 沉 寒病疾 。此 以 下 焦積 冷的 少 腹 冷 痛 ,或 中 焦 寒 飲 的 嘔 吐 、院 腹 疼痛 為其 臨床 特 點(diǎn) 。宜 用 當(dāng)歸 四 逆 加 吳 茱英 生 姜 湯 養(yǎng)血 通 脈 ,溫 散內(nèi)寒。

治法治則：養(yǎng)血通脈 ,溫散內(nèi)寒。

方藥：當(dāng)歸四逆湯合吳茱萸生姜湯

擬方：附子30g^{先煎2小時(shí)}    甘草10g     

      干姜10g               桂枝15g

      當(dāng)歸12g               通草10g     

      生姜15g               吳茱萸12g

      小茴香20g             細(xì)辛10g     

      白芍15g               大棗15g   

醫(yī)囑：中藥湯劑3劑。

按語(yǔ)（心得體會(huì)）：云南吳氏對(duì)于陽(yáng)虛型胃腸病癥及三陰病有著較深的研究及較好的療效，其中，對(duì)于三陰不升型病癥，病在氣分者，選用“吳茱萸四逆湯”加減；此方為云南四大名醫(yī)之首吳佩衡之經(jīng)驗(yàn)用方，為四逆湯（附子、甘草、干姜）加吳茱萸而成；病在血分，選用吳茱萸當(dāng)歸四逆湯加減；此病在血分于厥陰病當(dāng)歸四逆湯有著異曲同工之妙。此病人舌質(zhì)加瘀血，故而病在血分，選用吳茱萸當(dāng)歸四逆湯加減也可。

當(dāng) 歸 四 逆 湯 由 當(dāng) 歸 、桂 枝 、芍 藥 、細(xì) 辛 、通 草 、炙 甘 草 、大 棗 七 藥組 成 、其 量 比 關(guān) 系是( 歸 )3 : ( 桂 、芍 、辛 ) 3 : ( 二 草 ) 2 , ( 棗) 8 ( 個(gè) ) 。方 以 當(dāng) 歸為 君 ,甘 而 辛溫 ,入 肝 經(jīng) ,善 于 養(yǎng) 血和 血 ; 桂 枝 、芍 藥 為 臣 ,桂 枝 溫 經(jīng)通 陽(yáng) ,輔 當(dāng)當(dāng) 提 高 溫 通 之 能 ; 芍 藥 益 陰 和 陽(yáng) ,助 當(dāng) 歸 增 強(qiáng)養(yǎng)血 之 力 ;桂 枝 與 芍 藥 相 伍 ,內(nèi) 疏 厥 陰,外 和 營(yíng)衛(wèi) 。佐 以 細(xì) 辛、通 草 ,既 溫 經(jīng) 脈 ,又 暢 血 行 ;使 以 大 棗 、甘 草 ,補(bǔ)益 脾 胃 ,調(diào) 理 生 化 之 源 ,七藥 合 和 ,共 成 養(yǎng) 血 通 脈 ,溫 經(jīng) 散寒 之 劑 。若 于 上 方 加 昊 茱 英 、生 姜 ,辛苦而溫 ,溫肝 和 胃 ,通 陽(yáng) 散寒 ,理 氣降 濁 ,善 治沉 寒 。以清 酒 和水 煎 藥 ,以 增 強(qiáng) 養(yǎng) 血 通 脈 ,溫 散 內(nèi) 寒之力. 當(dāng) 歸 四 逆 湯 可 看作 是 桂 枝 湯 的 化 裁 方 ,即 桂 枝 湯 裁 去 生 姜 、倍大 棗 ,加 當(dāng)歸 細(xì) 辛 通 草 而 成 。本 方 寓 治 肝 五 法為 一 爐 。清 ·王 子 接 說(shuō) : “ 桂 枝 之 辛 以 溫 肝 陽(yáng) ,細(xì) 辛 之 辛 以 通 肝 陰 ,當(dāng) 歸 之 辛以 補(bǔ) 肝 ,甘 棗 之甘 以緩 肝 ,白 芍 之 酸 以 瀉 肝 ,復(fù) 以 通 草利 陰 陽(yáng)之 氣 ,開(kāi) 厥 陰 之 絡(luò) ?！?而 當(dāng) 歸 四 逆 加 吳 茱 英 生姜 湯 ,又 可 視 為 當(dāng) 歸 四逆 湯 與 吳 茱 英 湯 合 方 的加 減 。合 方 意 義,王 子 接 說(shuō) : “ 厥 陰 四 逆 ,證 有屬 絡(luò)虛 不 能 貫 于 四 末 而 為 厥 者 ,當(dāng) 用 歸 芍以和營(yíng) 血 。若 久 有 內(nèi) 寒 者 ,無(wú) 陽(yáng) 化 陰 ,不 用 姜 附 者 ,恐 燥 劫 陰 氣 ,變 出 涸 津 亡 液 之 證 ,只 加 吳 茱 英從 上 達(dá) 下 ,生 姜 從 內(nèi)發(fā) 表 ,再 以 清 酒 和 之 ,何患 陰 陽(yáng) 不 和 ,四 逆 不 溫 也 耶 ?由此 可 知 ,肝為 剛 臟 ,雖 有 沉 寒 ,也 不 可 以 辛 熱 燥 藥 損 傷陰 氣 ,以 免 影 響 少 陽(yáng) 生 生 之 氣 ,故 獨(dú) 取 生姜 以宣 泄 ,吳 茱 英 以 苦 降 ,分 經(jīng) 表 臟 內(nèi) 而 調(diào) 治 ,散寒 而 不助 火 ,養(yǎng) 營(yíng) 而 不 滯 邪 ,此 為 治 厥 陰 組 方遣 藥 的 要 義 。