血府逐瘀湯

桃仁四錢（12g）紅花三錢（9g）當(dāng)歸三錢（9g）生地黃三錢（9g）川芎一錢半（4.5g）赤芍二錢（6g）牛膝三錢（9g）桔梗一錢半（4.5g）柴胡一錢（3g） 枳殼二錢（6g）甘草一錢（3g）

水煎服（現(xiàn)代用法：煎湯溫服）。

【原方證治】

此方功擅活血化瘀，行氣止痛。《醫(yī)林改錯(cuò)》卷上：“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱（名曰燈籠病），瞀悶，急躁，夜睡夢(mèng)多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發(fā)一陣熱?！?/span>

【制方背景】

1．“藏象”重功能，輕結(jié)構(gòu)

中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)雖然是以功能概念為主，但也包含了一定的解剖學(xué)成分，例如，《靈樞·經(jīng)水》就有關(guān)于解剖的記載：“八尺之士，皮肉在此，外可度量，切循而得之，其死可解剖而視之，其臟之堅(jiān)脆，府之大小，谷之多少，脈之長(zhǎng)短······皆有大數(shù)?！钡捎诜饨ㄋ枷氲氖`，解剖學(xué)發(fā)展十分緩慢，比如，命門、三焦、包絡(luò)等找不到實(shí)體的臟腑結(jié)構(gòu)，各家之說(shuō)并存，存在許多矛盾。王氏在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，認(rèn)識(shí)到?jīng)]有可以孤立于形態(tài)結(jié)構(gòu)之外的功能，深感解剖知識(shí)對(duì)發(fā)展醫(yī)學(xué)之重要，提出了“業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑”，強(qiáng)調(diào)“治病不明臟腑，何異于盲子夜行”。王氏打破了封建禮教的束縛，躬身于義冢和刑場(chǎng)，在解剖尸體的過(guò)程中，他觀察到了大量的“血瘀”現(xiàn)象，由此感悟、推斷到活體上“血瘀”病理現(xiàn)象的普遍存在，從而引起他對(duì)血瘀證的高度重視。

2．治療胸痛，前方皆不應(yīng)

王氏在《醫(yī)林改錯(cuò)》“血府逐瘀湯所治癥目·胸疼”中提到：“凡胸痛在前者，用木金散治療；胸痛牽扯后背疼痛者，選用瓜蔞薤白白酒湯可愈；若是忽然胸痛者，前方皆不應(yīng)者，選用血府逐瘀湯，以活血化瘀，理氣止痛，用此方一劑，疼痛即可緩解?！庇纱丝梢?jiàn)，血府逐瘀湯的創(chuàng)立，是王氏在治療胸痛一癥時(shí)，用前人所創(chuàng)方劑無(wú)效，敢于疑古創(chuàng)新，從氣滯血瘀立論，完善了前人對(duì)胸痹的治療方法。

【制方要旨】

王清任根據(jù)人體“在外分頭面四肢，周身血管；在內(nèi)分膈膜上下兩段”的理論，創(chuàng)立了血府逐瘀湯、通竅活血湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、會(huì)厭逐瘀湯等系列分部治瘀的方劑，血府逐瘀湯則是為胸中瘀血而設(shè)。

王氏認(rèn)為“血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅(jiān)實(shí)，前長(zhǎng)與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長(zhǎng)如坡，前高后低，底處如池，池中存血即精汁所化。”“血府”產(chǎn)生血瘀，胸中氣機(jī)阻滯，清陽(yáng)不升，故胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺且有定處等瘀血之征，治宜活血化瘀，行氣止痛。方中桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花活血祛瘀以止痛，同用為君。赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝祛瘀血，通血脈，并能引血下行，皆為臣藥。生地、當(dāng)歸益陰養(yǎng)血的用意有二：一為瘀阻經(jīng)絡(luò)，阻礙新血產(chǎn)生，二為活血化瘀之品，有傷血之慮；桔梗、枳殼一升一降，行氣寬胸，桔梗并能載藥上行；柴胡疏肝解郁，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血暢，以上均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。此方的結(jié)構(gòu)分析，除了按照“君臣佐使”來(lái)分析以外，還可以從復(fù)方的角度來(lái)看待：本方由桃紅四物湯和四逆散加牛膝、桔梗而成：桃紅四物湯養(yǎng)血活血，四逆散疏肝理氣行血，兼解郁透熱，加桔梗開(kāi)提肺氣，載藥上行，牛膝引血下行。諸藥配伍，使氣血和順，瘀血得去，為治胸中血瘀證之良方。本方的制方要點(diǎn)有以下三點(diǎn)。

1．活血與行氣相配，以活血化瘀藥為主，理氣藥為輔

分析王氏逐瘀湯類方的藥物組成，可以發(fā)現(xiàn)，王氏使用桃仁、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸的頻率較高，常常作為活血化瘀的基礎(chǔ)藥物，此乃桃紅四物湯去滋膩呆滯的熟地，易白芍為赤芍，方中補(bǔ)血之力驟減，活血之力陡增，成為活血破瘀功效頗佳的基礎(chǔ)方劑。此五味藥相配，與其他破血化瘀重劑相比，活血兼能行氣，化瘀而不傷正，實(shí)為理想的活血化瘀“五要素”。

2．祛瘀與養(yǎng)血同施

活血而無(wú)耗血傷陰之慮，瘀去而又生新：桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，配合當(dāng)歸、生地活血養(yǎng)血，使瘀去而不傷血，故唐容川譽(yù)此方為“治瘀活套方也”。

3．升降兼顧

既能升達(dá)清陽(yáng)，又佐降泄下行，使氣機(jī)條達(dá)，氣血和調(diào)。牛膝破瘀通經(jīng)，引瘀血下行；桔梗入肺經(jīng)，載藥上行，使藥力發(fā)揮于胸中血府。本方制方之妙，妙在血藥與氣藥的恰當(dāng)配伍，升藥與降藥的有機(jī)結(jié)合。名為“逐瘀”而血藥中無(wú)一峻品，祛邪之中而扶正存焉。體現(xiàn)了氣行血行、瘀化新生、動(dòng)靜結(jié)合、升降有序、陰陽(yáng)相濟(jì)、以柔克剛的指導(dǎo)思想［12］。

值得一提的是，血府逐瘀湯不僅僅局限于治療胸中血瘀證，還可廣泛用于人體瘀血所致的多種疾病（原書(shū)主治病證多達(dá)19種），如頭痛、失眠、急躁、天亮出汗等。王清任受當(dāng)時(shí)客觀條件的限制，錯(cuò)誤地認(rèn)為“血府（膈膜以上）存血”。對(duì)于“血府”的解釋，還是以“血脈”比較恰當(dāng)。因?yàn)椤端貑?wèn)·脈要精微論》中本有“脈為血之府”的明訓(xùn)?！案闭?，《說(shuō)文》謂“文書(shū)藏也”，引申為聚集之處，故血脈為血液流通居聚之所，稱為“血府”。盡管王清任對(duì)“血府”的部位認(rèn)識(shí)上有錯(cuò)誤，但對(duì)血府有瘀血這一病機(jī)的認(rèn)識(shí)還是正確的，此乃血府逐瘀湯由錯(cuò)誤的部位認(rèn)識(shí)而產(chǎn)生了有益的治療根據(jù)的原因所在。

【類方提要】

血府逐瘀湯、通竅活血湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯，常稱五逐瘀湯，各方均有川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀止痛，并配伍不同的引經(jīng)藥：

①配伍麝香辛香透竅、透達(dá)內(nèi)外，老蔥、生姜、大棗宣通陽(yáng)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使外在之瘀更易解散，即通竅活血湯；

②配伍柴胡、桔梗調(diào)暢氣機(jī)，并能引藥上行直達(dá)胸中，使“血府”之瘀得藥而化，即血府逐瘀湯；

③配伍烏藥、香附、枳殼疏肝解郁，并能引藥直趨下焦，使“肚腹”瘀滯隨藥而消，即膈下逐瘀湯；

④配伍干姜、肉桂、小茴香溫通下元，治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等，即少腹逐瘀湯；

⑤配伍秦艽、羌活、牛膝通絡(luò)開(kāi)痹等，用于瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)所致肢體或周身疼痛，即身痛逐瘀湯。上述五方，充分體現(xiàn)了王氏“分部”治瘀的學(xué)術(shù)思想。

【名家發(fā)揮】

清代著名醫(yī)家唐容川的學(xué)術(shù)思想也深受王清任影響：一方面表現(xiàn)在其提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”的血證治療大綱中，把消瘀列為治療血證的第二大法。唐氏治療瘀血時(shí)，強(qiáng)調(diào)以瘀血所盤踞的部位來(lái)進(jìn)行辨證治療：瘀血在上焦、中焦、下焦者，可采用王清任所創(chuàng)通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯分治之；另一方面，唐氏對(duì)癆瘵證治頗有創(chuàng)見(jiàn)，《血證論》卷八：“王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》，論多粗舛，唯治瘀血最長(zhǎng)。所立三方，乃治瘀血活套方也。一書(shū)中唯此湯歌訣“血化下行不作癆＇頗有見(jiàn)識(shí)。凡癆所由成，多是瘀血為害，吾于血證諸門，言之綦詳，并采此語(yǔ)以為印證?！?/span>

王清任和張錫純均為河北省人，先后相距100年，張氏的瘀血論治特色，是繼承王氏瘀血學(xué)術(shù)思想發(fā)展而來(lái)的，表現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一，注重解剖，王氏認(rèn)為“夫業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑”，張氏認(rèn)為中醫(yī)、西醫(yī)是在不同環(huán)境中形成的兩種學(xué)科，但研究的對(duì)象相同。對(duì)于瘀血病證的認(rèn)識(shí)，可采用西醫(yī)知識(shí)解釋，使之更加完善。例如，中風(fēng)重癥系腦充血病為常見(jiàn)，歷代醫(yī)家以風(fēng)、火、氣、痰論之，雖有人從血瘀論之，但欠周全。張氏從解剖角度釋之：“其腦部充血過(guò)甚，或自微細(xì)血管溢血于外，或隔血管之壁，些些滲血于外，其所出之血，若著于司運(yùn)動(dòng)之神經(jīng)，其重者可使肢體痿廢，其輕者亦可使肢體軟弱無(wú)力。”其二，善用活血藥：王氏善用桃紅四物湯，不僅有祛瘀活血之用，而且還有養(yǎng)血補(bǔ)血之功，后世推崇為活血祛瘀之祖方；張氏立足臨床，善用破血祛瘀、消積止痛的三棱、莪術(shù)和蟲(chóng)類祛瘀藥水蛭、虻蟲(chóng)等，既擴(kuò)大前人的用藥范圍，又對(duì)治血瘀痼疾提供了門徑，無(wú)疑是值得贊賞的。若人體組織、器官發(fā)生實(shí)質(zhì)性變形，還單用祛瘀活血藥，有藥輕病重之虞。

【臨床薈萃】

血府逐瘀湯，本用于胸中血瘀證，現(xiàn)已廣泛用于內(nèi)科、婦科、皮膚科等氣滯血瘀證。

1．內(nèi)科

（1）水腫：水腫的病因，多與肺脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，也有文獻(xiàn)記載水腫與瘀血有關(guān)聯(lián)，如《金匱要略》水氣病篇說(shuō)：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！蓖跣陆ㄒ匝痧鰷珵榛A(chǔ)方，行氣活血，通暢三焦氣機(jī)，有利于脾主運(yùn)化，肺主宣降，腎化氣行水的功能恢復(fù)正常，水腫自消。

（2）哮喘：哮喘的發(fā)生，多因宿痰伏肺，復(fù)加外感、情志、勞倦等因素誘發(fā)，而以瘀血論治者較少。武振東等以血府逐瘀湯加炙麻黃、蘇子、葶藶子治療哮喘的機(jī)理在于：哮喘患者多有肌膚甲錯(cuò)、口唇爪甲發(fā)紺、面色青、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、寸口脈細(xì)澀等血瘀的表現(xiàn)，故以桃紅四物湯活血化瘀，

牛膝引瘀血下行；柴胡疏引解郁，枳殼行氣化滯，與柴胡、桔梗行氣寬胸，開(kāi)郁宣肺；生地涼血清熱，使瘀去不傷陰；炙麻黃、蘇子、葶藶子降氣行痰，止咳平喘；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使瘀去痰消，氣降喘平。

（3）虛勞：久病不愈，耗傷正氣，而致氣血陰陽(yáng)皆虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，陽(yáng)虛則溫煦無(wú)能，陰血虧虛則血脈不充，形成瘀血，而瘀血又可阻滯新血之化生，虛中夾瘀，使虛者更虛，王新建用血府逐瘀湯加山藥、黃芪、黨參、白術(shù)、菟絲子、淫羊藿等益氣壯陽(yáng)補(bǔ)腎之品，使瘀血祛除，正氣恢復(fù)而獲顯效。

（4）腰痛：腰為腎之府，腰痛多從腎論治，但任國(guó)奎認(rèn)為，肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎同源，精血互生，血瘀則精瘀，故用疏肝理氣、活血化瘀的血府逐瘀湯減去行氣化滯之桔梗、枳殼，加入搜風(fēng)入絡(luò)之白花蛇、蜈蚣、活血而不傷血之三七、血竭，消腫止痛之乳香、沒(méi)藥、細(xì)辛等，治療腰痛，可收良效。

2．?huà)D科

（1）不孕：氣滯血瘀是輸卵管阻塞不孕的主要病機(jī)，潘興成以血府逐瘀湯加味，治療輸卵管阻塞不孕的經(jīng)驗(yàn)有三：

①伴見(jiàn)炎癥，加清熱解毒藥，如紅藤、敗醬草、蒲公英等；如系結(jié)核，加鵝管石、黃柏、百部等。

②加化痰軟堅(jiān)藥，如浙貝母、昆布、黃藥子、生牡蠣、夏枯草等，促使粘連組織消散。

③攻補(bǔ)兼施：血府逐瘀湯大都為破瘀藥，用藥2個(gè)月后應(yīng)加補(bǔ)益藥，如黃芪、黨參、黃精、山藥、白術(shù)等。

（2）崩漏：崩漏的病因，不外寒、熱、虛、（氣）滯而致瘀，寒則血凝而瘀，熱則血稠而瘀，虛則血行緩慢而瘀，氣滯不行亦致瘀，故瘀血留阻是崩漏的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。瘀血留滯不去，新血不能復(fù)生，血不歸經(jīng)而崩漏不止。故治崩漏總以祛瘀為主，血府逐瘀湯活血祛瘀、行氣止痛具有祛瘀生新的作用，可收不止血而血自止之功。

3．皮膚科

蛇風(fēng)：銀屑病是一種常見(jiàn)的紅斑鱗屑性皮膚病，屬于中醫(yī)學(xué)的“蛇風(fēng)”范疇，清代《外科大成》云：“膚如疹疥、色白而癢，搔搔起白庀，俗稱蛇風(fēng)······”王佩茂等認(rèn)為本病雖有血熱、濕熱、血燥、火毒、沖任不調(diào)之分，但臨床所見(jiàn)，凡病程較久者多為血瘀所致，以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，加丹參、三棱、莪術(shù)活血散瘀；加蟬蛻、烏梢蛇祛風(fēng)絡(luò)通絡(luò)止癢，收效滿意。