導(dǎo)讀

我國骨質(zhì)疏松癥面臨著患病率高，知曉率低，診斷率低，治療率低“一高三低“的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

根據(jù)流行病學(xué)資料估算，目前我國骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)約為9千萬，其中女性約為7千萬。60歲以上人群患病率為32.0%（男性10.7%，女性51.6%）。然而，公眾對骨質(zhì)疏松癥的知曉率僅為7.4%，骨質(zhì)疏松癥的診斷率僅為6.4%，骨密度檢測率亟待提高。

上海社區(qū)人群骨質(zhì)疏松性椎體骨折篩查研究表明，60歲以上人群椎體骨折患病率男性為17%，女性為17.3%。

在2017年版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》的基礎(chǔ)上，增加了國內(nèi)外對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制研究的新進(jìn)展，主要包括細(xì)胞衰老、腸道菌群和骨免疫紊亂、“骨血管生成-骨吸收-骨形成“三元調(diào)控理論等。（見圖1）

指南新增了脆性骨折的危險因素：包括低骨密度和既往脆性骨折史。研究顯示，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，骨密度每降低一個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折風(fēng)險增加1.5-2.0倍。另有研究顯示，近期骨折患者再骨折風(fēng)險增加1.7-4.3倍。

指南將IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題更改為10個問題，用于骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險初篩

表1 國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題

指南新增了極高骨折風(fēng)險的判定條件，是2022版指南一大亮點(diǎn)。診斷骨質(zhì)疏松癥后需在藥物治療前評估，把骨質(zhì)疏松癥病人分為高骨折風(fēng)險和極高骨折風(fēng)險兩類進(jìn)行管理（見圖2）

新版指南中指出，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的患者均屬于高骨折風(fēng)險人群；骨質(zhì)疏松患者如合并以下七條中任意一條危險因素者可被評估為極高骨折風(fēng)險人群：

1. 近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）

2. 接受抗骨折疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折

3. 多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠(yuǎn)端等）

4. 正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物，如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥7.5 mg/d潑尼松龍超過3個月）等

5. DXA測量的骨密度T-值＜-3.0

6. 高跌倒風(fēng)險或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史

7. FRAX^?計(jì)算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險＞30%或髖部骨折風(fēng)險＞4.5%。
   

• 改善骨骼生長發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量

• 維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失

• 避免跌倒和骨折

有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險，指南指出抗骨質(zhì)疏松癥藥物如下。

建議首選具有較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和地舒單抗) 

建議根據(jù)骨折風(fēng)險分層選擇治療藥物

• 符合骨質(zhì)疏松診斷的患者均屬于骨折高風(fēng)險人群，口服與注射制劑均可選擇，若因故無法選擇口服藥物（如不耐受等），可直接選擇注射制劑。

• 對于極高骨折風(fēng)險，初始用藥可選擇：特立帕肽、唑來膦酸、地舒單抗或羅莫佐單抗

• 對于髖部骨折極高風(fēng)險患者，建議優(yōu)先選擇唑來膦酸或者地舒單抗。

• 關(guān)于藥物假期，僅適用于雙膦酸鹽藥物，是為了減少雙膦酸鹽類藥物長期應(yīng)用可能出現(xiàn)的潛在不良反應(yīng)，如AFF或ONJ。此外，關(guān)于雙膦酸鹽，以下幾點(diǎn)值得關(guān)注：胃腸道不良反應(yīng)、急性期反應(yīng)、腎功能損傷、頜骨壞死和非典型性股骨骨折。

• 除雙膦酸鹽外，其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物均無藥物假期，地舒單抗治療5-10年后應(yīng)重新評估骨折風(fēng)險。

• 關(guān)于特立帕肽，美國FDA已取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24個月的療程限制，但我國目前特立帕肽療程仍限制在24個月。
  

• 地舒單抗聯(lián)合特立帕肽治療能更好增加骨密度，酌情用于骨折極高風(fēng)險的患者。

• 特立帕肽序貫雙膦酸鹽或地舒單抗治療，是較為合適的序貫治療模式。口服雙膦酸鹽序貫唑來膦酸或地舒單抗，酌情用于口服雙膦酸鹽無法耐受或效果不佳的高骨折或極高骨折風(fēng)險患者。地舒單抗序貫唑來膦酸，適用于地舒單抗不適當(dāng)停藥導(dǎo)致的骨量快速丟失及骨折風(fēng)險升高。

• 強(qiáng)調(diào)藥物治療時機(jī)：盡早開始抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療是預(yù)防椎體再骨折的關(guān)鍵。迄今很多證據(jù)表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類藥物及地舒單抗等對骨折愈合無明顯不良影響。

• 建議開展骨折聯(lián)盟服務(wù)（FLS）管理項(xiàng)目：即對骨質(zhì)疏松性骨折的患者提供標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)，以期減少二次或多次骨折的發(fā)生。

• 抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間需注意監(jiān)測依從性及藥物療效。

國內(nèi)專家在骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病臨床、基礎(chǔ)研究涵蓋領(lǐng)域廣、水平高，有些方面的研究已領(lǐng)跑國際，此次更新的指南廣泛采納了中國專家的研究內(nèi)容，極大促進(jìn)了臨床醫(yī)生規(guī)范診療骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)疾病。