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2017年10月中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布了新版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》。默家醫(yī)訊與中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會網(wǎng)絡(luò)平臺邀請了部分參與指南編寫的專家，對于指南不同章節(jié)進行詳細解讀，以饗讀者。本期推出的是由上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院章振林、岳華教授針對抗骨質(zhì)疏松癥藥物部分的解讀。 抗骨質(zhì)疏松藥物治療是骨質(zhì)疏松癥防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，2017 新版指南在以下方面進行了更新： 1.藥物治療適應證 2.藥物選擇原則 3.新藥介紹并更注重藥物安全性 4.臨床關(guān)注點疑問解答：1）關(guān)于療程；2）骨折后抗骨質(zhì)疏松藥物應用原則；3）關(guān)于聯(lián)合用藥和序貫治療 一 藥物治療適應癥 2017新版指南治療適應證主要根據(jù)骨密度和脆性骨折病史。增加橈骨遠端1/3 T值 ≤2.5作為骨質(zhì)疏松癥診斷和藥物治療的標準。對于骨量低下患者，治療指征較 2011 版指南更明確，特別強調(diào)骨折風險升高提示的治療指征，例如有肱骨上段、前臂遠端、骨盆脆性骨折史的患者，以及 FRAX 評估提示的高骨折風險。識別高骨折風險患者并及時采取藥物干預，切實做好骨質(zhì)疏松患者一級預防，有效提高藥物治療獲益。 二 藥物選擇原則 不同抗骨質(zhì)疏松藥物有各自特點和適宜人群。既往指南沒有較明確的推薦，因此會因此導致初入骨質(zhì)疏松領(lǐng)域的醫(yī)師產(chǎn)生困惑。 2017 新版指南在藥物選擇原則上建議考慮如下幾個因素： 1、抗骨松藥物預防/降低不同部位骨折風險的循證醫(yī)學證據(jù)； 2、患者骨折風險分級； 3、藥物給藥途徑、自身代謝； 4、病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、合并用藥等個體化特點。 1.首選廣譜抗骨松藥物 2.對低、中度骨折風險人群，首選口服藥物治療 3.對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風險者可考慮使用注射制劑 4.如僅椎體骨折高風險，而髖部和非椎體骨折風險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 SERMs 5.新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素 上述治療原則綜合考慮了藥物及患者特點，操作性更強，可以幫助臨床醫(yī)師在實踐中更合理選擇治療藥物。 三 新藥介紹并更注重藥物安全性 自2011版指南發(fā)布后，骨質(zhì)疏松領(lǐng)域也不斷有新藥涌現(xiàn)。2017 新版指南對于即將在國內(nèi)上市的新藥——迪諾塞麥，進行了介紹，以幫助臨床醫(yī)師更好地了解骨松領(lǐng)域治療動態(tài)。 此外，新版指南對于現(xiàn)有藥物的安全性數(shù)據(jù)也進行了回顧，詳細介紹了每種藥物可能出現(xiàn)的不良反應，如雙膦酸鹽與下頜骨壞死、非典型股骨骨折；降鈣素與腫瘤風險等等。在治療決策時，臨床醫(yī)師既要考慮藥物治療益處，也要及時識別不良反應，才能保障患者的安全和獲益。 四 臨床關(guān)注點的推薦 1. 如何看待治療過程中發(fā)生的骨折？骨折是否意味著治療失敗？ 2017 新版指南給出了答案：如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風險高。不能因為患者發(fā)生了一次骨折就盲目換藥，而應該對患者的診斷和治療綜合評估，積極糾正可能影響藥物療效的因素，才能保證長期骨折風險的降低?；颊咴谥委熎陂g如發(fā)生兩次及以上骨折或顯著的骨量丟失，考慮藥物治療失敗，需更換藥物或?qū)颊郀顟B(tài)進行重新評估，了解骨量丟失原因，選擇合適藥物。 2.藥物治療療程多久？ 建議口服雙膦酸鹽治療5 年，靜脈雙膦酸鹽治療3 年，對患者骨折風險進行重新評估。如為低風險，可考慮實施藥物假期，停用雙膦酸鹽; 如骨折風險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物( 如特立帕肽或雷洛昔芬)。注意特立帕肽總療程不應超過兩年。 藥物治療療程的推薦主要是基于抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折風險 RCT 主體研究的觀察期。更長治療期的大規(guī)模 RCT 研究數(shù)據(jù)還比較缺乏，因此對于繼續(xù)治療的獲益與風險，需要根據(jù)患者骨折風險、治療期間的反應等進行充分評估，制定個性化的療程。 3.骨質(zhì)疏松性骨折后能否使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療？ 常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括口服和靜脈雙膦酸鹽，對骨折愈合無明顯不良影響。 出于雙膦酸鹽可能影響骨折愈合的顧慮，臨床醫(yī)師可能錯失在骨質(zhì)疏松性骨折患者中開始抗骨松治療的最佳時機。通過對該問題的明確，可以建立起及時合理使用治療藥物、多學科聯(lián)合管理的理念，以降低再次骨折風險。 4.抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合和序貫？ 推薦鈣、維生素D和抗骨質(zhì)疏松藥物（骨吸收抑制劑或骨形成促進劑）聯(lián)合使用，不推薦相同作用機制藥物聯(lián)合使用（個別情況短期合用），通常不推薦骨形成促進劑和骨吸收抑制劑同時使用。對于序貫治療，新指南建議PTH 類似物治療結(jié)束后，應考慮序貫使用骨吸收抑制劑。 聯(lián)合與序貫治療方案要綜合考慮藥物治療獲益、不良反應和藥物經(jīng)濟學等多方面因素。鈣與維生素D作為基礎(chǔ)藥物，與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應用已被證明療效確切，是骨質(zhì)疏松治療的標準方案。而序貫治療的臨床研究數(shù)據(jù)尚不充分，臨床實踐中需要根據(jù)對患者的評估個性化選擇。 2017 新版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》為合理規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物使用提供了更多的參考依據(jù)。但治療的成功與否，需要臨床醫(yī)師對于指南的深刻理解和臨床實踐中的靈活運用，這樣才能真正造?；颊摺?/span> 本文來源：CSOBMR微信公眾號 |
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