引言：大承氣湯是一張瀉下除脹的方劑。大承氣湯證是雙重障礙的疊加：內(nèi)部器官組織的排異障礙、腸腔干燥硬屎的排泄障礙。通過大承氣湯的瀉下除脹作用，不僅可以迅速清理腸道，還可以促進(jìn)組織里堆積的病理產(chǎn)物的排出。注意：特殊情況下用大承氣湯需要一戰(zhàn)成功，不許有第二次。

陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，大承氣湯主之。

傷寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發(fā)潮熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，止后服。

大承氣湯方

大承氣湯方：大黃60克、厚樸112克、枳實5枚、芒硝60毫升

煎服法：上四味，以水2000毫升，先煮二物取1000毫升，去滓，內(nèi)大黃，煮取400毫升，去渣，內(nèi)芒硝，微火一二沸，分溫再服；得下，余藥勿服。

病解：

“不解”，就是病毒性傳染病不解。

“不大便十余日，日晡潮熱（偵云按：猜測日晡潮熱可能與氣溫日周期有關(guān)。一般下午氣溫最高，可以助力本能系統(tǒng)啟動排異）”，每天下午三四點(diǎn)鐘熱上來，一直熱到次日早晨。體溫原來就有點(diǎn)高，到這時更高了。比如原來37.3-37.5℃，到這時38-40℃。

“不能食”，吃不了東西，腹硬滿痛；“有甚者”，厲害的。

“神昏譫語”，說胡話、神志不清。西醫(yī)叫腦癥狀。原因是腸里的有毒物質(zhì)被吸收到血液，進(jìn)入循環(huán)，危害到意識神經(jīng)、語言神經(jīng)。沒有意識了，就胡說八道，叫譫語。再厲害點(diǎn)，就尋衣摸床，到死的時候了。

惡熱，是老想涼爽。這是體內(nèi)劇烈的物質(zhì)交換、劇烈的代謝產(chǎn)生的熱量，經(jīng)血液帶到體表。通過體表與外界的溫差，自然向外散熱。把內(nèi)部的熱散出來的這種需要，就讓人產(chǎn)生惡熱的意象。凡是惡熱的，一看就能知道：人躺在床上，不自覺地一會兒揚(yáng)手、一會兒擲足，因為散熱量大。惡寒的人蜷臥，體溫不夠，得保護(hù)體溫。惡熱、惡寒都是智慧的本能系統(tǒng)經(jīng)營的一個完美的保護(hù)生存的行為。

手足濈然汗出，說明腸內(nèi)有燥屎。強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)的原因是：手足離心臟最遠(yuǎn)，如果手足有汗，那全身一定都有汗。說明這時絕對沒有表證了，可以攻里了。燥屎的證據(jù)，不只一個手足有汗，還有不能食、日晡潮熱、譫語。是否有燥屎，肚子一摸就摸出來了，除了痞悶脹痛，那下行結(jié)腸里面能摸出那硬屎來。以前瘦人多，不用摸就能看出來。如果是胖人，經(jīng)過十天八天的病程，真正到陽明了，人也瘦了。天天發(fā)熱消耗，脂肪都變成燃料了。

身上沒汗、手腳有汗，這是承氣湯證熱型的一個特征。它不是汗出，是濈然，腳手潮乎乎的、不是干燥的。身上也不是干燥的，不是一點(diǎn)汗也沒有，但隨時在蒸發(fā)。手如果有點(diǎn)汗就蒸發(fā)不了，所以潮乎乎的。手、頭是血管比較多的組織，只是說手足濈然汗出，這和別處的出汗不一樣。

燥屎，真的是那個糞球。因為外部發(fā)熱，結(jié)腸強(qiáng)吸收，把所有的水分都吸收了，結(jié)成一個硬家伙。吃的纖維性的東西、沒有消化的蛋白渣子，結(jié)成一塊硬屎。硬屎用斧頭可能砸不破，如果只有木頭的硬度，斧子一砸就破了。

食入即吐，是指在很短的時間，一分鐘都用不了，就能夠吐出來。一般食入即吐，都是腸里有糞便結(jié)住不往下走，所以上面也進(jìn)不去。

腸腺分泌入結(jié)腸的病理廢物，存于結(jié)腸中不能代謝于體外，會在結(jié)腸被吸收，重新進(jìn)入循環(huán)，引起中樞神經(jīng)中毒而出現(xiàn)腦癥狀：獨(dú)語如見鬼狀、不識人、循衣摸床、惕而不安、微喘、直視。這是十分危險的腦中樞中毒癥狀。微喘是呼吸衰竭的表現(xiàn)；兩眼直視表明腦中樞已發(fā)生障礙；譫語不識人為意識中樞障礙；循衣摸床也完全是無意識行為。

大承氣湯證的成因，是胃的運(yùn)動減緩，食物在腸腔留滯過久而腐敗發(fā)酵，生成大量有害的化學(xué)氣體。又因結(jié)腸強(qiáng)吸收造成干燥硬屎，氣體與硬屎都是因為結(jié)腸的蠕動減緩而不能排除，所以導(dǎo)致腹大滿不通、腹?jié)M而喘、短氣、潮熱等癥狀。這時，大便一通，下硬屎六七枚（還真是六七枚）。下來了，病就好了。

結(jié)腸腺泌入腸道的病理物排異成功，則病愈。如果說只是排出來腸里的內(nèi)容物，那是不可能的。應(yīng)該是所有組織該排的異物，都分泌在腸里，統(tǒng)統(tǒng)排出去了。

一次排便就好，如果需要兩次，那是第一次藥量不夠。排便后喝點(diǎn)稀粥，或者把小米熬成粥，用布一過，渣子留下喝米汁最好。

攻這個詞不是隨便用的，它有幾個等級：調(diào)胃承氣湯，叫調(diào)，調(diào)和胃氣；小承氣湯，叫承平；大承氣湯也叫承平。用大承氣湯的時候，可以叫攻。用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯，可以叫下。還有一個急攻，這是刻不容緩的藥。所以攻是最嚴(yán)峻的一個方法。像中毒性痢疾上吐下瀉，用不著攻，連通的藥都不用。一天幾十次大便，暢通得很，攻這個話沒著落。

這個方法就像一個將軍對待敵人。要把一個城門通開，用大承氣湯?！鞍司湃詹淮蟊闵现潦嗳?，腹硬滿而痛，神昏譫語，循衣摸床”。眼看就要死，這個城的敵人就這么強(qiáng)。將軍陳師羈旅，一聲命令，一戰(zhàn)成功，這叫攻、急攻。

方解：

大黃，效力與不同產(chǎn)地有關(guān)。川大黃（錦紋大黃）、西寧片（西寧的）、祁大黃（祁州安國），效果不一樣。叫不叫大承氣湯，不在于藥量多少，而在于治的病就叫大承氣湯證。

大黃芒硝用多大的量，得看病勢、看病情、身高體重體格，衡量靠的是一種感覺。比如病情緊急，到明天早晨好不了就要死了。那今天晚上吃的這個藥量，就得讓他零點(diǎn)前后就把大便排下來。排不出來，即使暫時活著，后面誰來治也得死。因為這個人的能力承受不了再一次的往下瀉。這叫陳師鞠旅，一戰(zhàn)成功，不許有第二次。

大、小承氣湯都用枳實、厚樸。大黃是通便的；枳實、厚樸只起一個助動的作用，是除脹滿的。如果沒有枳實、厚樸，那說明用藥重點(diǎn)就是沒放在脹滿上。方里只有大黃、芒硝能通便。調(diào)胃承氣湯不用枳實、厚樸是因為沒有脹滿，有大黃、芒硝就解決問題了。小承氣湯證是腹脹滿，所以用枳實、厚樸佐大黃。大承氣湯證是脹滿而痛，大黃、芒硝、枳實、厚樸就都用。

用大黃一定是要有通便的趨勢；用附子一定是有心衰的一面。大承氣湯證的癥狀中，可治與不可治要看脈。脈弦的，可以給承氣湯好?。蝗绻}弱，給承氣湯就死人了。因為循環(huán)不能支持一次排異，也沒有足夠的血液支持排異。往往在下的時候下去了，這時心臟負(fù)擔(dān)承受不了，心力衰竭，人就死了。這時候，不是根據(jù)這脈用什么藥了，而是根據(jù)這個藥用不用、生死，看一看脈。

大承氣湯證有死證：脈微弱者死，脈弦者生。脈微弱，就是循環(huán)到了即將衰竭的程度。腸薄成一層皮，沒法分泌腸液，沒有能力蠕動，內(nèi)容物下不來。里面是干的，沒有血液支持，沒有能量支持，這就到了死的時候了（這種情況就是超越了醫(yī)學(xué)的極限，無藥可救）。那一大群癥狀，都是很可怕的。一般的時候，一次就好。

比較：

承氣湯證，手黏糊糊、潮乎乎的。心下痞證，身上高熱、手腳卻是涼的，可能跟體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。等到心下痞這個熱再升高，不光腳手很涼，再厲害時肘膝也涼，那就厥逆了，叫熱厥。從熱厥和寒厥來看，這是體溫中樞的問題，不是一個簡單的汗了。

誤治：

麻黃湯證失治，沒掌握病機(jī)，沒給麻黃湯，過去了，病沒好，轉(zhuǎn)為白虎湯證。到了往下排的時候了，還不排（不用白虎湯）。白虎湯證的發(fā)展，就是承氣湯證。調(diào)胃承氣湯證、小承氣湯證再失治，到了大承氣湯證：十余日不大便，腹?jié)M硬痛，神昏譫語，尋衣摸床。神昏譫語就是胡說八道。再不治，排異系統(tǒng)還在制造體溫。排不出去，再制造體溫。大便就干了，變硬了。有害的東西在結(jié)腸里存放著，腐敗了。腐敗后又被吸收到循環(huán)，腦神經(jīng)受到傷害，突然抑制了，不燒了。體溫低下去，35度了。牙關(guān)緊閉，咬著牙，連嘴都張不開，撬都撬不開。全身涼，一摸心臟，脈率130多。脈沉細(xì)，幾乎沒有了。有的就是沒有了，脈微欲絕。出現(xiàn)的就是“真熱假寒”，格陽就是真熱假寒。這時，安宮牛黃丸能讓體溫上來。吃后15分鐘，身體熱了，嘴張開了。真熱假寒，還是用排異的藥。（李景白整理）