| 導(dǎo)圖是從膝關(guān)節(jié)的位置性疼痛去講起，當(dāng)然還有功能變化的疼痛，比如說(shuō)上樓疼、下樓痛、蹲起痛那些，咱們?cè)贀Q一個(gè)，以后有時(shí)間再去講這些東西。咱們先從膝關(guān)節(jié)疼痛的位置上去講。膝痛我們就把它分為膝前側(cè)痛，膝內(nèi)側(cè)痛，膝外側(cè)痛，膝后側(cè)痛，鵝足痛，全膝痛和伴有膝關(guān)節(jié)功能障礙的疼痛。膝痛，這么幾個(gè)部分，常見(jiàn)的是膝前側(cè)痛，膝前側(cè)痛，或者是前內(nèi)側(cè)痛是比較常見(jiàn)的一種系統(tǒng)形式。膝前側(cè)痛常常被診斷的是髕下脂肪墊的損害，并且有相當(dāng)一部分人在檢查髕下脂肪墊的時(shí)候會(huì)有壓痛，髕下脂肪墊的損害，我們?cè)瓉?lái)講過(guò)他一個(gè)是原發(fā)于超伸展位的應(yīng)用，也就是說(shuō)下肢在超伸展應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)了以后，會(huì)擠壓髕下脂肪墊，造成它的炎性組織出現(xiàn)。還有一個(gè)膝關(guān)節(jié)的髕下脂肪墊，受到了兩側(cè)的比如髖踝的這些影響，出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)髕下脂肪墊的壓力增加，持續(xù)壓力增加，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)繼發(fā)性損害，這種繼發(fā)性損害往往也是需要局部治療的。它不是單純治療原發(fā)部位它就能消退因?yàn)榫植恳呀?jīng)有代償損害，已經(jīng)有炎癥了，如果只治療原發(fā)部位，髕下脂肪墊不做相應(yīng)治療的話(huà)，它的消退會(huì)很慢。 因?yàn)榇鷥斁昧藭?huì)出現(xiàn)炎癥的蓄積。很慢。會(huì)影響病人的恢復(fù)效果。病人有可能在你這治療以后又到病人去治療，讓病人撿了功勞。那髕下脂肪墊損害，往往繼發(fā)于內(nèi)收肌臀旁側(cè)的比較多一些。繼發(fā)于內(nèi)收肌臀旁損害主要是和屈髖有關(guān)系。屈髖動(dòng)作導(dǎo)致了屈膝動(dòng)作得出現(xiàn)，導(dǎo)致股四頭肌對(duì)髕骨壓力的增加，髕下脂肪墊的壓力增加這么一個(gè)現(xiàn)象。實(shí)際上早期并不會(huì)出現(xiàn)這種代償現(xiàn)象。微屈髖、微屈膝的時(shí)候是一個(gè)擴(kuò)大髕下脂肪墊的容積的這么一個(gè)動(dòng)作。但是他屈膝日久或者是髕骨關(guān)節(jié)研磨增多，會(huì)導(dǎo)致髕下脂肪墊在消除局部的無(wú)菌性炎癥的這個(gè)作用上邊會(huì)代償增多，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)緩沖增加的情況，會(huì)肥厚。腰骶后部同樣會(huì)產(chǎn)生這種作用，因?yàn)樗鼈兌际强梢砸鸸桥柘蚯靶D(zhuǎn)的一個(gè)因素，也就是說(shuō)可以造成我們?nèi)梭w的一個(gè)早期的超伸展代償，或者是逐漸發(fā)展出來(lái)的一個(gè)后期的屈膝代償。屈膝屈踝的一個(gè)代償?shù)膭?dòng)作，這個(gè)動(dòng)作我們要查的就是腰骶后部。膝前側(cè)痛，另外就是神經(jīng)分布區(qū)的這種反射性的，或者是這種反饋性的疼痛。這種神經(jīng)分布區(qū)的疼痛涉及到神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)的作用，一個(gè)是隱神經(jīng)的分布區(qū)，還有一個(gè)就是骨外側(cè)皮神經(jīng)，腓總神經(jīng)的膝關(guān)節(jié)支的分布的情況。隱神經(jīng)的分布我們就要涉及到隱神經(jīng)的發(fā)出、分布、走行，這個(gè)特點(diǎn)。隱神經(jīng)是2~4腰階段的脊神經(jīng)發(fā)出的，向前繞過(guò)腰大肌，走形在股管里邊，股神經(jīng)向下繼續(xù)分出。股神經(jīng)的特點(diǎn)和肌皮神經(jīng)的特點(diǎn)是有相似之處的，上邊支配肌肉，股四頭肌。下邊支配的是皮膚的感覺(jué)，就是對(duì)皮膚的感覺(jué)是有一定的感知作用的。在他穿過(guò)股管以后，向下走行在縫匠肌的深面，然后下行以后穿收肌管，向下走在膝后內(nèi)側(cè)，向前外側(cè)發(fā)出膝關(guān)節(jié)支，發(fā)出鵝足支，然后長(zhǎng)支繼續(xù)向下走在小腿的后內(nèi)側(cè)，脛骨后內(nèi)緣的位置還偏后一點(diǎn)。繼續(xù)至足踝，至足跟內(nèi)側(cè)和前足的內(nèi)側(cè)這部分，這種分布特點(diǎn)。也就是說(shuō)我們?cè)谧沲變?nèi)側(cè)或者是膝內(nèi)側(cè)，或者是收肌管的位置，或者是股管的位置，或者是腰大肌損害，或者是胸腰段的損害，為什么要涉及胸腰段的損害？因?yàn)樾匮螕p害以后會(huì)導(dǎo)致腰段的一個(gè)代償動(dòng)作的出現(xiàn)，代償?shù)臓坷瓡?huì)使神經(jīng)根摩擦增多。所以我們?cè)诳紤]隱神經(jīng)分布區(qū)的這種損害特點(diǎn)的時(shí)候，如果它是局部有有炎癥的話(huà)，它是局部有壓痛的，推了以后會(huì)有緩解。如果它是收肌管的炎性刺激，或者內(nèi)收肌的炎性刺激，或者是胸腰段的炎性刺激，但是胸腰段的損害與腰的豎脊肌損害有關(guān)，與岡下三肌損害有關(guān)，岡下肌又與頸深層、項(xiàng)平面的損害有關(guān)系，你就能展開(kāi)了。腰骶后部、腰大肌的問(wèn)題，還要涉及腰部深層損害的問(wèn)題。股外側(cè)皮神經(jīng)的分布區(qū)域，實(shí)際上和它的穿出部分有關(guān)。股外側(cè)皮神經(jīng)實(shí)際上也是由腰叢發(fā)出的，發(fā)出以后它要穿髂前上棘內(nèi)側(cè)的這部分，然后穿闊筋膜出來(lái)，分布在大腿筋膜淺層和皮下層。這樣的話(huà)，如果如果有股外側(cè)皮神經(jīng)的發(fā)出分布，走行區(qū)的刺激，同樣會(huì)引起膝部的疼痛，尤其是膝外上痛。如果是兩條神經(jīng)都受到刺激了，隱神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)都受到刺激，它就會(huì)引起一個(gè)膝關(guān)節(jié)前方或者前下方的匯聚癥狀，這個(gè)時(shí)候往往是沒(méi)有壓痛。這個(gè)和神經(jīng)分布有關(guān)。 那髕下脂肪墊的代償，我們是要注意要考慮的問(wèn)題是比較多的。第2個(gè)是膝內(nèi)側(cè)痛，膝內(nèi)側(cè)痛也是比較常見(jiàn)的，尤其是膝關(guān)節(jié)變形的，o型腿的病人，膝內(nèi)側(cè)痛是非常多的。這個(gè)時(shí)候往往考慮膝內(nèi)側(cè)的脛股間隙研磨增多引起的。但實(shí)際上這個(gè)位置的分層，我們可以考慮到膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的副韌帶的位置的疼痛，副韌帶的代償增多或者膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙，也就是脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的研磨增多，還有髕股關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙也沒(méi)增多，都可以出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)疼痛。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛像膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)副韌帶的這個(gè)位置的疼痛，相對(duì)來(lái)講要表淺一些，我們?cè)谟檬钟|診的時(shí)候往往能觸診到水腫的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶。那么在觸診上邊我們確定了它的層面比較淺的話(huà)，一個(gè)是有明確的短期外傷史，也就是姿勢(shì)性損傷這種情況。如果韌帶沒(méi)有完全斷裂的話(huà)，一個(gè)是保守穩(wěn)定一周左右可以局部用藥，局部注射，這個(gè)是恢復(fù)比較快的。如果要是完全斷裂的話(huà)，或者斷裂的比例比較大的話(huà)，我們要考慮慎重一點(diǎn)，就讓他再保守時(shí)間長(zhǎng)一些，再去做相應(yīng)的治療。再有一個(gè)就是附骨竇的損害，引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的副韌帶拉力增加這么一個(gè)情況。我們說(shuō)涉及到的是一個(gè)足踝內(nèi)翻和膝外翻的這么一個(gè)狀態(tài)，膝外翻增多會(huì)引起蹲起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛。再有神經(jīng)分布區(qū)的神經(jīng)分布區(qū)的，涉及到隱神經(jīng)分布區(qū)，我們拉過(guò)來(lái)就是收肌管，胸腰段腰大肌內(nèi)收肌這些位置損害可以引起一個(gè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶分布區(qū)的神經(jīng)分布區(qū)的一個(gè)疼痛癥狀，在進(jìn)行傳導(dǎo)制約檢查的時(shí)候，很多人可以查到收肌結(jié)節(jié)的壓痛，制約膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓痛，可以查到內(nèi)收肌的壓痛，制約這個(gè)位置的壓痛，腰骶后部的制約這個(gè)位置的壓痛，這都是比較常見(jiàn)的。當(dāng)然還有更遠(yuǎn)端的，就是胸腰段的。胸腰段怎么查？一般采取側(cè)臥位，側(cè)臥位用一個(gè)手的中指壓住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，另一個(gè)手在這胸腰段去推壓去查傳導(dǎo)制約的關(guān)系。這個(gè)是內(nèi)側(cè)副韌帶的一個(gè)考慮問(wèn)題。然后是脛股關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙的這種壓痛往往會(huì)表現(xiàn)得比較深，在我們檢查的時(shí)候淺層是一片水腫狀態(tài)，不是那種條索狀態(tài)，而深層在關(guān)節(jié)間隙的位置，我們可以摸到有明顯的水腫，壓下去以后有一個(gè)明顯的壓痛，明顯壓痛的情況?？紤]的問(wèn)題，一個(gè)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓力增加，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力增加，就是研磨增多的問(wèn)題，另外一個(gè)就是神經(jīng)分布區(qū)的問(wèn)題，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力增加，就是說(shuō)膝的外翻力減小而內(nèi)翻增多的這么一個(gè)情況，一般考慮骨盆周?chē)囊蛩厥潜容^多的。 我們講課的時(shí)候也講過(guò)，骨盆周?chē)B接下肢的肌肉是以外旋轉(zhuǎn)下肢為主，而內(nèi)旋轉(zhuǎn)下肢為輔的這么一個(gè)分布狀態(tài)，如果膝關(guān)節(jié)周?chē)鸀榱似胶夤桥杷屑∪馓幱诰o張狀態(tài)的話(huà)，肯定表現(xiàn)出外翻利大于內(nèi)翻利，外旋轉(zhuǎn)力大于內(nèi)旋轉(zhuǎn)力的這么一個(gè)狀態(tài)，這種狀態(tài)就表現(xiàn)出了膝關(guān)節(jié)外翻角控制力下降，出現(xiàn)內(nèi)翻的情況，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)研磨自然就會(huì)增加了。在這個(gè)地方我要提一個(gè)問(wèn)題，就是說(shuō)在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)里邊或者康復(fù)醫(yī)學(xué)里提到的內(nèi)收肌是引起股骨內(nèi)旋的一個(gè)肌肉組，我們?yōu)槭裁凑f(shuō)它是下肢外旋的肌群？這個(gè)是在描述上邊對(duì)關(guān)節(jié)的意識(shí)形態(tài)和股骨干的形態(tài)的描述不同造成的。都沒(méi)有錯(cuò)。為什么都沒(méi)有錯(cuò)？?jī)?nèi)收肌群在內(nèi)旋股骨的時(shí)候，他說(shuō)的對(duì)象，描述的對(duì)象是股骨頭，是內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的一個(gè)狀態(tài)。而我說(shuō)的外旋下肢是外旋股骨干，說(shuō)的不是同一個(gè)描述對(duì)象，所以外旋股骨干的動(dòng)作是在直立位的時(shí)候表現(xiàn)的淋漓盡致的。這個(gè)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)研磨增多的一個(gè)情況。另外一個(gè)就是神經(jīng)分布區(qū)的同樣是隱神經(jīng)分布區(qū)，隱神經(jīng)分布區(qū)就包括收肌管、內(nèi)收肌胸腰段和腰大肌的問(wèn)題。髕股關(guān)節(jié)的間隙，髕骨關(guān)節(jié)間隙，內(nèi)側(cè)間隙的這種疼痛了，一般都與下肢外旋增多有關(guān)。因?yàn)橄轮庑院髸?huì)導(dǎo)致股四頭肌對(duì)髕骨的拉力方向產(chǎn)生異常。髕骨拉力正常情況下是向外上的，因?yàn)槲覀兊墓晒窃谡玖⑽挥幸粋€(gè)15度的 q角，也就是說(shuō)向內(nèi)的一個(gè)內(nèi)收的角度有一個(gè)15度。髕骨的股四頭肌拉力，正好向外上把15度的拉力，15度的角度維持住，能夠使我們的髕骨與股骨之間的這個(gè)相對(duì)運(yùn)動(dòng)的軌跡正常。如果下肢產(chǎn)生了外旋轉(zhuǎn)，外旋轉(zhuǎn)以后，股四頭肌中股直肌的附著點(diǎn)沒(méi)有發(fā)生變化，股直肌的附著點(diǎn)在髂前下嵴和髖臼上緣的前1/2。這種情況下，就會(huì)導(dǎo)致我們股四頭肌的合力向上或者內(nèi)上發(fā)生變化，使髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的摩擦增多，摩擦增多以后就會(huì)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)的疼痛，所以這個(gè)時(shí)候我們要考慮外旋下肢的骨盆周?chē)∪?，也就是說(shuō)要考慮腰骶部，臀部和內(nèi)收肌的損害問(wèn)題。第3個(gè)就是膝外側(cè)痛，膝外側(cè)痛我們要考慮的一個(gè)是膝關(guān)節(jié)的外翻增多，也是外側(cè)間隙研磨增多這么一個(gè)情況。另外一個(gè)就是髂脛束反應(yīng)出來(lái)的疼痛問(wèn)題，膝關(guān)節(jié)的外翻增多，和附骨竇都是損害有關(guān)。咱們說(shuō)了附骨竇損害可以造成內(nèi)側(cè)副韌帶的牽拉，同樣造成外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的研磨，脛股關(guān)節(jié)間隙的研磨。這種情況，還可以是內(nèi)收肌損害引起的，內(nèi)縮肌損害造成了一個(gè)附骨竇的損害的一個(gè)聯(lián)動(dòng)作用，會(huì)出現(xiàn)這種情況。附骨竇和內(nèi)收肌之間存在著密切的力學(xué)關(guān)系。和膝外翻有關(guān)的這么一個(gè)因素，另外一個(gè)因素就是髂脛束的問(wèn)題。髂脛束的問(wèn)題，我們要考慮連接髂脛束的臀大肌及和連接髂脛束的闊筋膜張肌的問(wèn)題，這兩塊肌肉的損害出現(xiàn)的髂脛束的異常張力會(huì)導(dǎo)致他下端附著部分的疼痛，這種疼痛不在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，而在外側(cè)髁或者外上髁，或者是在脛骨外髁這個(gè)位置出現(xiàn)疼痛、壓痛的情況，甚至表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的疼痛，但實(shí)際上在解剖上，膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是包繞在股二頭肌的肌腱里邊的。股二頭肌包繞整個(gè)的膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，所以他的問(wèn)題如果涉及到股二頭肌的應(yīng)用增多，還要涉及內(nèi)收肌的損害問(wèn)題，它就不是在這個(gè)圖里邊體現(xiàn)出來(lái)的。髂脛束的損害問(wèn)題，我們?cè)诳葱系臅?shū)里邊可以看到，在臀一手術(shù)的手術(shù)術(shù)式上，我們可以看到是松開(kāi)了髂脛束。松開(kāi)了髂脛束的同時(shí)，把臀肌筋膜有臀大肌和臀中肌之間覆蓋臀中肌，連接臀大肌的筋膜是切開(kāi)的，這種切開(kāi)狀態(tài)對(duì)腰痛、對(duì)臀腿痛有一定的治療作用，當(dāng)然它限制的人群是比較特定的。而髂脛束在早期探索松解的時(shí)候，也是作為松解的一個(gè)部分去做，并且有一有一部分人是有效果的，所以我在臨床上邊也進(jìn)行相應(yīng)的探索，因?yàn)椴皇撬腥硕荚y質(zhì)針。對(duì)于大腿外側(cè)髂脛束壓痛明顯，或者皮膚的這種牽拉提捏疼痛明顯的，可以做皮下的治療，皮下，比方說(shuō)有的人喜歡用撥針，或者是用圓利針，用圓針用這些針去做皮下的通透，或者是做針灸針的排次都是可以的，對(duì)膝關(guān)節(jié)外側(cè)痛是有一定治療作用的。 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