作者：鄭婧，王必勤，丁霞，黎雅倩

摘要

本文報道了1例患者2年間接受6次體外受精胚胎移植(invitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)均失敗，后接受中藥周期序貫療法調(diào)理后自然懷孕的病案。經(jīng)調(diào)而后能孕，根據(jù)月經(jīng)周期氣血陰陽的變化調(diào)理月經(jīng)以助孕，卵泡期滋陰為主用育胞湯，排卵期滋陰稍加溫陽活血用促排卵湯，黃體期溫陽為主用兩固湯，月經(jīng)期活血祛瘀為主用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯，對患者進(jìn)行針對性治療，7個月共就診7次，開出3個周期藥物進(jìn)行序貫治療。該案例的成功提示中藥周期序貫療法能促進(jìn)卵巢功能，改善子宮內(nèi)膜容受性，提升自然妊娠率，同時輔助調(diào)暢情志，對反復(fù)不明原因IVF-ET失敗患者可起到良性調(diào)節(jié)作用。

關(guān)鍵詞

中藥序貫療法; 體外受精-胚胎移植; 反復(fù)種植失敗; 卵巢儲備功能; 子宮內(nèi)膜容受性

體外受精胚胎移植(invitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)解決了很多家庭的生育難題，卻也有很多不明原因的失敗案例。中醫(yī)藥結(jié)合IVF-ET技術(shù)往往能相輔相成并促進(jìn)受孕，成為現(xiàn)今研究的熱點。中醫(yī)藥治療不孕癥重調(diào)經(jīng)，根據(jù)月經(jīng)周期行經(jīng)期(月經(jīng)期)、經(jīng)后期(卵泡期)、排卵期、經(jīng)前期(黃體期)不同階段生理特點，采用中藥周期序貫療法調(diào)經(jīng)助孕，加之以情志疏導(dǎo)、柔肝養(yǎng)肝能取得較好的療效。本案例為不明原因反復(fù)IVFET失敗6次后中藥調(diào)理自然受孕的案例報道。

1.一般資料

患者，女，44歲，2006年婚后未避孕而未懷孕，自2016年至2018年分別行IVF-ET取卵2次，自然周期移植鮮胚6次均著床失敗。平素月經(jīng)尚規(guī)律，13歲初潮，7/21～38 d，經(jīng)量可，色暗紅，血塊(-)，痛經(jīng)(-)，腰酸(+)，乳脹(+)，末次月經(jīng)2018年9月19日。孕0產(chǎn)0。平素怕冷，手足涼，納差，易胃脹，眠差多夢易醒，情緒焦慮，大便不成形每日一行，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查2018年3月25日(月經(jīng)第3天)激素6項示E2154 pmol/L，F(xiàn)SH 6.54 mIU/mL，LH 2.71 mIU/mL，P<0.64 nmol/L，PRL 5.17ug/L，T<0.69 nmol/L，AMH 0.3 ng/ml。既往有糖尿病史，口服二甲雙胍控制血糖，BMI 26.1。男方精液正常。輸卵管檢查示雙側(cè)通暢，中醫(yī)診斷全不產(chǎn)，辨證屬脾腎陽虛兼有氣滯證。

西醫(yī)診斷示原發(fā)性不孕、卵巢儲備功能下降、糖尿病。卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)為輔助生殖領(lǐng)域中的常用名詞，尚無確切定義，指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和(或)質(zhì)量下降，同時伴有抗苗勒管激素(anti Müllerian hormone，AMH)水平降低，竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)減少，F(xiàn)SH水平升高，常指雙側(cè)卵巢的AFC<6個，AMH<0.5～1.1 ng/mL[1-2]。

該患者于2018年10月20日起就診于我院婦科王必勤教授門診接受中藥序貫療法。2018年9月19日初診:因IVF-ET術(shù)前服用達(dá)英-35后月經(jīng)淋漓不盡30 d就診，欲中藥調(diào)理后再行IVF-ET術(shù)。就診時陰道不規(guī)則出血30 d，當(dāng)以止血為先。方以益氣養(yǎng)陰、收斂止血為主，藥物用生地黃、山藥、續(xù)斷、仙鶴草、女貞子、墨旱蓮、黃芩炭、黃柏炭、煅龍骨、煅牡蠣、三七粉、醋鱉甲等，4劑水煎服。血止之后按照新的月經(jīng)周期采用中藥周期序貫療法治療，經(jīng)后期(卵泡期)方用育胞湯，藥味組成:菟絲子、女貞子、枸杞子、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、山茱萸、黃精、益母草、續(xù)斷等，12劑水煎服，月經(jīng)第4天起服用，至見拉絲白帶停。經(jīng)間期(排卵期)方用促排卵湯，藥味組成:當(dāng)歸、黨參、枸杞子、菟絲子、續(xù)斷、牛膝、丹參、羌活、肉桂、仙靈脾、益母草、川芎等，4劑水煎服，見拉絲白帶開始服用。經(jīng)前期(黃體期)方用兩固湯，藥味組成:熟地黃、覆盆子、枸杞子、山藥、當(dāng)歸、菟絲子、仙靈脾、續(xù)斷、鎖陽、懷牛膝等，14劑水煎服，基礎(chǔ)體溫升高開始服用，至來月經(jīng)停。行經(jīng)期(月經(jīng)期)方用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯，藥味組成:川芎、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、澤蘭、黨參、川牛膝、桃仁、紅花、丹參、益母草、三棱、莪術(shù)、水蛭等，3劑水煎服，月經(jīng)期第1～3天服用。2019年9月至2020年4月共治療7次，開出3個周期的藥物進(jìn)行序貫治療。發(fā)現(xiàn)懷孕后中藥+西藥保胎治療6次，至孕8周。

治療過程中，因患者輸卵管通暢，男方精液正常，建議患者嘗試自然備孕。就診時如遇排卵期則行陰道B超檢查，監(jiān)測優(yōu)勢卵泡>2.0 cm，給予中藥促排卵湯+注射HCG 10000 u肌注，并安排同房?；颊?019年4月16日就診時陰道B超監(jiān)測見右側(cè)卵泡2.5 cm×1.9 cm，給予中藥+西藥促排，并安排同房。2019年4月30日就診停經(jīng)31 d，月經(jīng)逾期未至自測尿HCG陽性。就診查血HCG 91.08 mIU/mL，P 26.19 ng/mL，E2108 pg/mL。給予中藥保胎方+西藥保胎治療，每周復(fù)診，查HCG翻倍良好，保胎至孕8周，復(fù)查HCG>100000 mIU/mL，P>43.2 ng/mL，E2739 pg/mL，腹部B超示宮內(nèi)早孕，一般情況良好。因患者高齡，囑早期可休息養(yǎng)胎至孕3個月，避免勞累，孕期注意監(jiān)測血糖。

2.分析與討論

2.1　中藥序貫療法改善卵巢功能

《素問·上古天真論篇》:“女子五七……陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女性的生殖能力與腎密切相關(guān)，取決于腎氣的盛衰變化，五七至七七為衰退期，最終喪失生殖能力?；颊咛幱诹咧?，正是腎氣衰退、生殖功能下降的階段。加之患者既往多次IVF-ET失敗史，女性一生中一般只有400～500個卵泡發(fā)育成熟并排卵[3]，大量取卵、提前啟動卵泡消耗加重了卵巢儲備功能下降，患者AMH的測定值<0.5 ng/mL正是卵巢儲備功能降低的表現(xiàn)?；颊吒啐g、多次促排取卵史是導(dǎo)致其生殖能力降低的重要原因，通過中藥序貫療法調(diào)理恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，使得卵巢功能恢復(fù)，卵泡質(zhì)量改善，大大增加自然妊娠的幾率。

該患者初診時陰道不規(guī)則出血30余日當(dāng)先止血，血止后可采用中藥周期序貫療法建立正常的月經(jīng)周期。經(jīng)后期(卵泡期)屬陰長期，方用育胞湯以滋補肝腎(陰)，填精益髓，助陰液生長，促進(jìn)卵泡生長發(fā)育;經(jīng)間期(排卵期)屬重陰轉(zhuǎn)陽期，方用促排卵湯，在滋補肝腎陰的基礎(chǔ)上稍加溫陽活血藥以引動陽氣，助成熟卵泡順利排出;經(jīng)前期(黃體期)屬陽長期，方用兩固湯以溫補脾腎之陽，助陽氣生長，達(dá)到陰陽俱盛的目的，增強黃體功能，為孕育胎兒提供動力基礎(chǔ);行經(jīng)期(月經(jīng)期)屬由盛轉(zhuǎn)虛時期，方用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯以養(yǎng)血活血、化瘀調(diào)經(jīng)，排出應(yīng)泄之經(jīng)血，祛除陳舊之瘀濁，以利于新周期之重啟。根據(jù)不同時期氣血陰陽的變化特點，序貫調(diào)理達(dá)到滋補肝腎、填精益髓、溫補脾腎的作用，對改善卵巢功能、提升生育能力有相當(dāng)助益。馬堃等[4]通過對補腎活血中藥治療卵巢儲備功能低下文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析顯示，與西藥比較，補腎活血中藥在降低FSH、升高AMH、增加AFC和提高中醫(yī)證候療效等方面有明顯優(yōu)勢。

2.2　中藥序貫療法改善子宮內(nèi)膜容受性

體外培養(yǎng)種植失敗的一個重要原因是不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性存在缺陷，影響了胚胎成功著床的概率。該患者2年內(nèi)IVF-ET移植6次均著床失敗，不良的子宮內(nèi)膜容受性是反復(fù)種植失敗的重要原因。很多實驗表明，中藥補腎養(yǎng)血活血可多途徑、多靶點改善子宮內(nèi)膜容受性。如現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，補骨脂酚具有雌激素樣作用，能增強陰道角化，增加子宮質(zhì)量;巴戟天具有類似雌激素樣作用，能提高體內(nèi)雌激素水平，增厚子宮內(nèi)膜柱狀上皮，降低子宮萎縮程度;川續(xù)斷皂苷具有雌激素樣用，能增加子宮相對質(zhì)量;菟絲子黃酮提取物具有雌激素樣活性[5]。通過中藥調(diào)理作用于多環(huán)節(jié)能較好地改善子宮內(nèi)環(huán)境，為胚胎著床提供有利條件。

中醫(yī)認(rèn)為子宮既具有似臟“藏”又具有似腑“瀉”的功能，且藏瀉有序。通過中藥周期序貫療法，非經(jīng)期溫腎養(yǎng)血、榮養(yǎng)胞宮助胚胎著床，經(jīng)期活血化瘀，助內(nèi)膜完整剝脫以利新生，該藏時藏，該瀉時瀉，藏瀉有度。遵循子宮內(nèi)膜的生理特性加以調(diào)之，可改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，改良子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)，有助于胚胎種植。

2.3　重視情志疏導(dǎo)

近年來，人類對于疾病的認(rèn)識逐漸超出了疾病本身，更多關(guān)注疾病對患者心理的影響，長期不良情緒的困擾可加重疾病的病情。中醫(yī)自古以來就認(rèn)識到情志致病的病機特點，《素問·舉痛論篇》:“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結(jié)?！蔽逯具^極皆可致病。該患者結(jié)婚多年，反復(fù)IVF-ET取卵、移植多次而未孕，情緒思慮抑郁，氣機郁結(jié)，臟腑氣機失調(diào)而致功能紊亂，最終加重病情。此類患者在藥物上也應(yīng)選用柔肝養(yǎng)肝之品以助情志疏導(dǎo)。在此治療過程中，根據(jù)患者的情志表現(xiàn)加用養(yǎng)血柔肝之品，如當(dāng)歸、白芍，養(yǎng)血之品如熟地黃、黃精、枸杞子，柔肝之品如郁金、玫瑰花、月季花、合歡皮等。經(jīng)過治療患者焦慮情緒得到緩解，亦有助于病情恢復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為女性生殖軸為腎-天癸-沖任-胞宮軸，與西醫(yī)下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸有相似之處。通過中藥干預(yù)生殖軸，調(diào)理月經(jīng)周期，改善卵巢功能，改善子宮內(nèi)環(huán)境，可提高子宮內(nèi)膜容受性，調(diào)經(jīng)促孕，提升自然妊娠率，提高女性生殖能力。該案例的成功提示，中藥周期序貫療法對治療不孕癥、IVF-ET術(shù)失敗、輔助IVF-ET術(shù)等均能起到良性作用。

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