近日，國家醫(yī)療保障局會同財(cái)政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》。這是國家層面首次從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的角度，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度重點(diǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一部署，體現(xiàn)了國家醫(yī)保局職能整合和相關(guān)部門銜接過渡。

一直以來，各界對國家醫(yī)療保障局寄予厚望，認(rèn)為它的組建將徹底打破城鄉(xiāng)分割、群體分割的體制性障礙，為解決醫(yī)保制度碎片化問題鋪平了道路。如今，這個(gè)厚望已經(jīng)變成了行動，全國統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保指日可待。

在中國醫(yī)保制度進(jìn)入新時(shí)代之際，我們回看來路，會發(fā)現(xiàn)它的成長之路，是一條充滿坎坷，不斷砥礪前行的改革之路。

 01 新中國成立前 

零散的勞保醫(yī)療

新中國成立前我們的醫(yī)療保障就出現(xiàn)了，叫勞保醫(yī)療，是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的前身。因?yàn)楫?dāng)時(shí)的國情，多是地方零散的制度，并沒有全國普遍推開。大致分這幾個(gè)時(shí)期：

第一次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭時(shí)期

1922年5月第一次全國勞動大會擬定的《勞動立法原則》和《勞動法案大綱》，提出了勞動者應(yīng)該參加一切保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)費(fèi)用完全由雇主或國家負(fù)擔(dān)；

1922年7月，中國共產(chǎn)黨第二次全國代表大會宣言，提出改善工人待遇，在工廠設(shè)立工人醫(yī)院及其他衛(wèi)生設(shè)施，實(shí)行保險(xiǎn)作為爭取的目標(biāo)之一；

1923年7月，黨的第三次全國代表大會通過決議，把制定勞工保險(xiǎn)法(包括災(zāi)病死傷的撫恤等)作為黨的一個(gè)任務(wù)；

1925年5月，第二次全國勞動大會決議指出“應(yīng)實(shí)行保險(xiǎn)制度，使工人于工作傷亡時(shí)，能得到賠償”；

1927年6月，第四次全國勞動大會的決議指出：為了保障工人的生活條件,對不可避免的疾病、死傷、失業(yè)、衰老等，實(shí)行社會勞動保險(xiǎn)。

第二次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭時(shí)期

1929年11月，第五次全國勞動大會通過的《中華全國人工斗爭綱領(lǐng)》要求政府舉辦社會保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由資方和政府負(fù)擔(dān)，對勞動者遇有疾病、傷殘時(shí)給予生活保障,按月發(fā)給保險(xiǎn)待遇；

1930年5月，中央蘇區(qū)頒布《勞動暫行法》。規(guī)定長期工遇疾病死傷者,其醫(yī)療、撫恤費(fèi)由東家供給；

1931年11月，第一屆工農(nóng)兵代表大會通過的《中華蘇維埃共和國勞動法》規(guī)定，實(shí)施免費(fèi)的醫(yī)藥幫助；

1934年1月，第二次蘇維埃代表大會通過的《中華蘇維埃共和國憲法大綱》提出創(chuàng)立社會保障制度；

我國勞保醫(yī)療的第二階段包括三個(gè)時(shí)期，即：抗日戰(zhàn)爭時(shí)期、解放戰(zhàn)爭時(shí)期、國家成立后。

抗日戰(zhàn)爭時(shí)期

各抗日根據(jù)地分別制訂了勞動保護(hù)條例，規(guī)定職工患病后醫(yī)藥費(fèi)的支付方式。

1940年陜甘寧邊區(qū)制定的《陜甘寧邊區(qū)勞動保護(hù)條例》規(guī)定疾病醫(yī)藥費(fèi)由廠方負(fù)責(zé)；

1940年晉察冀邊區(qū)政府制定的《勞動保護(hù)法》規(guī)定，工人因勞動傷、病、殘廢者，雇主負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用；

1940年晉察冀邊區(qū)《關(guān)于改善工人生活辦法草案》規(guī)定，工人疾病治療的醫(yī)藥費(fèi)用等由雇主負(fù)擔(dān)；

1942年冀中總工會和農(nóng)村合作社冀中總社公布的《關(guān)于各級工廠職工待遇之共同決定》規(guī)定，醫(yī)藥費(fèi)每人每月二角，由廠方開支，集中使用。

解放戰(zhàn)爭時(shí)期

1948年1月，第六次全國勞動大會決議提出，逐步實(shí)行勞動保險(xiǎn)條例。同年，華山工商會議規(guī)定，各企業(yè)按月?lián)艹龉べY總額的3.5%，作為勞動保險(xiǎn)基金,以解決工人的生、老、病、死、傷方面的問題。

1948年12月，公布《東北公營企業(yè)戰(zhàn)時(shí)勞動保險(xiǎn)條例》。

1949年7月1日，在東北地區(qū)所有公有企業(yè)實(shí)行，規(guī)定各公營企業(yè)管理機(jī)關(guān)須按月繳納等于本企業(yè)工資支出總額的3%作為勞動保險(xiǎn)金。

 02 新中國成立后 

勞保醫(yī)療+公費(fèi)醫(yī)療+農(nóng)村合作醫(yī)療

勞保醫(yī)療的全國性實(shí)行

1951年2月，政務(wù)院頒布《中華人民共和國勞動保險(xiǎn)條例》，標(biāo)志著勞保醫(yī)療制度的確立。勞保醫(yī)療制度覆蓋國營、公私合營、私營及合作社經(jīng)營的工廠、礦場及其附屬單位，后來擴(kuò)大到鐵路、航運(yùn)、郵電、交通、建筑等行業(yè)。企業(yè)負(fù)擔(dān)職工醫(yī)療費(fèi)用，作為企業(yè)福利的一部分。隨后，為解決病假期間工人工資核發(fā)、子女醫(yī)療保障、退休人員醫(yī)療保障等問題上，國家基本采取同公費(fèi)醫(yī)療制度類似的解決方案。而這一時(shí)期建立的勞保制度一直實(shí)行到1994年兩江試點(diǎn)才得以改革。

公費(fèi)醫(yī)療的出現(xiàn)

1952年6月27日，政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，正式確立了公費(fèi)醫(yī)療制度。文件中提出政府負(fù)責(zé)辦醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)由國家財(cái)政撥款和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌統(tǒng)支，免除干部費(fèi)用。通過核定單位的編制人數(shù)來核定醫(yī)藥費(fèi)，費(fèi)用發(fā)放至各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。適用范圍為各級政府、黨派、工青婦等團(tuán)體，各種工作隊(duì)以及文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等事業(yè)單位的國家工作人員和革命殘廢軍人。

隨后，國家各部委又相繼出臺了一系列相關(guān)配套文件，旨在確定公費(fèi)醫(yī)療的人員范圍、具體保障內(nèi)容、病假期間工資發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)、子女享受公費(fèi)醫(yī)療的規(guī)定、以及退休人員的保障待遇等，如1952年7月《衛(wèi)生部關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療住院的規(guī)定》、1952年8月《財(cái)政衛(wèi)生支出預(yù)算內(nèi)容和計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》、1955年《關(guān)于國家機(jī)關(guān)工作人員子女醫(yī)療問題》、1955年《國務(wù)院國家機(jī)關(guān)工作人員病假期間生活待遇試行辦法》、1956年《國務(wù)院人事局等國家機(jī)關(guān)工作人員退休后仍應(yīng)享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的通知》。　　

勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度都是以工資收入者為主要對象。資金來源，勞保醫(yī)療由企業(yè)出錢，企業(yè)管理；公費(fèi)醫(yī)療由財(cái)政出資，成立公費(fèi)醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)管理。兩項(xiàng)制度在籌資上個(gè)人不繳費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷，實(shí)際上是 “免費(fèi)醫(yī)療”，是福利而不是保險(xiǎn)。勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)行了40多年，對保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會穩(wěn)定，發(fā)揮了不可否認(rèn)的重要?dú)v史作用。

無論勞保醫(yī)療還是公費(fèi)醫(yī)療，都沒有覆蓋到農(nóng)村。

上世紀(jì)50年代中期，中國農(nóng)村興起了合作醫(yī)療。1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站掛牌成立，這是中國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的標(biāo)志。保健站用互助共濟(jì)的辦法，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民和醫(yī)生共同集資建立。國家限于當(dāng)時(shí)的財(cái)力，沒有提供任何資助。但由于適應(yīng)了廣大農(nóng)民的需求，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療取得長足發(fā)展。到1976年，全國已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療。到1977年底，全國有85%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療，赤腳醫(yī)生一度達(dá)150多萬名。據(jù)統(tǒng)計(jì)，農(nóng)民的人均預(yù)期壽命由20世紀(jì)30年代的34歲提升到70年代末的68歲，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療功不可沒，赤腳醫(yī)生深受農(nóng)民的歡迎，醫(yī)患關(guān)系十分融洽。

 03改革開放時(shí)期 

現(xiàn)代醫(yī)保制度的建立

1978年起，改革開放，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，物質(zhì)供應(yīng)快速增長，醫(yī)療費(fèi)用大幅上升，勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療弊端凸顯，難以為繼。農(nóng)村合作醫(yī)療隨著集體經(jīng)濟(jì)的消失(家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制)而消失。

基于對各地改革開放實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、結(jié)合理論上的探索和對西方發(fā)達(dá)國家市場經(jīng)濟(jì)體制的充分調(diào)研。1993年，十四屆三中全會做出了關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的重大決定。明確了我國經(jīng)濟(jì)體制的主要框架，提出了全局性整體推進(jìn)市場體系建設(shè)的一系列重大改革舉措。同時(shí)，提出要建立多層次社會保障體系，職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，建立統(tǒng)一的社會保障管理機(jī)構(gòu)等改革任務(wù)。

之所以提出這樣一個(gè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，除了在理論上提出了社會統(tǒng)籌的橫向調(diào)劑與個(gè)人賬戶的縱向調(diào)劑有利于解決現(xiàn)實(shí)問題和長遠(yuǎn)問題相結(jié)合、體現(xiàn)公平和效率兼顧的原則外，在當(dāng)時(shí)也有這三方面的現(xiàn)實(shí)考慮：

一是要將單位化管理的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度改革為社會化管理的醫(yī)保制度，既能夠均衡不同單位的社會負(fù)擔(dān)，又能夠符合公平和效率相統(tǒng)一、權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的原則，社會醫(yī)療保險(xiǎn)無疑是最佳選擇。

二是當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)體制改革的主流認(rèn)識是打破“大鍋飯”，醫(yī)療保障實(shí)行完全的社會統(tǒng)籌，可能形成新的“大鍋飯”，為增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用意識，控制浪費(fèi)，新加坡等國的個(gè)人賬戶值得借鑒。

三是新建立的制度必須與當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，當(dāng)時(shí)無論是企業(yè)效益、政府財(cái)政和職工收入都不佳，為保證企業(yè)輕裝上陣，順利改革轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平不能高，只能保障最基本的大病需求，但同時(shí)又不能忽略計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期國家對職工特別是退休人員的醫(yī)療保障待遇許諾，強(qiáng)行削減待遇可能引發(fā)社會不滿，而個(gè)人賬戶可以化解醫(yī)保制度改革前后的心理落差，保證制度順利轉(zhuǎn)型，無疑是在兩難困境中的最佳政治策略。　　

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，政府許諾退休人員享受公費(fèi)醫(yī)療待遇，而其中的經(jīng)費(fèi)來源主要都依靠國有企業(yè)，在市場經(jīng)濟(jì)改革過程中，大量國企改制、企業(yè)效益也大不如前，大量企業(yè)職工的醫(yī)療費(fèi)用、養(yǎng)老金都開始得不到保障，影響社會穩(wěn)定。所以，現(xiàn)實(shí)的壓力迫使國家進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革。

1994年，國務(wù)院出臺《關(guān)于兩江醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)方案的批復(fù)》，提出公費(fèi)、勞保醫(yī)療改革同步，人人參加醫(yī)保，用人單位繳費(fèi)不超過10%，個(gè)人1%起步，個(gè)人賬戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合，基金支付方式是先結(jié)算個(gè)人賬戶，后按費(fèi)用分段按比例支付醫(yī)療費(fèi)用。其中，個(gè)人賬戶的提出其實(shí)是公費(fèi)、勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的政治任務(wù)，個(gè)人賬戶的形式能給每人都分到錢，從年輕起開始存錢，退休后可使用賬戶存款，分散老年風(fēng)險(xiǎn)，這一設(shè)置容易獲得群眾，特別是機(jī)關(guān)公務(wù)員的支持。

以1994年的鎮(zhèn)江、九江城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)為標(biāo)志，我國的醫(yī)療保障進(jìn)入了現(xiàn)代醫(yī)保制度時(shí)期。

1996年，國家進(jìn)一步擴(kuò)大了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)范圍，引入最高支付限額、采用統(tǒng)賬結(jié)合的方式、同時(shí)增加了特殊人群的政策、提出退休人員不繳費(fèi)，所有在職領(lǐng)導(dǎo)干部參保，職工供養(yǎng)家屬仍按原辦法解決，單位福利費(fèi)給困難職工補(bǔ)助，以及發(fā)展職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。從試點(diǎn)過程中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)包括：一，籌資率不能太高，保障范圍不能太寬，首次提出?；镜母拍?；二，中央對籌資率確定一個(gè)大概水平，其他可以交由地方由實(shí)際情況確定。

1998年，國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》基本確定醫(yī)療保障的框架，廢除了公費(fèi)、勞保醫(yī)療，這也標(biāo)志著社會化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建成，使每個(gè)人的基本醫(yī)療保障的保障主體從單位變?yōu)樯鐣?，但缺點(diǎn)是仍未突破區(qū)域和身份限制。

1999年和2000年間，國家又相繼出臺了一系列管理辦法，如《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《定點(diǎn)零售藥店管理辦法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理辦法》、《醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》、《企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)》、《公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》、《老紅軍、二乙醫(yī)療保障辦法》、《藥品目錄》旨在完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。同時(shí)，中央也意識單純解決費(fèi)用的問題，無法解決醫(yī)療體制的問題，所以又提出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三改并舉。

 04 新農(nóng)合的興衰 

醫(yī)療方面的保障是農(nóng)民在社會保障體系中的首要保障需求，它肩負(fù)著保障農(nóng)民健康以及穩(wěn)定社會和國民收入再分配的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在構(gòu)建和諧社會的主旋律下，在建設(shè)社會主義新農(nóng)村的倡導(dǎo)下，在原有合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)上提出并發(fā)展起來的。

農(nóng)村合作醫(yī)療的衰退：1981年——1992年

自80年代經(jīng)濟(jì)體制改革以來，合作醫(yī)療制度及整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療保障體制發(fā)生了重大變化。隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，集體經(jīng)濟(jì)在多數(shù)農(nóng)村已經(jīng)名存實(shí)亡，合作醫(yī)療逐漸衰落。1985年，全國實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由過去的90%猛減至5%。1989年，繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村僅占全國的4.8%。 為什么在我國曾經(jīng)輝煌一時(shí)的農(nóng)村合作制度會在如此短的時(shí)間內(nèi)走向了低谷呢?我們小組組員在查閱了資料并經(jīng)過了多次討論之后，分析得出大概有以下原因：1)集體經(jīng)濟(jì)的瓦解;2)對合作醫(yī)療的錯(cuò)誤認(rèn)識;3)醫(yī)務(wù)人員的減少和流失;4)農(nóng)村各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場化。

農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)：1993年——2002年

1993年，中共中央做出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的決定。1994年，全國7個(gè)省147個(gè)縣開展了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)及跟蹤研究工作。之后的幾年中，中央再次頒布多項(xiàng)決定來支持農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)。 在黨中央、國務(wù)院的努力下，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一定程度上得到了恢復(fù)與發(fā)展。據(jù)1998年“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”統(tǒng)計(jì)，到1997年底，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度有了一定得恢復(fù)，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重從80年代末的5%提高到了9.6%，而在1997年——所謂的醫(yī)療制度的高潮時(shí)期，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%。在1997年之后，農(nóng)村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)：2003年——2012年

2002年10月發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。次年1月，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，進(jìn)一步確立了農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資的原則。

當(dāng)時(shí)，每年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)只有30元，中央財(cái)政、地方財(cái)政和參保農(nóng)民個(gè)人各負(fù)擔(dān)10元，財(cái)政投入占三分之二。

由于籌資水平低，保障負(fù)擔(dān)重，人社部拒絕承擔(dān)新農(nóng)合的管理職責(zé)，衛(wèi)生部同樣不愿承擔(dān)，兩部門之間部長級協(xié)商也沒有結(jié)果，最終中央高層拍板，決定由衛(wèi)生部管理。

新農(nóng)合的首批試點(diǎn)得以在2003年7月啟動。正如其名稱中并無“保險(xiǎn)”二字所顯示，新農(nóng)合的制度屬性與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保明顯不同，并未采用國際通用的社會保障模式，資金來源主要是財(cái)政投入，福利色彩濃重。

試點(diǎn)四年后，新農(nóng)合從2007年起轉(zhuǎn)為全面推進(jìn)，一年之間全國參保農(nóng)民就增加了3.16億人。至2008年時(shí)，參保農(nóng)民人數(shù)已經(jīng)超過了8億人，完成“全覆蓋”。至此，新農(nóng)合作為農(nóng)民基本醫(yī)療保障的制度地位得以確立。

與此相應(yīng)，新農(nóng)合籌資水平也不斷增長，實(shí)際人均籌資水平在2008年升至96元，增幅近63％，遠(yuǎn)高于此前數(shù)年的增速，籌資總規(guī)模達(dá)約784.6億元。

在2009年新一輪醫(yī)改開始后，提出了要建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度的總目標(biāo)，新農(nóng)合的籌資幅度急劇增加，至2012年，實(shí)際人均籌資水平已經(jīng)達(dá)到約300元，籌資規(guī)模超過2400億元，其中超過八成來自財(cái)政投入。

2013年，人均籌資水平將增至340元，籌資超過2700億元，其籌資水平與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保持平。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的制度設(shè)置與新農(nóng)合近似，但由人社部門管轄，在2007年開始試點(diǎn)，至2011年底，超過2.2億人參保，當(dāng)年籌資規(guī)模為594億元，人均籌資水平略高于同年新農(nóng)合水平。

新農(nóng)合試行以來，隨著系列措施的實(shí)施和規(guī)模的不斷擴(kuò)大，農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求得到了一定程度的保障。但新農(nóng)合制度本身還存在政府投入不足，籌資機(jī)制不夠完善，法律建設(shè)滯后等一系列問題，不利于健康、可持續(xù)發(fā)展。伴隨著覆蓋面的不斷擴(kuò)大，新農(nóng)合管理體制越來越多地受到詬病。

 05 中國城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)一 

由于分屬兩個(gè)部門管理，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在大多數(shù)地方并行：兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套人馬、三套信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)互不兼容，不但存在重復(fù)建設(shè)情況，更導(dǎo)致大量重復(fù)參保。統(tǒng)計(jì)顯示，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的重復(fù)參保約占總?cè)丝诘?0％，這無疑造成財(cái)政資金浪費(fèi)。

這種情況對醫(yī)保制度本身亦造成損害，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)不能在更大范圍內(nèi)分擔(dān)，加劇醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)危機(jī)的可能。

此外，新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院改革幾無進(jìn)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)“再行政化”趨勢。衛(wèi)生部門“一手托兩家”（既管醫(yī)院，又管醫(yī)保）亦飽受質(zhì)疑，這種安排使得博弈機(jī)制無法發(fā)揮效力。

總之，由于歷史的原因和漸進(jìn)式改革、梯次推進(jìn)方式，我國醫(yī)保制度出現(xiàn)了“三分格局”(制度分設(shè)、管理分割、資源分散)。這既是歷史的局限性，也有其一定的必然性(不能苛責(zé)歷史、苛責(zé)前人)。但實(shí)事求是地說，“三分格局”既影響了制度的公平性，也使治理成本加大，治理績效受損。

2012年，黨的十八大提出了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的要求，十八屆三中全會又作了重申。隨后，國務(wù)院的政府工作報(bào)告等文件又進(jìn)一步明確并排出了時(shí)間表。

2018年，為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障病有所醫(yī)，國家醫(yī)療保障局成立。將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。

此舉，徹底打破我國醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)分割、群體分割的體制性障礙，為解決醫(yī)保制度碎片化問題鋪平了道路。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)分割“二元結(jié)構(gòu)”到此終結(jié)，中國醫(yī)療保障向著更加公平可持續(xù)的目標(biāo)邁出了關(guān)鍵一步。

中國城鄉(xiāng)醫(yī)保制度終于進(jìn)入了統(tǒng)一的新時(shí)代。

作者 | 資深醫(yī)保記者 海獺