多形性腺瘤也作妖（一）多形性腺瘤也作妖（二）多形性腺瘤也作妖（三）多形性腺瘤也作妖（四）類似某些惡性腫瘤類型的多形性腺瘤 約四分之一的多形性腺瘤會(huì)有鱗狀化生，這可能與活檢病史或口腔內(nèi)伴潰瘍的腫瘤有關(guān)。此外，也可有黏液（杯狀）細(xì)胞化生。如果相關(guān)化生范圍廣泛，則鱗狀化生可類似鱗狀細(xì)胞癌；如合并有黏液細(xì)胞化生，可類似黏液表皮樣癌。有助于鑒別鱗狀細(xì)胞癌和伴顯著鱗狀化生多形性腺瘤的特點(diǎn)有：后者無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞核的多形性，無(wú)核深染，核分裂（包括非典型核分裂）并無(wú)增加，如發(fā)生于小涎腺則可見表面鱗狀上皮的非典型改變。一定要牢記的是：對(duì)于腮腺的鱗狀細(xì)胞癌來(lái)說，大部分都是轉(zhuǎn)移性腫瘤、或皮膚原發(fā)腫瘤的直接侵及；而下頜下腺處的鱗狀細(xì)胞癌，很可能是頭頸部相關(guān)黏膜原發(fā)鱗癌的轉(zhuǎn)移。有些多形性腺瘤在鱗狀化生改變基礎(chǔ)上出現(xiàn)黏液細(xì)胞，此時(shí)更會(huì)考慮到黏液表皮樣癌的可能。此時(shí)形態(tài)學(xué)上的管狀-腺樣雙層結(jié)構(gòu)，免疫組化肌上皮標(biāo)記陽(yáng)性，且有發(fā)育良好的角化珠，則支持多形性腺瘤的診斷。僅憑形態(tài)學(xué)和免疫組化鑒別困難的情況下，MAML2基因重排檢測(cè)可解決問題：大部分黏液表皮樣癌的特點(diǎn)為具有t(11;19)(q21;p13)易位或t(11;15)(q21;q26)易位，分別導(dǎo)致CRTC1-MAML2基因融合或CRTC3-MAML2基因融合。伴廣泛鱗狀-黏液化生而類似黏液表皮樣癌的多形性腺瘤，均為MAML2基因重排陰性。圖1. （A）伴化生性改變的多形性腺瘤，類似黏液表皮樣癌；（B）囊性區(qū)可見黏液細(xì)胞化生；（C）鱗狀細(xì)胞化生，其中可見角化珠形成。多形性腺瘤中的瘤細(xì)胞還會(huì)出現(xiàn)多種生長(zhǎng)方式，部分生長(zhǎng)方式可能一般見于某些特定惡性腫瘤，如細(xì)胞生長(zhǎng)密集所致的篩狀生長(zhǎng)結(jié)構(gòu)可能會(huì)使人考慮到腺樣囊性癌。腺樣囊性癌的細(xì)胞其細(xì)胞核一般為深染、成角表現(xiàn)，無(wú)明顯核仁，某些細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)與多形性腺瘤有所重疊；但常見神經(jīng)周圍侵犯的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并非多形性腺瘤的特點(diǎn)。多形性腺癌與多形性腺瘤也可能出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的相似性，但免疫組化證實(shí)多形性腺瘤為兩種細(xì)胞類型即可做出鑒別：多形性腺癌并無(wú)真正的肌上皮成分。圖2. （A）伴篩狀結(jié)構(gòu)的多形性腺瘤；（B）腺樣囊性癌；（C）多形性腺癌中的篩狀結(jié)構(gòu)。多形性腺瘤中，部分區(qū)域的雙層管狀-腺樣結(jié)構(gòu)可能會(huì)較為致密，這種情況下可能類似上皮-肌上皮癌。大部分上皮肌上皮癌都呈多結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，并有明確的浸潤(rùn)證據(jù)及典型的肌上皮細(xì)胞排列方式；肌上皮細(xì)胞胞質(zhì)透明，與內(nèi)側(cè)的矮立方狀管腔細(xì)胞顯著不同。上皮-肌上皮癌中的雙相型結(jié)構(gòu)會(huì)混有厚厚的透明樣變表現(xiàn)基底膜樣物，這與多形性腺瘤中肌上皮細(xì)胞外側(cè)的軟骨黏液樣基質(zhì)是不同的。發(fā)生于多形性腺瘤中的上皮-肌上皮癌文獻(xiàn)已有報(bào)道，這種情況下的惡性診斷主要是根據(jù)浸潤(rùn)性特點(diǎn)而做出的。多形性腺瘤與其他伴類似組織學(xué)表現(xiàn)的惡性腫瘤鑒別有時(shí)候也很困難，尤其活檢標(biāo)本中。這種情況下，軟骨黏液樣基質(zhì)、浸潤(rùn)的表現(xiàn)可能都會(huì)因標(biāo)本數(shù)量有限而無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估?；顧z標(biāo)本中進(jìn)行針對(duì)某些分子遺傳學(xué)改變的免疫組化檢測(cè)，相關(guān)結(jié)果要注意慎重判讀。絕大部分多形性腺瘤都會(huì)有重現(xiàn)性易位或染色體內(nèi)重排，相關(guān)斷裂點(diǎn)主要涉及PLAG1（50%以上），其次涉及HMGA2（10-15%）。最近有研究稱，涎腺多形性腺瘤中免疫組化PLAG1過表達(dá)的比例為65-100%。不過，由于癌在多形性腺瘤中（20-60%）、包括腺樣囊性癌和多形性腺癌在內(nèi)的其他涎腺腫瘤（7-46%）也有該指標(biāo)的表達(dá)，因此限制了其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。需要注意的是，相關(guān)研究中對(duì)PLAG1陽(yáng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)并不一致，且如同時(shí)有PLAG1分子檢測(cè)的話，免疫組化結(jié)果對(duì)證實(shí)相關(guān)融合狀態(tài)來(lái)說，其特異性較低。總體而言，PLAG1免疫組化敏感性較好，但特異性不足，不要將其作為多形性腺瘤診斷的單一指標(biāo)。免疫組化HMGA2在多形性腺瘤診斷中的經(jīng)驗(yàn)尚少。最近有研究稱，33.9%的多形性腺瘤免疫組化表達(dá)HMGA2；但與PLAG1相似的是，免疫組化結(jié)果與基因融合狀態(tài)之間并無(wú)一致性，且不能用于鑒別多形性腺瘤和惡性腫瘤。涉及MYB或MYBL1和NFIB的基因融合是腺樣囊性癌中的關(guān)鍵基因改變，目前已有針對(duì)這些分子事件的免疫組化指標(biāo)用于診斷。MYB抗體在具有MYB-NFIB基因融合的腺樣囊性癌中，細(xì)胞核強(qiáng)陽(yáng)性的情況高達(dá)80%；但，由于包括多形性腺瘤、其他非涎腺的癌中也可出現(xiàn)陽(yáng)性表達(dá)，因此限制了其臨床應(yīng)用。有一項(xiàng)研究稱，MYB免疫組化在腺樣囊性癌中的敏感性和特異性分別為82%、86%，但這一著色與分子改變并無(wú)相關(guān)性。多形性腺癌譜系內(nèi)的腫瘤具有PRKD家族基因的相關(guān)改變，但目前尚無(wú)可供臨床應(yīng)用的商用抗體。小結(jié)多形性腺瘤的病理診斷，大部分情況下相對(duì)容易，但部分多形性腺瘤可能或出現(xiàn)不常見、甚至少見組織學(xué)表現(xiàn)，會(huì)使人考慮到惡性腫瘤。盡管“良性”多形性腺瘤中出現(xiàn)某些組織學(xué)表現(xiàn)是可以接受的，但也有些組織學(xué)表現(xiàn)的確足以診斷早期惡性轉(zhuǎn)化。目前對(duì)于涎腺腫瘤診斷來(lái)說，已有諸多免疫組化及分子檢測(cè)指標(biāo)可用，但均存在不同程度的診斷陷阱，且并非所有單位均可進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。當(dāng)前的情況下，了解多形性腺瘤的形態(tài)學(xué)譜系，并注意綜合判斷、避免某些診斷陷阱，才是準(zhǔn)確鑒別多形性腺瘤與某些形態(tài)學(xué)相似惡性腫瘤的關(guān)鍵所在。全文完參考文獻(xiàn)Hernandez-Prera JC, Skálová A, Franchi A, et al. Pleomorphic Adenoma: The Great Mimicker of Malignancy. Histopathology. 2020;10.1111/his.14322. doi:10.1111/his.14322
