早期子宮頸癌保留生育功能中國專家共識

蘆葦漫漫 2023-02-04 發(fā)布于江蘇

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本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2022,38(6)：634-641

DOI：10.19538/j.fk2022060114

【引用本文】中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會.早期子宮頸癌保留生育功能中國專家共識［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(6)：634-641.

作者：中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會

基金項目：國家自然科學基金面上項目（81972433）；逸仙臨床研究培育項目（SYS-C-202001）

通訊作者：吳小華，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200030，電子信箱：wu.xh@fudan.edu.cn；林仲秋，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東廣州 510120，電子信箱：lin-zhongqiu@163.com

執(zhí)筆者：盧淮武（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）；李璡（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）

參與共識編寫專家（按姓氏首字母漢語拼音排序）：康山（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院）；劉開江（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；向陽（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；劉穎琳（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）

參與共識編寫青年專家（按姓氏首字母漢語拼音排序）：蔡鴻寧（湖北省婦幼保健院）；陳亮（山東省腫瘤醫(yī)院）；陳小軍（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）；陳崢崢（安徽省立醫(yī)院）；陳仲波（浙江省腫瘤醫(yī)院）；付欣（天津市腫瘤醫(yī)院）；高軍（南昌大學第三附屬醫(yī)院）；韓志紅（陜西省腫瘤醫(yī)院）；姜偉（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；蔣芳（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；李虎（廣州市番禺中心醫(yī)院）；李金鳳（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）；李寧（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）；李雨聰（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院）；李蓁（武漢大學中南醫(yī)院）；劉金鈺（吉林省腫瘤醫(yī)院）；劉青（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；劉若男（河南省腫瘤醫(yī)院）；劉運鐸（哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院婦科）；龍行濤（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院）；蘇濤（上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院）；佟銳（遼寧省腫瘤醫(yī)院）；涂開家（江西省婦幼保健院）；王登鳳（四川省腫瘤醫(yī)院）；王芬芬（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；王偉（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院）；楊琳琳（云南省腫瘤醫(yī)院）；張娜（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）；趙冰冰（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）；趙丹（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）；趙喜娃（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院）

秘書：劉昀昀（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）；李曉琦（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）

在我國，子宮頸癌是發(fā)病率最高的女性生殖道惡性腫瘤。雖然有效的篩查體系和人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗正逐漸推廣普及，子宮頸癌總體發(fā)病率有所下降，但是出現(xiàn)了發(fā)病年輕化的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，約40%子宮頸癌患者處于生育年齡［1-2］。隨著我國開放二孩、三孩政策，越來越多的早期子宮頸癌患者確診時仍有生育愿望。子宮頸錐切術、子宮頸切除術和根治性子宮頸切除術（radical trachelectomy，RT）是早期子宮頸癌保留生育功能的手術方式。子宮頸錐切和子宮頸切除是鏡下浸潤癌（ⅠA1~ⅠA2期）保留生育功能的重要手段。而根治性子宮頸切除術由Dargent在1987年創(chuàng)立，經(jīng)過30年的發(fā)展，目前全球已有2566例的報道，手術途徑也從腹腔鏡輔助陰式（VRT）發(fā)展到開腹（ART）、腹腔鏡（LRT）和機器人輔助腹腔鏡（RRT）等多種術式［3］。由于單個中心病例數(shù)有限，難以開展大樣本隨機對照試驗，早期子宮頸癌保留生育功能的治療缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)，國內外均缺少相應的指南指導臨床實踐。為進一步規(guī)范早期子宮頸癌保留生育功能的診治，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會組織專家查閱國內外相關文獻，討論制訂了本共識，旨在指導臨床實踐，規(guī)范早期子宮頸癌保留生育功能的治療，在保證腫瘤治療安全前提下，改善術后妊娠率與活產(chǎn)率。文中所有分期均采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018年子宮頸癌分期。本共識推薦級別及代表意義見表1。

1 早期子宮頸癌保留生育功能的適應證

經(jīng)陰道根治性子宮頸切除術最早由Dargent創(chuàng)立，目前各個中心主要沿用Dargent提出的適應證，但存在一定的爭議：第一，無生育愿望的早期子宮頸癌患者是否能保留子宮？目前主流的觀點不推薦無生育要求患者保留子宮，但是也有一些報道，出于子宮切除后對年輕女性的生理和心理影響，推薦可以保留子宮，保留月經(jīng)功能。第二，有不孕不育史是否不能保留生育功能？隨著輔助生殖技術的發(fā)展，不孕不育患者術后可以借助輔助生殖技術助孕。因此，現(xiàn)今有不孕不育史不應成為絕對禁忌證。第三，年齡是否需要成為一個限制性條件？年齡是生育能力的一個重要參考因素。女性在35歲之后生育力開始下降，主要表現(xiàn)為自然流產(chǎn)率增高，妊娠率和活產(chǎn)率下降，而≥45歲女性自然流產(chǎn)率達到60%~65%，活產(chǎn)率低于1.5%［4-5］。根據(jù)中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會輔助生殖技術數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)截止2021年的統(tǒng)計報道，低于35歲女性體外受精（IVF）妊娠率為59.8%，超過40歲女性IVF妊娠率降至26%，45歲以上女性妊娠率驟降至6.6%。在超過35歲的女性中，IVF助孕時的妊娠率及活產(chǎn)率大幅降低［4］。因此，有專家建議接受保留生育功能手術者年齡必須在45歲以下。第四，病灶距離子宮頸內口的距離多少較為合適？Dargent沒有明確指出病灶上緣距離子宮頸內口的準確距離要求。如果腫瘤離子宮頸內口過近，為了達到足夠的陰性切緣，須切除更多的子宮頸組織甚至部分子宮體，術后流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率勢必顯著升高。故有學者提出腫瘤必須離子宮頸內口至少1cm以上［6］。第五，病灶直徑＞2cm是否是手術禁忌證？病灶大小是影響復發(fā)和預后的重要因素，文獻報道，病灶直徑＞2cm接受經(jīng)陰道RT和腹腔鏡RT復發(fā)率顯著升高，分別為17%與21%，而接受ART復發(fā)率僅為5.3%～6.2%［7-8］。ⅠB2期選擇ART也可獲得較低的復發(fā)率。第六，是否所有病理類型均可保留生育功能？神經(jīng)內分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類型的子宮頸癌復發(fā)率較高，預后差，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）、FIGO等指南不推薦保留生育功能。

推薦意見：早期子宮頸癌保留生育功能手術適應證包括：（1）有強烈的生育愿望（推薦級別：2A類）。（2）年齡≤45歲（推薦級別：2A類）。（3）影像學提示病灶局限于子宮頸，病灶未侵犯子宮頸內口（推薦級別：2A類）。（4）FIGO分期ⅠA1~ⅠB2期患者（推薦級別：2A類）。（5）無淋巴結轉移（推薦級別：2A類）。（6）病理確認為子宮頸鱗癌、腺癌和腺鱗癌，排除神經(jīng)內分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類型（推薦級別：2A類）。

2 早期子宮頸癌保留生育功能術前評估

手術前，必須進行全面評估，排除手術禁忌證，如有需要建議保育手術前至生殖醫(yī)學?？谱稍冊u估或進行多學科團隊（MDT）評估。評估內容包括婦科檢查、常規(guī)血液檢查、生育能力檢查、影像學檢查等。（1）婦科檢查：婦科檢查是評估子宮頸癌能否接受保留生育功能手術的重要手段。包括了解子宮頸病灶的位置、大小，陰道有無累及，宮旁組織有無受累，確定腫瘤的臨床分期。（2）常規(guī)血液檢查：包括腫瘤標志物［鱗狀細胞癌抗原（SCCA）、CA125、CA19-9、癌胚抗原（CEA）］等檢查。（3）生育能力檢查：超過35歲女性推薦保留生育功能術前常規(guī)行生育能力檢查，評估是否適合進行保留生育功能手術及術后妊娠概率等，必要時可至生殖醫(yī)學?？谱稍儠\。術前需要著重評估卵巢儲備功能，可以在月經(jīng)周期任意時期進行血抗米勒管激素（AMH）檢查，或在月經(jīng)期第1~3天（卵泡期）抽血行性激素檢查，或月經(jīng)第1~3天行經(jīng)陰道超聲檢查雙側卵巢竇卵泡計數(shù)。（4）影像學檢查：①CT：對盆腔轉移病灶和腹膜后淋巴結顯像具有一定優(yōu)勢，但難以清晰分辨癌灶與周圍組織界限和組織層次關系，根治性子宮頸切除前還可以通過CT血管造影檢查（CTA），了解子宮血供情況，為后續(xù)是否保留子宮動脈提供參考；②MRI：能清晰分辨腫物與周圍組織之間的關系，腫物的大小、位置、浸潤的深度和腫物與子宮頸內口的距離，宮旁、卵巢是否受累以及腹膜后淋巴結狀態(tài)，是保留生育功能手術必不可少的輔助檢查之一［9-10］；③PET-CT：將正電子發(fā)射體層成像（PET）和CT有機結合在一起，將PET圖像和CT圖像融合，對早期的轉移灶檢出率較高［11］，目前更多應用于晚期或復發(fā)腫瘤的全面評估，在保留生育功能手術中主要用于對淋巴結及轉移灶的評估；④PET-MRI：將PET和MRI圖像融合，在組織局部層次分辨率優(yōu)于PET-CT［12］，但是目前國內僅有少數(shù)醫(yī)療中心有此設備，臨床應用受限。

推薦意見：（1）影像學檢查首選盆腔增強MRI，全身檢查推薦PET-CT或胸部CT及腹部增強CT（推薦級別：2A類）。（2）超過35歲子宮頸癌患者保留生育功能手術前常規(guī)行生育能力評估（推薦級別：2A類）。

3 早期子宮頸癌保留生育功能手術類型

早期子宮頸癌保留生育功能須根據(jù)疾病的分期選擇不同的手術類型，包括子宮頸錐切、子宮頸切除和根治性子宮頸切除。RT手術將切除大部分子宮頸和1~2cm陰道，再進行功能和結構重建，對生殖道原有的解剖破壞較大，影響術后妊娠率，增加不良妊娠發(fā)生率。不同期別子宮頸癌宮旁轉移率［13-14］和淋巴轉移率［15-16］不同，因此，為達到精準治療，必須根據(jù)疾病的分期選擇最合適的手術類型。根據(jù)2022年NCCN指南推薦：（1）ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤（LVSI），可行子宮頸錐切術，達至少3mm陰性切緣。（2）ⅠA1期伴LVSI或ⅠA2期，首選根治性子宮頸切除+盆腔淋巴結切除（或前哨淋巴結活檢術，SLNB），或子宮頸錐切術達至少3mm陰性切緣+盆腔淋巴結切除（或SLNB）。（3）ⅠB1期和部分ⅠB2期，選擇根治性子宮頸切除+盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結切除（或SLNB）。而FIGO指南對ⅠA期保留生育功能的手術類型推薦與NCCN指南略有差異：（1）ⅠA1期，無論是否伴有LVSI，均推薦子宮頸錐切術。（2）ⅠA2期，首選子宮頸錐切術+盆腔淋巴結切除術。

推薦意見：（1）ⅠA1期、無LVSI，推薦子宮頸錐切術，至少達到3mm以上陰性切緣（推薦級別：2A類）。（2）ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期，首選根治性子宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術；次選子宮頸錐切術+盆腔淋巴結切除術，錐切至少達到3mm以上陰性切緣（推薦級別：2A類）。（3）ⅠB1期推薦腹式或陰式根治性子宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術，在保證無瘤原則的前提下，也可選腹腔鏡、機器人根治性子宮頸切除術（陰性切緣5~8mm）（推薦級別：2B類）。（4）部分嚴格選擇的ⅠB2期，推薦開腹根治性子宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除（陰性切緣8~10mm）（推薦級別：2A類）。

4 盆腔淋巴結切除方法

淋巴結轉移是子宮頸癌術后復發(fā)的高危因素，與預后顯著相關。保育治療必須排除淋巴結轉移。評估淋巴結的方法有盆腔系統(tǒng)淋巴結切除術和SLNB兩種方法。系統(tǒng)淋巴結切除術手術后淋巴囊腫、盆腹腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響受孕率。系統(tǒng)淋巴結獲取淋巴結數(shù)目較多，冰凍病理準確率僅為94%［17-18］，存在較高的假陰性率。在近年來的研究中［19-20］，與系統(tǒng)盆腔淋巴結切除術相比，SLN顯影具有高靈敏度、低假陰性率、同等生存率的優(yōu)勢，SLN顯影似乎是腫瘤直徑≤2cm子宮頸癌患者盆腔系統(tǒng)淋巴結切除術的安全替代方案。NCCN指南推薦SLN可應用于腫瘤直徑≤2cm的子宮頸癌患者［21］。腫瘤直徑＞2cm時，SLN的應用還存在爭議，能否替代系統(tǒng)淋巴結切除術仍未明確。2013年一篇文獻綜述報道［22］，與腫瘤直徑≤2cm相比，在腫瘤直徑＞2cm子宮頸癌患者中SLN的檢出率和敏感度下降約10~15%（80% vs. 95%，89% vs. 100%）。原因可能是淋巴結受累和淋巴血管浸潤的概率較高，從而阻礙了淋巴流動。多數(shù)學者主張對腫瘤直徑＞2cm的患者，需要進行系統(tǒng)淋巴結切除術。最近也有研究提示，只要調整染料注射的方案，腫瘤直徑≤2cm或＞2cm患者的SLN檢出率和敏感度并無差別［23-24］。

推薦意見：（1）腫瘤直徑≤2cm的RT可以選擇系統(tǒng)淋巴結切除術或使用SLNB替代系統(tǒng)淋巴結切除（推薦級別：2A類）。（2）腫瘤直徑＞2cm的RT推薦系統(tǒng)淋巴結切除術（推薦級別：2A類）。

5 根治性子宮頸切除術的手術途徑

自1987年由Dargent創(chuàng)立陰式根治性子宮頸切除術后，手術途徑已從腹腔鏡輔助陰式發(fā)展到開腹、腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡等多種途徑。VRT需要經(jīng)陰道廣泛切除子宮頸和腹腔鏡輔助切除盆腔淋巴結，是國際上開展最多的手術方式，但目前在國內開展不多。ART手術切除范圍較廣，是目前國內開展最多的手術方式。LRT和RRT起步較晚，在國際上開展并不多。既往的回顧性研究結果提示，對于直徑≤2cm的腫瘤，經(jīng)陰道和微創(chuàng)術式（包括LRT與RRT）與ART在腫瘤結局方面無差異，但妊娠率較ART高［25］。2018年LACC試驗結果的公布［26］，引發(fā)早期子宮頸癌微創(chuàng)手術的爭議。該研究提示，接受微創(chuàng)術式根治性子宮切除術患者的無病生存（DFS）率和總生存（OS）率均較開腹術式低?；仡櫺缘难芯繄蟮溃?］，子宮頸病灶直徑＞2cm接受VRT和LRT復發(fā)率顯分別為17%與21%，而ART復發(fā)率僅為6.2%。2022年美國婦科腫瘤學會（SGO）會議上，LACC公布了最終研究結果，子宮頸病灶直徑≤2cm患者，微創(chuàng)手術的復發(fā)率也高于開腹手術。但是經(jīng)過錐切的患者，微創(chuàng)和開腹途徑復發(fā)率無差別。機器人廣泛全子宮切除目前無充足數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)是在未采用無舉宮器、閉合式切斷陰道等微創(chuàng)改良技術的基礎上獲得的。最近一項全球多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)［27］，微創(chuàng)保留生育功能術式（LRT和RRT）與ART在4.5年的DFS率差異無統(tǒng)計學意義，兩組4.5年的OS率分別為99.2%和99%。在保留生育功能手術方面，現(xiàn)今沒有明確的數(shù)據(jù)支持微創(chuàng)術式的腫瘤結局遜于開腹，因此，NCCN指南推薦腫瘤直徑≤2cm可以經(jīng)陰式和微創(chuàng)途徑完成，但同時也明確指出缺乏高級別臨床研究證據(jù)。對于腫瘤直徑＞2cm者，接受ART更為安全［21］。

推薦意見：（1）ⅠA1期伴LVSI~ⅠB1期患者，首選VRT和ART，慎重選擇LRT和RRT（推薦級別：2A類）。（2）經(jīng)過錐切且切緣陰性需要補充手術的患者，可選擇VRT、ART、LRT和RRT多種途徑（推薦級別：2A類）。（3）ⅠB2期患者推薦選擇ART（推薦級別：2A類）。

6 根治性子宮頸切除術的手術范圍

宮旁組織切除范圍是否足夠是影響子宮頸癌預后的因素之一。但RT宮旁組織切除范圍需兼顧腫瘤生存結局和術后生育功能。部分學者認為，RT不能犧牲腫瘤治療效果，宮旁組織須按PIVER Ⅲ型或Q-M分型C2型切除；而另一部分的學者認為，切除過多的宮旁組織，手術的并發(fā)癥會影響患者術后的生存質量，進而間接影響受孕率。若接受RT的患者已按照適應證進行嚴格篩選，宮旁轉移和陰道轉移的風險較低，沒有必要切除過多的宮旁組織，但腫瘤直徑2~4cm的ⅠB2期患者仍應該嚴格掌握根治術范圍。有文獻報道，在早期子宮頸癌中，腫瘤直徑≤2cm者的宮旁轉移發(fā)生率約1.2%，腫瘤直徑＞2~4cm者宮旁轉移發(fā)生率約為6.2%。排除LVSI之后，腫瘤直徑≤2cm的早期子宮頸癌患者其宮旁轉移發(fā)生率下降至0.3%，腫瘤直徑＞2~4cm的患者其宮旁轉移發(fā)生率下降至1.3%［14］。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的一項研究［28］納入40例ⅠA1期伴LVSI~ⅠB1期子宮頸癌患者，其中ⅠB1期14例，接受單純子宮頸錐切+盆腔淋巴結切除，經(jīng)過35個月的中位隨訪時間，僅1例（2.5%）在殘余子宮頸復發(fā)，初步證實更小范圍手術在子宮頸癌保留生育功能手術中應用的可行性。ConCerv（NCT01048853）研究［29］納入了44例ⅠA2～ⅠB1期接受子宮頸錐切+盆腔淋巴結切除/SLN患者，中位隨訪時間為36.3個月，復發(fā)率僅為2.4%。目前還有另外2項臨床研究

［SHAPE trial（NCT01658930）和GOG-278（NCT01649089）］正在開展中，旨在評估更保守的手術（錐切和Ⅰ型子宮切除）在腫瘤直徑≤2cm的早期子宮頸癌中的可行性和安全性。

推薦意見：RT手術宮旁切除范圍需根據(jù)腫瘤大小而定。（1）ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期患者推薦相當于Q-M B型根治術的切除范圍或子宮頸大錐切（推薦級別：2A類）。（2）ⅠB1期患者推薦相當于Q-M B型或C1型根治術的切除范圍（推薦級別：2A類）。（3）ⅠB2期患者推薦相當于Q-M C1～C2型根治術的切除范圍（推薦級別：2A類）。

7 子宮頸環(huán)扎

采用子宮頸錐切者一般不需要行子宮頸環(huán)扎。胎膜早破、晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)是RT術后常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，主要原因是殘余子宮頸缺乏機械性支持，以及子宮頸管內膜腺體的破壞和子宮頸黏液分泌物減少導致的絨毛膜羊膜炎。子宮頸環(huán)扎是減少晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要手段，回顧性資料提示，RT術后晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的風險達25%~39%［30］。而環(huán)扎后晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)率僅為0~11%［31］。子宮頸環(huán)扎是否能改善接受RT患者的產(chǎn)科不良結局仍缺乏前瞻性循證醫(yī)學的依據(jù)。是否術中常規(guī)進行子宮頸環(huán)扎，目前也未達成共識。有學者提出，根據(jù)RT術后殘留子宮頸的殘端的長度以及患者既往是否有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，選擇性進行子宮頸環(huán)扎［32-34］。Kasuga等［35］報道殘留子宮頸長度小于13mm者更容易在孕34周以前發(fā)生早產(chǎn)，推薦至少保留1cm的子宮頸。因此，子宮頸環(huán)扎在腫瘤較大或殘余子宮頸長度＜1cm時更為重要。

子宮頸環(huán)扎可以在RT術中、孕前和早中孕期進行，各有利弊。（1）RT術中環(huán)扎：術中環(huán)扎較為安全、簡單，不需要二次手術。但許多接受RT的患者在短期內沒有妊娠計劃，如果環(huán)扎與妊娠間隔時間太長，環(huán)扎縫線可能面臨變性分解而失去效果，同時，環(huán)扎線長期滯留人體可導致排異、不適感，并增加子宮頸狹窄的發(fā)生率，因此選擇合適的環(huán)扎材料十分重要。Mersilene、Gore-Tex、Gynemesh這幾種環(huán)扎材料可以長期留置在人體內，不存在變性分解的問題［36-38］。（2）孕前環(huán)扎：有妊娠計劃時再行子宮頸環(huán)扎，可以根據(jù)殘留子宮頸的長短，選擇經(jīng)陰道或者腹腔鏡環(huán)扎。RT術后殘留子宮頸陰道部一般較短，且由于子宮頸和局部盆腔解剖的改變，經(jīng)陰道環(huán)扎較難實現(xiàn)，腹腔鏡環(huán)扎可避開子宮頸周圍的粘連和解剖變異。環(huán)扎后建議盡快妊娠。（3）孕早期或孕中期環(huán)扎：孕早期手術會增加流產(chǎn)風險，推薦在孕12~14周行子宮頸環(huán)扎術，術后可以使用黃體酮降低子宮敏感度。

推薦意見：（1）首選在RT術中同時行子宮頸環(huán)扎；對于RT術中未行子宮頸環(huán)扎或環(huán)扎線脫落的患者，建議在孕前評估殘留子宮頸長度及子宮頸功能狀況，必要時可選擇孕前經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道行子宮頸環(huán)扎（推薦級別：2A類）。（2）環(huán)扎材料可選擇Mersilene、Gore-Tex和Gynemesh等（推薦級別：2B類）。

8 子宮動脈的處理

子宮的血供主要有兩個來源，一是卵巢動脈，二是子宮動脈。子宮動脈在進入子宮前分為2個分支，分別是上行支（宮體支）和下行支（子宮頸-陰道支）。RT時子宮動脈子宮頸-陰道支會被切斷。

目前主要的爭議在于是否需要保留宮體支，切斷宮體支是否影響子宮的血供以及術后的月經(jīng)和妊娠。Escobar等［39］使用吲哚菁綠（IGC）血管熒光造影技術，分別計算保留宮體支（n=10）和不保留宮體支（n=10）的子宮IGC密度，發(fā)現(xiàn)兩者IGC密度差異無統(tǒng)計學意義，是否保留宮體支對子宮血供無明顯影響，所有患者均在術后8周內恢復正常月經(jīng)，保留組和不保留組分別有4例和3例成功妊娠。Tang等［40］使用CTA檢測26例RT患者術后子宮血供情況，其中16例保留宮體支，10例未保留宮體支，研究發(fā)現(xiàn)，保留宮體支后43.6%出現(xiàn)單側子宮動脈阻塞，43.6%出現(xiàn)雙側子宮動脈阻塞，認為保留宮體支的價值有限。

微創(chuàng)術式是否保留宮體支的文獻綜述顯示［41］，保留宮體支組與未保留組妊娠率分別為26.6%（41/154）vs.5%（2/40），提示保留宮體支可能有利于RT術后妊娠。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)均來自于小樣本回顧性研究，且研究結果不一致，尚不能完全證實不保留子宮動脈宮體支對術后妊娠的影響，有待于隨機大樣本臨床試驗進一步證實。需要注意的是，當處理較大的腫瘤時，為保證切除足夠的宮旁范圍及子宮頸切緣，勢必需要切除子宮動脈。此時，在手術安全性和子宮動脈宮體支保留沖突時，需要首先保證足夠的手術范圍。

推薦意見：在保證手術范圍及子宮頸安全切緣的前提下，RT術中可選擇保留子宮動脈上行支（推薦級別：2B類）。

9 子宮頸狹窄的預防

子宮頸狹窄（cervical stenosis）又稱子宮頸管粘連，是RT術后另一常見的并發(fā)癥，主要原因是陰道黏膜侵蝕殘余子宮頸，瘢痕形成與攣縮。由于診斷標準不同，發(fā)生率報道不一，平均為10.5%（0~73.3%）。子宮頸管粘連會造成痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、經(jīng)血潴留，繼發(fā)子宮內膜異位癥，是術后不孕的一個重要影響因素［42］。影響RT術后子宮頸管粘連的因素包括：（1）切除子宮頸長度：切除子宮頸越長（手術范圍越大）發(fā)生狹窄概率越高［43］，ART（11.0%）＞LRT（9.3%）＞VRT（8.1%）＞RRT（0）。（2）子宮頸環(huán)扎：子宮頸環(huán)扎會增加子宮頸管粘連的發(fā)生率［44］，環(huán)扎與不環(huán)扎子宮頸管粘連發(fā)生率分別為8.6%、3.0%，此外還與環(huán)扎線的材質有關，使用編織線會增加粘連的風險［45］。（3）化療：化療可能導致子宮頸管粘連增加，這可能與化療后子宮頸腫物變性壞死有關，文獻報道發(fā)生率為16.7%~25%［46-47］。（4）患者的瘢痕體質：存在瘢痕體質的患者發(fā)生子宮頸狹窄的概率顯著升高［48］。

使用子宮頸防粘連裝置可以預防RT術后子宮頸管狹窄，顯著降低RT術后子宮頸管粘連的發(fā)生率（使用者4.6% vs.不使用者12.7%）［44］。子宮頸防粘連裝置包括帶尾絲防粘連環(huán)、嬰兒導尿管、Smit套管、Cook球囊、自制節(jié)育環(huán)連硅膠管等。

目前沒有證據(jù)提示子宮頸錐切術后使用預防子宮頸管粘連支架的必要性。

推薦意見：RT術中推薦常規(guī)置入子宮頸管粘連預防裝置（推薦級別：2A類）。

10 子宮頸陰道重建方法

子宮頸陰道重建的方法多種，有直接連續(xù)縫合、參照Sturmdorf縫合方法用陰道壁覆蓋子宮頸橫斷面、“袖套式”縫合法等。不同的縫合方法是否對子宮頸陰道的解剖恢復、子宮頸外口粘連和患者術后的月經(jīng)產(chǎn)生影響，目前公開報道的數(shù)據(jù)極少。有研究回顧性分析了使用“袖套式”縫合法重建子宮頸陰道的25例患者，發(fā)現(xiàn)“袖套式”縫合法可以使子宮頸和陰道恢復得更加接近原來的解剖，所有患者均未發(fā)生子宮頸管粘連，術后月經(jīng)正常，8例有妊娠意愿的患者中4例妊娠，均未進行子宮頸環(huán)扎，孕期子宮頸長度平均15mm，提示袖套式縫合法可能對恢復原有子宮頸陰道解剖和功能有一定作用［49］。

推薦意見：RT子宮頸陰道重建方法首選“袖套式”縫合法（推薦級別：2B類）。

11 預防子宮脫垂

主韌帶和宮骶韌帶在維持子宮正常位置中起重要作用。RT術中切除了部分主韌帶和宮骶韌帶，那么術后是否增加子宮脫垂的風險，是否有必要術中采取預防子宮脫垂的措施？Yao等［38］在部分RT患者中使用網(wǎng)片連接在子宮頸和主韌帶及宮骶韌帶斷端之間，以此重建主、宮骶韌帶，預防子宮脫垂，報道10例患者無子宮脫垂發(fā)生。但是也有專家認為，RT術中了分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，這兩個較大手術創(chuàng)面術后與周圍組織發(fā)生粘連，瘢痕形成可能會對固定子宮起一定的作用，不需要采取預防子宮脫垂的措施。由于RT術式開展時間較晚，這些患者較年輕，多數(shù)未到絕經(jīng)期，RT術后是否增加子宮脫垂以及是否需要采取預防措施尚需更長時間的隨訪。

推薦意見：尚無足夠證據(jù)推薦RT術中采取預防子宮脫垂措施，建議長期觀察隨訪及開展臨床試驗（推薦級別：2B類）。

12 術后輔助治療

保留生育功能術后存在中危因素的患者如何選擇合適的輔助治療手段，目前國際上并沒有定論。有學者提出使用化療替代常規(guī)放療，具有以下優(yōu)點：（1）化療對卵巢功能的損傷較小，化療后患者仍可生育。除烷化劑以外，絕大多數(shù)化療藥物并不會對卵巢儲備功能造成致命性損傷。（2）化療有一定的殺傷腫瘤的作用，對存在中危因素的患者可在一定程度上預防腫瘤復發(fā)。（3）對于化療后盆腔復發(fā)的患者，仍可選擇放療作為挽救治療方案。對于具體化療方案的實施，有學者將危險因素分為以下3種：腫瘤直徑≥3cm，深肌層浸潤＞1/2，伴LVSI。若存在1個上述危險因素，則實施3~4個療程的化療；若存在2個上述危險因素，則實施4~6個療程的化療。對于存在高危因素（淋巴結轉移、宮旁轉移、切緣陽性）的患者不能保留生育功能，應實施放化療［50］。

推薦意見：RT術后對于存在中危因素（腫瘤直徑≥3cm，深肌層浸潤＞1/2，伴LVSI）的患者可考慮實施紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療3~6個療程，化療期間同時使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）保護卵巢（推薦級別：2B類）。

13 新輔助化療

腫瘤大小與RT成功率、復發(fā)、生存密切相關［51］。腫瘤病灶直徑＞2cm患者接受VRT和LRT復發(fā)率會顯著升高，分別為17%與21%［7］，而接受ART復發(fā)率僅為6.2%。新輔助化療有助于減小腫瘤體積，降低LVSI陽性率，因此，有專家提出針對腫瘤病灶直徑＞2cm可以進行新輔助化療（NACT）后再接受保留生育功能手術。Gwacham等［52］總結了2021年前發(fā)表的18篇文獻中114例腫瘤直徑2~4cm接受NACT后保留生育功能的患者。最常用的化療方案為：紫杉醇+順鉑±異環(huán)磷酰胺。NACT后保育手術方案分別為VRT（40.7%）、錐切/單純子宮頸切除（36.3%）、ART（11.5%）和LRT（11.5%）。妊娠率為76.6%（49/64），復發(fā)率為6.1%（7/114），病死率為1.8%（2/114）。

NACT的化療效果與患者預后顯著相關。腫瘤直徑＞4cm能否接受NACT后再行RT手術，目前只有少數(shù)病例報告。NACT在RT中的應用還存在很多尚待解決的問題，包括：（1）NACT前是否先行腹腔鏡盆腔淋巴結切除術，排除淋巴結轉移后再行NACT和RT？（2）NACT后保留生育功能手術方式的選擇：鑒于早期子宮頸癌宮旁轉移發(fā)生率很低，低?；颊邔m旁轉移發(fā)生率＜1%［53-54］，NACT后宮旁轉移發(fā)生率會更低。因此，對NACT反應良好者能否考慮接受較保守的手術，如子宮頸錐切或子宮頸切除替代RT？（3）對NACT反應不良的患者，是否必須放棄RT而接受根治性全子宮切除？CONTESSA/NEOCON-F試驗是一個多中心前瞻性試驗，主要評估腫瘤直徑＞2~4cm接受3個療程紫杉醇+鉑類化療之后，根據(jù)化療反應接受保留生育功能手術或根治行手術的腫瘤結局及妊娠結局，期待能找到上述問題的答案［55］。

推薦意見：（1）鼓勵患者參加臨床試驗（推薦級別：2A類）。（2）對于腫瘤直徑≤4cm符合保留生育功能指征的患者，推薦直接行ART手術（推薦級別：2A類）。（3）NACT后縮小手術范圍的方法僅限于臨床試驗，不推薦臨床常規(guī)使用（推薦級別：2A類）。（4）對于腫瘤直徑＞4cm的患者，不推薦NACT后行RT（推薦級別：2A類）。

14 RT術后妊娠相關問題

RT術后妊娠受多因素影響，包括陰道子宮頸解剖結構改變、術后并發(fā)癥、性生活、夫妻感情等，總妊娠率約為55%，屬于高危妊娠，必須進行產(chǎn)科全程管理，必要時可考慮進行MDT制定個體化方案。（1）妊娠時機：RT術后子宮頸和陰道組織的修復是一個炎性浸潤的過程，這個過程可能改變了子宮頸的免疫微環(huán)境和妊娠早期細胞因子環(huán)境，或者留下隱匿的感染病灶，導致妊娠后的上行性感染［56］。手術與妊娠時間間隔過短是不良孕產(chǎn)結局的高危因素［57］。Dargent等［58］建議RT術后6~12個月才能考慮妊娠。對于接受化療的患者，因化療藥物具有潛在的致畸、卵巢功能損傷等毒性作用，建議在化療結束1年后嘗試受孕［37］。（2）妊娠方式：RT患者術后可能存在盆腹腔粘連、輸卵管粘連閉塞等導致不孕。有生育計劃的患者可以在術后半年拔除子宮頸支架后開始嘗試自然受孕，如試孕1年仍未受孕，建議轉診生殖醫(yī)學專家。（3）妊娠期監(jiān)測：由于RT手術切除了大部分子宮頸，子宮頸黏液栓缺失，RT術后妊娠很容易發(fā)生上行性感染，抗生素治療可以預防上行性感染帶來的胎膜早破等不良結局［59］?？煽紤]在孕16、24周預防性使用抗生素或孕16周起每2個月進行1次陰道細菌培養(yǎng)，必要時應用抗生素治療［60］。中孕期每個月進行陰道超聲監(jiān)測子宮頸長度，提前發(fā)現(xiàn)有無子宮頸縮短或子宮頸口擴張。研究提示殘余子宮頸長度＜10mm者，胎膜早破率為36.8%，早產(chǎn)率為66.7%［61］。孕24周以前超聲發(fā)現(xiàn)子宮頸管縮短時，每天陰道使用黃體酮（200mg）可以降低早產(chǎn)的風險［32，62］，陰道應用和肌肉注射黃體酮可有效減少子宮頸功能不全導致的早產(chǎn)［63］。（4）終止妊娠的時機與方法：RT術后進行陰道分娩風險大，包括子宮頸撕裂、撕裂向外延伸損傷子宮血管造成的大出血以及子宮頸瘢痕導致的子宮頸成熟和擴張困難、產(chǎn)程延長等。同時，子宮頸環(huán)扎的患者無法實施陰道分娩，因此建議常規(guī)實施剖宮產(chǎn)［64］。有學者建議在妊娠34周時進行剖宮產(chǎn)［65］。但是目前主流觀點認為妊娠34周的早產(chǎn)兒并發(fā)癥較多，需要新生兒科進一步處理，增加患者經(jīng)濟負擔，應盡可能地延長孕周?？梢钥紤]提前住院進行促胎肺成熟、硫酸鎂腦保護及抑制宮縮等治療，若有不可逆的規(guī)律宮縮時進行緊急剖宮產(chǎn)。若子宮下段形成良好，可以選擇子宮下段剖宮產(chǎn)。（5）流產(chǎn)終止妊娠方法：妊娠12周以前流產(chǎn)者，若子宮頸口可以擴張，可以考慮負壓吸宮；12~14周可以考慮服用米非司酮+米索前列腺（陰道或肛門局部用藥）后，在充分擴張子宮頸的基礎上進行鉗刮術；14周后胎兒已經(jīng)成形且頭臀徑較大，鉗刮或引產(chǎn)的風險大，建議進行剖宮取胎術。子宮頸管不能擴張者，任何周數(shù)終止妊娠均需采用剖宮取胎術。

推薦意見：（1）RT術后未接受輔助化療的患者建議術后半年后嘗試妊娠（推薦級別：2A類）。（2）接受化療的患者建議治療結束1年后嘗試妊娠（推薦級別：2A類）。（3）存在不孕不育因素或試孕1年仍未妊娠者需轉診生殖醫(yī)學專家（推薦級別：2A類）。（4）妊娠期間可根據(jù)指征使用抗生素和孕酮（推薦級別：2A類）。（5）盡量延長妊娠周數(shù)，分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術（推薦級別：2A類）。（6）流產(chǎn)需終止妊娠時，根據(jù)子宮頸管解剖、妊娠周數(shù)選擇負壓吸宮、鉗刮術和剖宮取胎術（推薦級別：2A類）。

本共識旨在為早期子宮頸癌保留生育功能手術規(guī)范化實施提出指導性意見，并非惟一實踐指南，不排除其他共識、意見與建議的合理性。專家團隊及成員鄭重聲明，本共識制訂與任何商業(yè)團體無利益沖突。

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