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本文作者：吞吞 「醫(yī)生，感染新冠后，我查出了個肺結(jié)節(jié)?！?/span> 眼前的這位患者右下肺發(fā)現(xiàn)一個 7mm 的磨玻璃陰影，首診醫(yī)院判斷需要手術(shù)切除。聽到要「開刀」，焦慮不已的患者從外地又來了上海。 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師張勇查看了患者 12 月感染新冠前的 CT 影像，當(dāng)時并未發(fā)現(xiàn)磨玻璃陰影。「從影像上看應(yīng)該是新冠炎癥表現(xiàn)出的結(jié)節(jié)，不需要手術(shù)?！?/strong>左：患者 12 月感染前的 CT 影像；右：患者最近一次的 CT 顯示磨玻璃陰影像這樣的患者，這段時間張勇在門診每天都會遇到 5～10 個。隨著大量新冠感染者逐漸康復(fù)，不少人都發(fā)現(xiàn)自己「多」長了個肺結(jié)節(jié)。有多少「肺結(jié)節(jié)」，是新冠導(dǎo)致的？感染潮逐漸退去，江西省宜黃縣人民醫(yī)院影像科主治醫(yī)師黃敏感覺到 CT 室的工作量比高峰期減少了近一半。但新的趨勢也悄然生長，除了因懷疑肺炎而來檢查的患者之外，黃敏近期接到了更多來復(fù)查肺結(jié)節(jié)的患者。CT 報告上赫然的「磨玻璃陰影」字樣，讓走出影像科的患者又急忙轉(zhuǎn)向胸外科。春節(jié)復(fù)工后，上海市肺科醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師趙曉剛的門診里不乏感染新冠后復(fù)查的患者，也有 2～3 個患者直言自己因新冠感染而長了肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)，是指在影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑 ≤3cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影的病灶。其中，按照密度可以分為實性肺結(jié)節(jié)（solid nodule）和含磨玻璃密度的亞實性肺結(jié)節(jié)（sub-solid nodule），亞實性結(jié)節(jié)包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。那么新冠，究竟會不會導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)？從肺結(jié)節(jié)的形成機理上來看，新冠病毒累及肺部，可能造成肺泡中出現(xiàn)炎癥或感染，肺部有滲出液和炎性細(xì)胞，引起肺泡腔充氣程度的改變。在 CT 檢查下，片狀磨玻璃陰影是新冠感染的主要影像學(xué)特征。病變通常主要發(fā)生在肺的周圍、后部和基底部分，感染的早期，CT 通常顯示雙肺小片狀磨玻璃陰影。像這樣因感染而產(chǎn)生的結(jié)節(jié)，通常會在痊愈的過程中被肺部自行吸收。但吸收的程度會因個人肺部功能不同而有差異，短至一周，長則兩月，也可能出現(xiàn)無法吸收的情況。趙曉剛解釋，一些有基礎(chǔ)疾病的人群，肺部功能原本就弱，「這類患者沒有辦法完全吸收炎癥，可能只能吸收 70%，有的人甚至只能吸收 30%」。這些沒有被吸收的殘留部分就會在肺上，形成局部的纖維化瘢痕，在 CT 檢查下將始終存在。一項在武漢市金銀潭醫(yī)院和武漢協(xié)和醫(yī)院的研究記錄了 114 名新冠患者出院后六個月隨訪 CT 的肺部變化，其中 65% 的患者在康復(fù)后 6 個月內(nèi)磨玻璃影消失，35% 的患者觀察到肺部纖維樣變化，這些患者相對年齡更大、住院期間發(fā)生更嚴(yán)重的 ARDS 和其他基礎(chǔ)疾病。[1] 一名患有肺氣腫和嚴(yán)重新冠肺炎的 63 歲男性的連續(xù) CT 掃描。(a) 在癥狀出現(xiàn)后第 27 天：右肺胸膜下多發(fā)磨玻璃影 (GGO)。(b) 第 72 天：異常明顯吸收。(c) 第 164 天：完全消失另一項在重慶大學(xué)三峽醫(yī)院的研究也顯示了相似的結(jié)果，41 名患者在出院后 7 個月的隨訪中顯示，65% 的患者肺部結(jié)節(jié)實現(xiàn)了放射學(xué)上的完全消退，29% 的患者出現(xiàn)了肺纖維化，與非纖維化組患者相比，纖維化組患者年齡較大，住院時間較長。[2]一名 48 歲女性新冠患者的后續(xù)胸部 CT 圖像。(A) 出院時，CT 成像顯示雙側(cè)肺有鋪路石征、實質(zhì)帶、不規(guī)則界面和網(wǎng)狀陰影。(B) 3 個月隨訪 CT 顯示右下葉實質(zhì)帶狀、不規(guī)則界面和牽拉性支氣管擴張，提示纖維化。(C) 7 個月隨訪 CT 上的病灶仍然存在。這些因炎癥引起的結(jié)節(jié)，是肺部受到新冠病毒感染后必經(jīng)的「康復(fù)之路」，對健康通常不會有影響，也無需過于擔(dān)憂。不少因新冠后肺結(jié)節(jié)掛號的患者，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胸外科主任趙曉菁那里都被「婉拒」了。趙曉菁的號是精準(zhǔn)預(yù)約門診，掛號的患者需要提前在網(wǎng)上上傳自己的檢查報告和相關(guān)病史?！肝以诤笈_審核資料發(fā)現(xiàn)，有一定比例的患者其實就是病毒性肺炎。那么治療的手段很清晰，可以分流到普通門診去看，所以實際上我在線下接診這一類患者幾乎沒有?！?/span>偶發(fā)瘤：新結(jié)節(jié)，還是舊病灶？這段時間頻繁被提起的肺結(jié)節(jié)，其實還有另一種可能。丹麥的一項研究對 67 名患者感染新冠前和新冠康復(fù)后分別做了 CT 檢查，結(jié)果顯示，46.3% 的患者在新冠康復(fù)后出現(xiàn)了磨玻璃陰影和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，但其中有 18 名患者在感染新冠前就已經(jīng)有相似的影像學(xué)表現(xiàn)。[3] 也即，這些「結(jié)節(jié)」的發(fā)現(xiàn)其實與新冠并無關(guān)聯(lián)。在 CT 檢查中偶然檢測到以前未被懷疑的發(fā)現(xiàn)或異常，且與 CT 檢查原本的目的并不一致的發(fā)現(xiàn)，也被稱為偶發(fā)瘤（incidentalomas）。[4] 印度的一項研究統(tǒng)計，在新冠感染高峰期間共進(jìn)行了 3191 次 CT 檢查，用于篩查新冠陽性患者的感染嚴(yán)重程度。其中有 277 份報告 （8.68%） 顯示了偶發(fā)瘤，包括良性的發(fā)現(xiàn)、需要隨訪的潛在惡性腫瘤和明確的惡性腫瘤。在這些偶然發(fā)現(xiàn)中，最常見是肺結(jié)節(jié)（18%）。[5] 即使在非新冠流行期間，肺結(jié)節(jié)也是胸部 CT 檢查中最常見的偶發(fā)瘤，報告率達(dá)到 25～33%。[4]黃敏近日在為新冠患者做 CT 檢查時同時檢出了肺癌。這是一位七十多歲的男性患者，此前從未住過院、也沒有做過 CT 檢查。由于感染了新冠，出現(xiàn)病毒性肺炎的表現(xiàn)，因此需要 CT 輔助判斷感染嚴(yán)重程度。「除了右肺上葉有一個明顯的磨玻璃陰影，可能和新冠相關(guān)；還在患者的右肺下葉看到了實性的軟組織腫塊，當(dāng)時從影像學(xué)上判斷應(yīng)該是肺癌至少中晚期的表現(xiàn)?！?/span>另一方面，CT 精度近幾年已有大幅提升，數(shù)據(jù)顯示，我國肺結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)到 22～51%。[6] 再加之剛剛過去的新冠感染潮中，門急診大量開具 CT 檢查，絕對數(shù)量和高檢出率的疊加下，造成了「遍地結(jié)節(jié)」的錯覺。趙曉菁說，「有一些人從來沒有做過胸部 CT，還有一些人沒有定期體檢的習(xí)慣，上一次胸部 CT 還是四五年前。這次新冠疫情的爆發(fā)，大規(guī)模的 CT 檢查覆蓋到了這些人群，發(fā)現(xiàn)了一些所謂的『結(jié)節(jié)』。其實結(jié)節(jié)本身和新冠是沒有關(guān)聯(lián)的?！?/span>這就造成一種誤會，那些經(jīng) CT 后「新」發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，可能是早就有的「舊」病灶，只是因為患者從未或太久沒有做檢查，而對它的存在渾然不覺。「醫(yī)生，那我這個到底是新冠炎癥，還是腫瘤？」在肺科醫(yī)院趙曉剛的門診，患者問的最多的就是這個問題。新冠患者早期的肺部病變，CT 表現(xiàn)為斑片狀或橢圓形磨玻璃影。在一項多中心回顧性研究中，101 名新冠患者中有 86% 的 CT 顯示為純磨玻璃陰影，64% 顯示為混合磨玻璃陰影。而這一表現(xiàn)和早期的肺癌腫瘤有一定相似性。[7,8]新冠感染與具有磨玻璃特征的早期肺癌之間的放射學(xué)差異病史就成為了重要的判斷依據(jù)之一，根據(jù)既往 CT 表現(xiàn)前后比較，通過結(jié)節(jié)的進(jìn)展情況判斷是炎癥性還是腫瘤性?！付鴮τ诓∈凡煌晟?、沒有定期檢查的患者，鑒別難度增加，就更需要醫(yī)生豐富和提升影像學(xué)診斷經(jīng)驗?！冠w曉菁說。張勇進(jìn)一步解釋，「新冠引起的磨玻璃結(jié)節(jié)，一般結(jié)節(jié)的邊界和肺組織之間的交界處比較模糊，符合炎癥的形態(tài)特點；而腫瘤性的磨玻璃結(jié)節(jié)，它和肺的邊界比較清楚?！?/span>但黃敏也坦言，在 CT 室里觀察，一些直徑非常小的結(jié)節(jié)，從影像學(xué)上看并沒有明顯的差別，需要輔以更多間接方法才能做鑒別。對這些「真假難辨」的結(jié)節(jié)，趙曉剛認(rèn)為最好的工具是時間。「我一般會建議這類患者三個月復(fù)查 CT。如果是新冠肺炎導(dǎo)致的，那么會逐漸縮小甚至消失；而腫瘤性的磨玻璃結(jié)節(jié)是長期存在的，如果結(jié)節(jié)三個月沒有變化、甚至略有變大，那就要考慮腫瘤性改變。」站在新冠感染的風(fēng)口浪尖上，新發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的患者在門診惴惴不安。而在病房，等待手術(shù)的患者也面臨著結(jié)節(jié)和新冠的雙重壓力。感染高峰期間，由于床位緊張、人手不足、院感風(fēng)險等原因，不少擇期手術(shù)都被暫停或取消。趙曉剛說，十二月新冠高位流行期間，科室做了一定的取舍。「一些輕癥、不需要立即開刀的患者，比如一些磨玻璃結(jié)節(jié)實性成分小于 50%、比較惰性的腫瘤，我們都建議患者推遲手術(shù)?！?/span>其他醫(yī)院也是同樣的情況。張勇回憶，胸外科原本每個月至少有 500 例肺結(jié)節(jié)手術(shù)，從 12 月下旬到 1 月中旬期間近 30 天，幾乎全部都暫停了。「再加上春節(jié)放假，可能有近千個患者在等待手術(shù)。」不過，醫(yī)生們都表示，隨著呼吸一二三四科取消，目前手術(shù)已經(jīng)逐步恢復(fù)到了以前的水平。黃敏近幾日剛接了一例胸外手術(shù)的病人。患者在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長速度較快，原本定下了年前的手術(shù)。但是由于新冠疫情洶涌，排不上床位，又擔(dān)心交叉感染，直到近日才來醫(yī)院。新的擔(dān)憂出現(xiàn)：感染了新冠，多久后才能做肺結(jié)節(jié)手術(shù)？新冠高峰期，趙曉剛也進(jìn)行了一些緊急的手術(shù)，比如直徑較大、進(jìn)展較快的腫瘤?！复蟛糠只颊咝鹿谄陂g開刀，恢復(fù)都還不錯。不過也有極少數(shù)出現(xiàn)了肺部感染加劇的情況?！?/span>有研究表明，接受肺癌手術(shù)的患者感染新型冠狀病毒后較普通患者更易發(fā)生呼吸衰竭和圍術(shù)期死亡事件。[9]天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院在近期發(fā)表的一篇綜述文章中指出，胸外科醫(yī)生需要在術(shù)前評估發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險較高的特定患者人群的標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)衡外科治療的獲益與新型冠狀病毒感染的風(fēng)險孰輕孰重，但目前「沒有充足的時間和證據(jù)來制定指南和共識」。[10]國外文獻(xiàn)對此有一些初步的專家共識。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 2022 年更新的聯(lián)合聲明中建議，感染新冠后，擇期手術(shù)應(yīng)推遲 7 周再進(jìn)行，肺部癥狀持續(xù)的患者應(yīng)延長間隔時間。[11] 皇家麻醉師學(xué)院、英國皇家外科醫(yī)學(xué)院的多學(xué)科聯(lián)合共識聲明中也建議避免在感染后 7 周內(nèi)進(jìn)行擇期手術(shù)，除非手術(shù)收益大于患者等待的風(fēng)險。[12]美國麻醉醫(yī)師協(xié)會關(guān)于新冠感染后患者擇期手術(shù)的建議參照國外文獻(xiàn)和臨床實踐，趙曉剛所在醫(yī)院目前以轉(zhuǎn)陰 4 周為限，如果新冠癥狀較重的放寬到 6～8 周?！傅?dāng)然要結(jié)合腫瘤的風(fēng)險，如果是惡性程度高的腫瘤，我們也會建議盡快手術(shù)。在腫瘤和新冠之間，選擇一個對患者收益最大的方案?！?/span>對磨玻璃結(jié)節(jié)這樣生長速度較慢的惰性腫瘤，醫(yī)生們普遍傾向于視患者的新冠康復(fù)情況決定手術(shù)時機。趙曉菁說，「我們也在斟酌，在保證患者安全的前提下，有沒有可能『讓子彈飛一會兒』，給更多的時間觀察結(jié)節(jié)的各方面演變?！?/span>致謝：本文經(jīng) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胸外科主任 趙曉菁、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師 張勇、上海市肺科醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師 趙曉剛 專業(yè)審核
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