有柴胡證，但已經(jīng)病于里了。柴胡作為少陽病的主藥，常以柴胡證代指少陽證。少陽病的提綱說：少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。說明柴胡證有孔竅上火的特點(diǎn)，尤其是上焦的孔竅。少陽病的脈象多見弦脈。另外，往來寒熱、胸脅苦滿也是少陽病的特異性癥狀。病于里，即陽明病的意思。陽明病有兩個(gè)方向，胃家實(shí)的陽明腹病和身熱汗自出的陽明外證。大柴胡湯的陽明證，偏于前者，因?yàn)榉街屑哟簏S以通腹導(dǎo)滯。

但是，辨證到少陽陽明并病并沒有結(jié)束，比如小柴胡湯加石膏、小柴胡湯加大黃、柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯加芒硝，均為少陽陽明并病，如何落實(shí)到具體的大柴胡湯方證，還需要進(jìn)一步精化。所以，常說辨方證是辨證的尖端，還要繼續(xù)往下辨。首先，大柴胡湯為少陽病而里有實(shí)，既然里不虛，就排除了黨參證，那么小柴胡湯的加減方均不甚合適。另外，大柴胡湯之陽明是類似于胃家實(shí)的陽明實(shí)熱證，此為大黃的適應(yīng)證，所以排除了石膏證及芒硝證。柴胡加龍骨牡蠣湯中的茯苓桂枝合用，擅長治療水氣上沖，所以此方水氣病突出，而大柴胡湯是熱氣上沖，這一點(diǎn)可以相互鑒別；龍骨牡蠣合用，擅長治療驚悸，所以柴胡加龍骨牡蠣湯的適應(yīng)證偏于精神方面，常見于神經(jīng)官能癥，而大柴胡湯在這個(gè)方面，不如柴龍牡湯。

總結(jié)下:

1.大柴胡湯為少陽陽明合病。

2.脈有力，舌黃苔厚膩為典型。

3.符合傷寒論金匱要略原文:嘔不止，心下急，郁郁微煩，心下按之滿痛，此為實(shí)也，當(dāng)下之。

4.臨床仔細(xì)辨方證，注重合方應(yīng)用。中病即止。

5.不要用西醫(yī)疾病普考量大柴胡湯。不是一見到膽囊炎，反流性食管炎等就用，強(qiáng)調(diào)辨證準(zhǔn)確。辨方證是辨證論治的尖端。