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失眠，中醫(yī)學稱之為不寐，臨床上患者表現(xiàn)為“難入睡、早醒、睡眠不踏實”等表現(xiàn)。中醫(yī)學認為各種病因?qū)е玛柺㈥幩ィ庩柺Ы?，心神不安所致，一般多從肝郁化火、痰熱?nèi)擾、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等方面論治。而臨床實踐中發(fā)現(xiàn)年高者，常因陽氣虧虛，陰陽失交而致不寐的病例，亦屢見不鮮。  本例運用破格救心湯從陽論治，聯(lián)合中醫(yī)特色外治治療失眠，效如桴鼓，以下病案和大家分享： 病例簡介 · 基本資料：患者吳xx，男性，79歲 · 入院日期：2021.10.17 · 節(jié)氣：霜降前6天 · 主訴：失眠1月 · 初診：患者1月前因摔倒致左側(cè)脅肋部及左上肢疼痛，夜間加劇，入睡困難，易驚醒，醒后難再入睡，嚴重時徹夜難眠，自覺神倦乏力，胸悶氣短，夜尿頻數(shù)，聽力下降，自行服用褪黑素治療，睡眠改善不明顯，胃納可，大便4-5日一行，舌淡苔白有裂紋，脈結(jié)代。 · 既往史：有前列腺癌病史7年余，已予內(nèi)分泌治療；有腦梗病史。有高血壓病史20余年，平素口服絡活喜5mg qd降壓治療,血壓控制穩(wěn)定。 · 輔助檢查： ?血常規(guī)、凝血類、心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP、生化類、甲狀腺功能、腫瘤類：未見明顯異常。 ?心超：左房增大、主動脈硬化伴升主動脈增寬；主動脈瓣退行性變伴輕度反流；二尖瓣輕度反流；三尖瓣輕度反流；房顫。 ?24h動態(tài)心電圖：1.心房顫動（平均心室率86 次/分）；2.室性異位激動（單發(fā)46次，成對4次）；3.≥2.0秒的長R-R間歇4次（最長2.1″）。 ?胸部CT：兩肺多發(fā)散在慢性炎癥伴纖維灶。右肺多發(fā)鈣化灶。右肺散在多發(fā)肺大泡。肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，部分伴有鈣化。主動脈及冠脈壁多發(fā)鈣化斑塊形成。 ?甲狀腺+頸動脈彩超：1.甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，TI-RADS 2類。2.雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成。 ?肝膽胰脾+泌尿系彩超：脂肪肝，肝囊腫；左腎多發(fā)結(jié)石，雙腎多發(fā)囊腫；前列腺術(shù)后。 ?頭顱CT：1. 兩側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)點片狀稍低密度影，考慮梗死灶；2. 老年性腦改變。 ▍西醫(yī)診斷：1.睡眠障礙；2.心房顫動；3.高血壓 ▍中醫(yī)診斷：不寐癥 ▍中醫(yī)證型：少陰證類（心腎陽虛，陰陽失交） 診療經(jīng)過： 患者年近八旬，夜不能寐，易驚醒，醒后難以再入睡，伴夜尿頻數(shù)，乏力明顯，胸悶氣短，聽力下降，胃納可，大便4-5日一行，排便無力，舌淡苔白有裂紋，脈結(jié)代。 蓋患者耄耋之年，少陰虧虛，又腎主封藏，腎中元氣蒸騰氣化功能失司，故癥見面色暗淡，氣短乏力、夜尿頻數(shù)，聽力下降。坎水不足，陰不制陽，少陽以位，君火以明，相火妄動，上擾少陰君火，陽不入陰，故見夜不能寐，易驚醒，醒后難以再入睡，此屬中醫(yī)之“不寐病 陰陽失調(diào)”范疇，舌淡苔白有裂紋，脈結(jié)代，亦屬于“腎陽虧虛，陰陽失交” 本病病位在少陰，當以溫少陰而治。 溫少陰。 方予破格救心湯加減。
共4劑，水煎服，日服1劑，分兩次服用，每次200ml，早晚餐后溫服。 耳穴壓豆、手指點穴、中藥熱奄包治療、火龍罐綜合灸、微針針刺、紅外線治療。
患者未服用安眠藥，即能短時間入睡，但仍感少許神倦乏力，胸悶氣短，平臥時偶有惡心嘔吐，夜尿頻數(shù)，舌淡苔白有裂紋，脈結(jié)代。加用沐足安神方足浴，并守方4劑。 患者夜寐明顯改善，夜尿次數(shù)較前明顯減少，面色轉(zhuǎn)紅潤，胃納可，左上肢仍感疼痛不適，胸悶氣短、乏力明顯好轉(zhuǎn)，舌淡苔白有裂紋，脈結(jié)代，但較前有力，予微針癥刺左肩頸聯(lián)合紅外線照射通絡止痛治療，繼續(xù)守方4劑。
患者房顫（發(fā)作起始時間不詳），有腦梗死、高血壓病史，頸動脈多發(fā)斑塊，予華法林3mg qd 抗凝治療，予絡活喜 5mg 降壓，阿托伐他汀20mg 每晚1次，調(diào)脂穩(wěn)斑治療。
按語 《素問.生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”?！毒霸廊珪氛J為陽氣對于人體而言如同太陽之于自然萬物。睡眠是人體順應自然界中晝夜交替節(jié)律的生理現(xiàn)象，遵循的自然界陰陽平衡的動態(tài)規(guī)律。 衛(wèi)氣的正常循行是人體寐寤之樞機?！鹅`樞.衛(wèi)氣行》曰：“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，周日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏?！卑滋煨l(wèi)陽行于體表，夜晚則行于體內(nèi)，與營氣相合，滋養(yǎng)五臟，神安則能寐?！额愖C治裁.不寐》亦云：“陽氣自動而靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽而不交陰也。”指出不寐的病機是衛(wèi)陽運行失常，不能入陰。 衛(wèi)陽依靠人體元陽的溫煦和水谷精氣的充養(yǎng)。脾主運化，為氣血生化之源。脾陽不足，運化無力，中焦水谷精微生化乏源，衛(wèi)陽失養(yǎng)，陰陽失交，可致不寐；而腎陽為一身陽氣之本，運行失常則不寐或寐淺而易醒。人體的陽氣旺盛，衛(wèi)陽方可充盛，循行有道，睡眠節(jié)律正常。如果衛(wèi)陽虛衰，循行規(guī)律紊亂，與營陰不能協(xié)調(diào)相交，則會導致失眠的發(fā)生。 年高腎陽虧虛，衛(wèi)陽失溫，如《難經(jīng)》曰：“老年氣虛，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共荒苊乱病?，也會導致失眠?/span> 本例患者年近八旬，腎陽虛衰，衛(wèi)陽失養(yǎng)，陽不交陰，出現(xiàn)不寐主癥，伴見神倦乏力，胸悶氣短，夜尿頻數(shù)為心腎陽虛表現(xiàn)，夜間煩躁、為虛陽上浮的假熱之象。 破格救心湯出自中醫(yī)大師李可，脫胎于《傷寒論》四逆湯類方，《內(nèi)經(jīng)》云，陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，方用小破格湯加減。破格救心湯增強了張仲景先師四逆湯類回陽救逆的功效。本方中枸杞子、菟絲子、仙靈脾溫腎助陽，蓋患者老年長期失眠，陽損及陰，予以巴戟天代替附子，取其既能溫少陰腎氣，又能滋補坎水，配伍干姜溫中助陽，人參、甘草、茯苓溫脾健運，萸肉生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽。全方共奏溫腎助陽，引火歸原之功。服藥后虛陽得補，浮陽得潛，則陰平陽秘，心神得寧，眠自愈。 供稿：童霄娟（全科醫(yī)學科） —end— |
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