基（底）膜（帶）位于表皮和真皮之間，HE染色切片上一般見(jiàn)不到，PAS染色可顯示。電鏡下，基膜由基底細(xì)胞漿膜、透明板、基板和錨狀膠原纖維組成。半橋粒將基底細(xì)胞漿膜與基板連接起來(lái)。表皮下皰發(fā)生在基膜的不同層次。表皮下水皰性皮炎分類(lèi)根據(jù)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的類(lèi)型及浸潤(rùn)部位深淺分類(lèi)。

表皮下皰：原發(fā)的表皮下皰，中因海綿水腫所致的皰（見(jiàn)于接觸性皮炎、濕疹），皰內(nèi)張力使基膜破裂，表現(xiàn)為表皮下皰，本質(zhì)為表皮內(nèi)皰；陳舊的表皮下皰，因皰底毛囊或小汗腺上皮細(xì)胞再生，在皰底出現(xiàn)新生的上皮，表皮下水皰成了表皮內(nèi)皰，本質(zhì)是表皮下皰。參見(jiàn)顆粒層內(nèi)水皰性皮炎（手足復(fù)發(fā)性大皰怕表皮松解癥

一、無(wú)或很少炎細(xì)胞浸潤(rùn)

大皰性表皮松解癥（EB）

遺傳性大皰性皮膚病。根據(jù)水皰發(fā)生部位分為：

單純性EB：最初為基底細(xì)胞液化變性，為表皮內(nèi)皰；

營(yíng)養(yǎng)障礙性EB：電鏡下，水皰位于基板下方；

交界性EB：電鏡下，水皰位于基底細(xì)胞漿膜與基板之間；

手足復(fù)發(fā)性EB：水皰發(fā)生在顆粒層或棘層上層

1 交界性大皰性表皮松解癥或致死性EB（Lethal EB)、Herlitz綜合征

表皮下皰；

偶見(jiàn)基底層壞死的角朊細(xì)胞；

真皮內(nèi)粒組很少或倘有。

臨床特點(diǎn)：常在初生時(shí)存在，廣泛分布的大皰及糜爛面，皮損愈合慢，不畄瘢痕。大多于生后數(shù)日至數(shù)日內(nèi)死亡。

實(shí)驗(yàn)室檢查；電鏡下，水皰發(fā)生在基底細(xì)胞漿膜與基板之間即透明板內(nèi)，半橋粒明顯減少。

2 營(yíng)養(yǎng)障礙性大皰性表皮松解癥（EBD）

表皮下皰，皰內(nèi)常有紅細(xì)胞；

真皮內(nèi)粒組很少或沒(méi)有 。

臨床特點(diǎn)：臨床上分顯性遺傳性和限性遺傳性兩個(gè)亞型。顯性遺傳性EBD皮膚損害較輕，皮損以肢端及易受摩擦、創(chuàng)傷部位為主，大皰為張力性，皰液可呈血性。愈后成為輕度萎縮性瘢痕，表皮呈皺紋紙樣。甲床受侵，指甲畸形或脫落，；甲床成為瘢痕。口腔黏膜常有損害但很輕?；颊呓】狄话悴皇苡绊?。隱性遺傳性EBD表現(xiàn)較重，皮損廣泛，除肢端外，全身皮膚易出現(xiàn)大皰、血皰及皰破后的糜爛面，尼氏（Nikolsky）征陽(yáng)性，愈后遺留瘢痕，其上皮膚菲薄，呈香煙紙樣。在肢端形成的瘢痕可將手指、足趾融合。甲脫落。黏膜明顯受損，瘢痕使口腔活動(dòng)受限，食管狹窄。健康影響明顯 ，發(fā)育受阻，常致早夭。

實(shí)驗(yàn)室檢查：電鏡下，水皰位于基板下方，錨狀纖維明顯減少甚至缺如。

3 白色丘疹樣大皰性表皮松解癥

顯性遺傳性營(yíng)養(yǎng)障礙型 EB特殊類(lèi)型。在大皰以前的部位出現(xiàn)白色肥厚性瘢痕，直徑數(shù)毫米至1厘米不等。脛前多見(jiàn)，也見(jiàn)于軀干部。

4 獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）

表皮下皰；

淺層血管叢周?chē)∈枇馨图?xì)胞浸潤(rùn)（從非炎性紅斑上取材），或真皮淺層及乳頭有許多中性粒細(xì)胞為主浸潤(rùn)（從炎性紅斑上取材）。

臨床特點(diǎn)：獲得性，無(wú)家族發(fā)病史。成年發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚脆性增加，在創(chuàng)傷部位出現(xiàn)水皰及糜爛，水皰為張力性，尼氏征陰性。好發(fā)于肘膝伸側(cè)及手足背。愈后常有瘢痕或粟丘疹。

實(shí)驗(yàn)室檢查：電鏡下，水皰位于基板下方。大皰周?chē)つw直接免疫熒光顯示IgG、C3沉積，在基膜帶呈一線狀較寬的熒光帶；間接免疫熒光顯示20~60%患者血清中有循環(huán)抗基膜帶抗體 。

5 卟啉癥

光敏性物質(zhì)卟啉（Porphyrin）或紫質(zhì)沉積于皮膚，易暴露在日光部位出現(xiàn)皮疹。

根據(jù)異常卟啉合成場(chǎng)所，卟啉癥分兩大類(lèi)：

紅細(xì)胞生成型卟啉癥：紅細(xì)胞生成性卟啉癥、紅細(xì)胞生成性原卟啉癥、紅細(xì)胞生成性糞卟啉癥；

肝型卟啉癥：急性間歇性卟啉癥、混合性卟啉癥、遺傳性糞卟啉癥、遲發(fā)型性皮膚卟啉癥

（1）遲發(fā)性皮膚卟啉癥（PCT）

表皮下皰，皰內(nèi)常有紅細(xì)胞；

淺層血管周?chē)∈枇馨图?xì)胞浸潤(rùn)；

皰底的真皮乳頭很好保持乳頭狀；

真皮上部膠原顯示日光彈性纖維變性改變；

有時(shí)在真皮上部毛細(xì)血管及小靜脈周?chē)梢?jiàn)均一、嗜酸性染色的環(huán)。

臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于中年人，長(zhǎng)期酗酒、接觸含鹵族元素農(nóng)藥等使肝功能受損，卟啉代謝障礙。表現(xiàn)為光敏性皮炎及皮膚脆性增加；面頸部、手背等暴露于日光的部位色素 增加；受輕微外傷即出現(xiàn)水皰或表皮剝脫；水皰壁厚，不易破潰，尼氏征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿中有大量尿卟啉，席卟啉正常，肝功能正常，血清鐵含量增高。

（2）紅細(xì)胞生成性卟啉癥（EPP）

真皮乳頭不同程度水腫，可致表皮下皰形成，皰內(nèi)及真皮乳頭內(nèi)有許多血管外紅細(xì)胞；

真皮淺層血管周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞及其核塵為主，有時(shí)炎癥浸潤(rùn)還見(jiàn)于真皮深層；

真皮上部毛細(xì)血管及小靜脈周?chē)梢?jiàn)均一嗜酸性染色環(huán)。

臨床特點(diǎn)：常染色體顯性遺傳。兒童時(shí)發(fā)病，春夏加重?；颊咴谌諘窈螅赝饴恫课怀霈F(xiàn)紅斑、水腫，繼而出現(xiàn)丘疹、水皰及血痂，愈后畄下蟲(chóng)蝕狀萎縮性瘢痕。男性患者居多。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿、紅細(xì)胞及糞中原卟啉（protoporphyrin）增加，尿卟啉正常。暗室內(nèi)以患者末梢備涂片后在熒光顯微鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞上有橘紅色熒光，熒光在30~45秒逐漸消失。皮損直接免疫熒光顯示血管周有IgG沉積（與PCT所見(jiàn)相同）。

卟啉癥：真皮上層日光彈性纖維變性及血管周?chē)皇人嵝约t環(huán)。環(huán)一般在真皮淺層血管周?chē)?，偶?jiàn)于深層血管甚至小汗腺周?chē)?。均一紅染物為透明蛋白沉積，PAS染色可清晰顯示。同樣的改變還見(jiàn)于類(lèi)樹(shù)脂蛋白質(zhì)沉積癥，偶見(jiàn)于慢性盤(pán)狀紅斑狼瘡。真皮上層日光彈性纖維變性多見(jiàn)于成年患者，以遲發(fā)性皮膚卟啉癥明顯。表皮下皰最常見(jiàn)于遲發(fā)性皮膚卟啉癥，其次為紅細(xì)胞生成性原卟啉癥，特點(diǎn)是皰下的真皮乳頭突入皰腔內(nèi)呈彩球狀，真皮淺層僅見(jiàn)稀疏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

6 二度燒傷

表皮下皰；

表皮細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間水腫，角朊細(xì)胞壞死；

真皮淺層血管周?chē)∈枇馨图?xì)胞、組織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

燒傷因熱、電、化學(xué)及日光等因素引起。分一度：

一度燒傷皮膚發(fā)紅，灼痛。表皮中有個(gè)別壞死的角朊細(xì)胞，真皮淺層血管擴(kuò)張，管周稀疏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

二度燒傷可有水皰出現(xiàn)，疼痛明顯，愈后畄下瘢痕，特別是深二度。表皮下皰，青瓦角朊細(xì)胞內(nèi)水腫。

三度燒傷深達(dá)皮膚全層或更深，皮色蒼白或成焦痂。組織大片狀壞死，包括皮膚附屬器上皮壞死，膠原變性?；旌项?lèi)型炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。燒傷的壞死表皮中可見(jiàn)中性粒細(xì)胞，表皮呈網(wǎng)籃狀。

以液氮冷凍治療后出現(xiàn)皮膚改變與一、二度燒傷相同。

以電灼方法取下的組織，如皮贅、尋常疣、皮角，其表皮改變頗具特征性。所有表皮細(xì)胞包括細(xì)胞核，變得細(xì)長(zhǎng)、與表皮垂直，漿核深染，可見(jiàn)表皮下裂隙。

7 中毒性表皮壞死松解癥（TEN）

與燒傷相似，與多形紅斑相同。見(jiàn)下一部分《有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，1 多形紅斑》。

8 吸吮大皰

表皮下皰；

皰下真皮乳頭保持完好；

炎癥細(xì)胞少或沒(méi)有浸潤(rùn)。

最初為表皮真皮界面空泡改變 ，空泡迅速融合成表皮下裂隙，最終成為表皮下皰。電鏡下，大皰位于基底細(xì)胞漿膜與基板之間即透明板下。以1M氯化鈉溶液使表皮與真皮分離，電鏡下，分離發(fā)生在透明板下半部。

9 繼發(fā)于缺氧或局部壓力而出現(xiàn)的皰

表皮下皰，偶見(jiàn)表皮內(nèi)皰；

表皮壞死；

附屬器上皮壞死，特別是小汗腺腺體及導(dǎo)管壞死，毛囊上皮壞死；壞死組織周?chē)胁煌潭鹊牧馨图?xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；

真皮內(nèi)出血；

皮下組織內(nèi)可見(jiàn)局灶性壞死、水腫及急性炎癥改變。

常見(jiàn)于一氧化碳中毒、服用過(guò)量藥物如巴比妥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，患者缺氧或昏迷，在壓迫部位出現(xiàn)紅斑，繼而水皰或大皰。表皮下皰。皮膚附屬器如毛囊、小汗腺上皮壞死，最早出現(xiàn)小汗腺腺體壞死，以后表皮壞死。

10 氣性壞疽

表皮下皰，皰內(nèi)常有紅細(xì)胞；

偶見(jiàn)汗腺壞死；

炎癥細(xì)胞很少或沒(méi)有浸潤(rùn)；

真皮及皮下可見(jiàn) 空腔（氣體的泡）

特殊染色，氣性壞疽皮損中，整個(gè)真皮、皮下 ，包括血管壁中可見(jiàn)許多Gram陽(yáng)性桿菌即梭形芽胞桿菌。HE染色切片上，仔細(xì)尋找可見(jiàn)嗜堿性棒狀桿菌。真皮及皮下組織內(nèi)有大小不等的圓形腔，系細(xì)菌產(chǎn)生的氣。

臨床特點(diǎn)：厭氧性梭形芽胞桿菌引起的創(chuàng)傷性感染。起病突然，高熱，全身虛弱?；继幟黠@腫脹，按壓傷口有血性液體流出，伴有 氣泡，觸之有捻發(fā)聲?？梢驀?yán)重中毒死亡。

實(shí)驗(yàn)室檢查：膿液涂片或培養(yǎng)，確定致病菌。

在瘢痕上的表皮下裂隙或水皰：在瘢痕上方或表皮下?？梢?jiàn)裂隙，因瘢痕組織與上方的表皮粘合不良，在切片上出現(xiàn)的人為現(xiàn)象。偶爾出現(xiàn)真正的皰，在萎縮性瘢痕時(shí)較易見(jiàn)到。切片上可見(jiàn)，與表皮平行走行的纖維母細(xì)胞及膠原纖維及與與表皮垂直走行的新生血管。

11 大皰性皮膚淀粉樣變

表皮下皰，皰內(nèi)常有紅細(xì)胞；

真皮全層，特別是上層及血管周?chē)芯患t染的球形物質(zhì)；

真皮全層有灶性數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

浸潤(rùn)損害僅見(jiàn)于原發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。

二、有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

（一）以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主

原發(fā)有界面空泡改變的病例，若界面改變劇烈 均可出現(xiàn)表皮下皰。如屬淺層血管周?chē)椎亩嘈渭t斑、扁平苔蘚；屬于淺層及深層血管周?chē)椎募t斑狼瘡、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹等。

1 多形紅斑

表皮下皰；

界面空泡改變；

真皮淺層血管周?chē)敖缑嫦∈柚林械让芏纫粤馨图?xì)胞為主的浸潤(rùn)；

在界面及全層表皮可見(jiàn)散在的數(shù)量不地的壞死角朊細(xì)胞。嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)大片融合的壞死表皮；

淺層血管擴(kuò)張，真皮乳頭水腫，可見(jiàn)血管外紅細(xì)胞；

表皮內(nèi)細(xì)胞間水腫及細(xì)胞內(nèi)水腫，偶見(jiàn)表皮內(nèi)皰。

多形紅斑的皰大多繼發(fā)于定位面空泡改變引起的表皮下皰，少數(shù)繼發(fā)于表皮海綿水腫及氣球變性引起的表皮內(nèi)皰。

多形紅斑組織學(xué)改變：淺層血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，界面空泡改變和表皮內(nèi)壞死角朊細(xì)胞

2 中毒性表皮壞死松解癥（TEN）

表皮下皰；

表皮中個(gè)別壞死的角朊細(xì)胞最終融合成全層表皮壞死；

真皮淺層血管叢周?chē)∈枇馨图?xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，

臨床上，TEN可出現(xiàn)典型多形性紅斑的虹彩樣及多形性皮疹，有的患者開(kāi)始 時(shí)就是多形紅斑，以后發(fā)展為T(mén)EN。TEN具有界面改變、壞死角朊細(xì)胞及淺層血管周?chē)住EN變化劇烈、迅猛，出現(xiàn)表皮下皰、表皮角朊細(xì)胞壞死呈大片融合、真皮淺層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)比多形紅斑 更稀疏。大多由藥物過(guò)敏引起。致敏藥物以解熱鎮(zhèn)痛劑、巴比妥類(lèi)及磺胺類(lèi)多見(jiàn)。

3 硬化萎縮性苔蘚（LSA）

表皮下皰，皰內(nèi)常有紅細(xì)胞；

表皮變薄，角化亢進(jìn)，常見(jiàn)毛囊角栓；

界面空泡改變；

真皮乳頭增厚，早期水腫，后期膠原硬化，乳頭中毛細(xì)血管擴(kuò)張；

真皮乳頭下方淺層真皮擴(kuò)張的血管周?chē)兄械戎旅?、以淋巴?xì)胞為主的浸潤(rùn)。

LSA為白色、硬化的斑疹和斑塊，默默包繞紅暈。一般不出現(xiàn)水皰。界面空泡改變是本病的??特點(diǎn)，可引起表皮下皰。有時(shí)可見(jiàn)表皮下裂隙。

大皰性損害一般見(jiàn)于女性外陰部特別是陰唇長(zhǎng)期的硬化性損害。從硬化乳頭真皮擴(kuò)張的毛細(xì)血管滲出的血液可導(dǎo)致表皮下血皰形成。

4 大皰性扁平苔蘚

表皮下皰；

表皮不規(guī)則增生，顆粒層增厚；

致密角化亢進(jìn)，偶爾呈網(wǎng)籃狀角化亢進(jìn)；

界面空泡改變；

真皮乳頭及淺層血管叢周?chē)蕩钪械戎旅芰馨图?xì)胞浸潤(rùn)。

因界面空泡改變劇烈引起。有時(shí)空泡改變僅導(dǎo)致界面上出現(xiàn)小裂隙。裂隙伴以多數(shù)角化不良細(xì)胞在扁平苔蘚常見(jiàn)。裂隙稱(chēng)Max Joseph spaces，角化不良細(xì)胞稱(chēng)Civatte小體。裂隙存在于扁平苔蘚，也見(jiàn)于其他界面有廣泛空泡變性的疾病如多形紅斑及硬化萎縮性苔蘚。

扁平苔蘚很常見(jiàn)，但大皰性扁平苔蘚很少見(jiàn)。可在原有扁平苔蘚基礎(chǔ)上出現(xiàn)，也可在正常皮膚上出現(xiàn)。前者呈慢性進(jìn)程，有表皮下皰和扁平苔蘚所有特點(diǎn)（致密角化亢進(jìn)，楔形增厚的顆粒層，棘層不規(guī)則增生，表皮突呈鋸齒狀，界面改變，真皮乳頭及淺層血管叢周?chē)旅艹蕩钜粤馨图?xì)胞為主的浸潤(rùn)，其中有噬黑素細(xì)胞，地時(shí)可見(jiàn)壞死的角朊細(xì)胞即膠樣小體 ）。后者呈急性病程，界面改變劇烈、迅速，引起表皮下皰出現(xiàn)。表皮角質(zhì)層增生可不呈致密狀而呈網(wǎng)籃狀，同時(shí)有角化不全，表皮增生不明顯。在真皮乳頭及淺層血管叢周?chē)募?xì)胞浸潤(rùn)僅限于血管周?chē)?，同時(shí)具有血管擴(kuò)張、乳頭水腫、血管外紅細(xì)胞等急性損害特點(diǎn)。皰內(nèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞及壞死的角朊細(xì)胞。重要依據(jù)：楔形增厚的顆粒層。

5 多形性日光疹

表皮下皰；

真皮乳頭高度水腫，有血管外紅細(xì)胞；

淺層與深層血管叢周?chē)粤馨图?xì)胞為主的浸潤(rùn)。

多形性日光疹水皰繼發(fā)于真皮乳頭的高度水腫。診斷依據(jù)：伴真皮乳頭高度水腫及淺層及深層血管周?chē)?。丘疹階段表現(xiàn)為真皮乳頭高度水腫，HE染色切片上真皮淺層淡染，膠原纖維因其間有大量水腫液而彼此遠(yuǎn)離呈蜘蛛網(wǎng)樣，膠原纖維仍連接表皮與真皮。水腫繼續(xù)積聚，表皮真皮間連接的膠原終于斷裂，成了表皮下皰，表現(xiàn)為水皰。

6 大皰性固定藥疹

界面空泡改變引起表皮下皰。見(jiàn)《深層及深層血管周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)，固定藥疹》

（二）以嗜酸性粒細(xì)胞為主

1 大皰性類(lèi)天皰瘡

表皮下皰，皰內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，皰頂表皮大致正常；

真皮淺層血管叢周?chē)叭轭^內(nèi)有淋巴細(xì)胞及數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可能有少量中性粒細(xì)胞；

真皮乳頭水腫。

為混合類(lèi)型，包括類(lèi)天皰瘡是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)的表皮下皰。其浸潤(rùn)的細(xì)胞為濕含量類(lèi)型，包括淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞為診斷要點(diǎn)。皰內(nèi)及皰下真皮內(nèi)可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但數(shù)量遠(yuǎn)比嗜酸性粒細(xì)胞少。真皮淺層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量可多可少。許多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，有較多嗜酸性粒細(xì)胞，可診斷為類(lèi)天皰瘡；若炎癥細(xì)胞很稀疏，不與大皰性表皮松解癥及遲發(fā)性皮膚卟啉病區(qū)別。

類(lèi)天皰瘡大皰大多在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生，有的患者在早期可浮腫性紅斑或蕁麻疹要皮損為主，水皰很少甚至沒(méi)有。

類(lèi)天皰瘡紅斑損害：

真皮乳頭水腫；

真皮淺層血管叢周?chē)叭轭^內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并有數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞；

有時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞侵入表皮，出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞性海綿水腫。

診斷依據(jù)：淺層血管周?chē)鷶?shù)量不等嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

標(biāo)本取自五十歲以上的中老年人，建議取材作免疫熒光檢查

臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于五十年以上的中老年人?；颈憩F(xiàn)為張力性大皰、皰壁厚，尼氏征陽(yáng)性。皰常在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生，發(fā)瘋以胸、腹、四肢屈側(cè)較多見(jiàn)。約?病例出現(xiàn)黏膜損害。

實(shí)驗(yàn)室檢查：取紅斑性損害或皰周正常皮膚直接免疫熒光檢查顯示基膜線狀熒光，為IgG、C3沉積引起。間接免疫熒光，70%患者血清中有抗基膜抗體。電鏡下，大皰位于基底細(xì)胞漿膜與基板之間，免疫電鏡顯示免疫球蛋白沉積在透明板。

與先天性大皰性表皮松解癥、遲發(fā)性皮膚卟啉病區(qū)別：臨床資料，免疫熒光，類(lèi)天皰瘡陽(yáng)性，后二者陰性。

與獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）區(qū)別：EBA皮損與創(chuàng)傷有關(guān)，好發(fā)于肢端及肘膝伸側(cè)，表皮下皰，有稀疏淋巴細(xì)胞或以中性粒細(xì)胞為主的浸潤(rùn)。少數(shù)EBA皮損可泛發(fā)，真皮內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫熒光檢查基膜線狀熒光。以1M氯化鈉分離皮膚為底物作直接免疫熒光，類(lèi)天皰瘡顯示分離皮膚表皮側(cè)熒光；EBA顯示分離皮膚真皮側(cè)熒光。免疫電鏡顯示，類(lèi)天皰瘡免疫球蛋白沉積部分在基膜的透明板；EBA則在致密板及以下部位。

2 妊娠皰疹

表皮下皰，偶見(jiàn)表皮內(nèi)海綿水腫性水皰；

界面空泡改變，基底層有壞死的角朊細(xì)胞；

真皮淺層有時(shí)深層血管叢周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，還有許多嗜酸性粒細(xì)胞，偶見(jiàn)中性粒細(xì)胞；

真皮乳頭明顯水腫，乳頭呈淚滴狀，有的乳頭頂上可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞集聚。

妊娠皰疹的皰為表皮下皰，真皮乳頭水腫，有許多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，紅斑蕁麻疹損害的組織學(xué)改變?yōu)闇\層、有時(shí)深層血管叢周?chē)械戎旅芑旌项?lèi)型炎癥細(xì)胞，包括淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；真皮乳頭水腫；真皮乳頭頂上方的基底細(xì)胞壞死，表皮有海綿水腫；表皮內(nèi)特別是 海綿水腫灶內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有的病例還可見(jiàn)少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。真皮乳頭高度水腫成淚滴狀。高度水腫于淚滴狀的真皮乳頭內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞集聚，其上方表皮基底細(xì)胞壞死為妊娠皰疹特征性改變。

臨床特點(diǎn)：見(jiàn)于妊娠期婦女，常在妊娠4~6月出現(xiàn)，皮疹呈多形性，有紅斑、水皰、大皰等，劇烈瘙癢。產(chǎn)后自然緩解，常在下一次妊娠復(fù)發(fā)。偶爾在新生兒皮膚上出現(xiàn) 水皰大皰，在生后為周消退 且不會(huì)復(fù)發(fā)。母親和新生兒皮疹的表現(xiàn)相同。

實(shí)驗(yàn)室檢查：取皮損作直接免疫熒光，顯示基膜補(bǔ)體C3線狀熒光，有時(shí)還有C1q、備解素(P因子，properdin)及IgG沉積?；颊哐遄鏖g接免疫熒光（補(bǔ)體法），顯示血清中有妊娠皰疹因子（herpes gestationis）。免疫電鏡，IgG和C3沉積在基膜的透明板。

3 蟲(chóng)咬皰疹（丘疹性蕁麻疹）

表皮內(nèi)皰，細(xì)胞間水腫引起，偶爾為表皮下皰，繼發(fā)于真皮乳頭高度水腫。蟲(chóng)咬皰疹：迷性浸潤(rùn)呈楔形，上寬下窄；有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在皰內(nèi)、血管周?chē)湍z原纖維束之間，還可見(jiàn)于皮下組織。

（三）以中性粒細(xì)胞為主

1 皰疹樣皮炎（DH）

表皮下皰；

真皮乳頭頂部伴有許多中性粒細(xì)胞及核塵構(gòu)成微膿腫，微膿腫與其上表皮間有裂隙；

真皮乳頭水腫，乳頭內(nèi)膠原纖維嗜堿性變性；

淺層血管叢周?chē)馨图?xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，后期損害的真皮乳頭內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；

表皮下裂隙及水皰常有纖維素；

皰頂?shù)谋砥は聦樱家?jiàn)單個(gè)或成群的棘層松解細(xì)胞；

?？梢?jiàn)壞死的角朊細(xì)胞。

診斷要點(diǎn) ：具有許多中性粒細(xì)胞的表皮下皰。早期為紅斑或丘疹，切片上無(wú)表皮下皰，而是以真皮乳頭頂部許多中性粒細(xì)胞集聚（數(shù)量多時(shí)稱(chēng)膿腫），同時(shí)可見(jiàn)核塵、纖維素沉積及膠原纖維嗜堿性變性，在乳頭頂部與表皮間常出現(xiàn)裂隙。除了乳頭頂部。淺層血管叢周?chē)梢?jiàn)包括中性粒細(xì)胞在內(nèi)的混合類(lèi)型炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。

皰疹樣皮炎皰頂或裂隙頂部可見(jiàn)壞死的角朊細(xì)胞及單個(gè)或成群的棘層松解細(xì)胞。棘層松解細(xì)胞不是天皰瘡、家族性良性天皰瘡特征性改變，不只見(jiàn)于表皮內(nèi)皰，如角質(zhì)層下膿皰病、膿皰病，也見(jiàn)于表皮下皰，如皰疹樣皮炎。'

皰疹樣皮炎大多伴有谷膠（麥膠、面筋）敏感性腸病。取空腸黏膜活檢，腸黏膜絨毛萎縮變平，上皮內(nèi)有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

臨床特點(diǎn)：中青年居多。皮疹呈多形性，有紅斑、丘疹和水皰，直徑5毫米左右，壁厚有張力，不易破潰，尼氏征陰性。有的水皰排列成環(huán)狀。好發(fā)于四肢伸側(cè)，肩背部及臀部，自覺(jué)瘙癢，病程慢性。

與類(lèi)天皰瘡區(qū)別：均屬表皮下皰，為壁破的張力性皰，尼氏征陰性。但皰疹樣皮炎好發(fā)于青壯年，皮疹多形性，以直徑5毫米大小的水皰多見(jiàn)。有的號(hào)環(huán)形排列，瘙癢劇烈。類(lèi)天皰瘡以中老年居多，皰較大，可如鴿蛋大小 ，常在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)疹，瘙癢程度不一，不如皰疹樣皮炎劇烈。皰疹樣皮炎以許多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)特別是乳頭頂部的中性粒細(xì)胞膿腫；類(lèi)天皰瘡有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。如類(lèi)天皰瘡出現(xiàn)多數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，皰疹樣皮炎出現(xiàn)許多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，二者難辨。需作免疫熒光檢查，皮損周?chē)つw直接免疫熒光，皰疹樣皮炎為乳頭頂部及基膜顆粒狀I(lǐng)gA沉積；類(lèi)天皰瘡為基膜帶狀I(lǐng)gG和C3沉積。間接免疫熒光，皰疹樣皮炎為IgA類(lèi)抗體，類(lèi)天皰瘡為IgG類(lèi)抗基膜抗體。

實(shí)驗(yàn)室檢查：皮損直接免疫熒光，真皮乳頭顆粒狀I(lǐng)gA沉積，有的在基膜可見(jiàn)緊要關(guān)頭太熒光。間接免疫熒光，70%病例有循環(huán)IgA類(lèi)抗體。免疫電鏡，IgA主要沉積在基板下方。

2 線狀I(lǐng)gA大皰性皮膚?。↙ABD）

表皮下皰；

皰內(nèi)及真皮淺層可見(jiàn)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；

有的病例真皮乳頭頂部可見(jiàn)中性粒細(xì)胞集聚而成的微膿腫，與皰疹樣皮炎相似；

少數(shù)病例在真皮淺層可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) ，與類(lèi)天皰瘡相似。

LABD水皰周?chē)つw直接免疫熒光顯示基膜帶有線狀均質(zhì)的IgA沉積。最初以為僅見(jiàn)于兒童，故稱(chēng)兒童良性慢性大皰性皮膚病，以后發(fā)現(xiàn)成人亦有此病。發(fā)生在成人的線狀I(lǐng)gA大皰性皮膚病以往認(rèn)為是皰疹樣皮炎，但皰疹樣皮炎乳頭頂部及基膜帶有顆粒狀gA沉積，并伴發(fā)谷膠敏感性腸病，空腸黏膜有萎縮改變。而線狀I(lǐng)gA沉積大皰性皮膚病則無(wú)谷膠敏感性腸病，也無(wú)空腸黏膜改變。

臨床特點(diǎn)：張力性水皰，皰壁厚，尼氏征陰性。皰或在外觀正?；蛟诩t斑基礎(chǔ)上發(fā)生。瘙癢較輕。兒童LABD皮疹好人于面部，特別是口周、股內(nèi)側(cè)和生殖器周?chē)?，皮疹呈弧形紅斑，邊緣出現(xiàn)水皰。少數(shù)病例有黏膜損害。

實(shí)驗(yàn)室檢查：直接免疫熒光顯示基膜帶有均質(zhì)型縉IgA沉積；間接免疫熒光部分病例顯示血清中有循環(huán)IgA抗體。

不易與皰疹樣皮炎和類(lèi)天皰瘡區(qū)別。主要用直接免疫熒光：LABD 基膜帶呈線狀均質(zhì)IgA沉積；類(lèi)天皰瘡為線狀I(lǐng)gG沉積；皰疹樣皮炎為基膜帶或真皮乳頭頂部顆粒狀I(lǐng)gA沉積。

3 瘢痕性類(lèi)天皰瘡或良性黏膜類(lèi)天皰瘡

表皮下皰；

皰液及真皮乳頭中有中性粒細(xì)胞沉積；

淺層血管叢周?chē)辛馨图?xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞；。

類(lèi)天皰瘡很少有黏膜損害，而瘢痕性類(lèi)天皰瘡損害以黏膜特別是瞼結(jié)膜及口腔黏膜損害為主，且愈后遺留瘢痕。類(lèi)天皰瘡有許多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，而瘢痕性類(lèi)天皰瘡為許多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

臨床特點(diǎn)：損害主要發(fā)生在黏膜部位，特別是是瞼結(jié)膜及口腔黏膜，可見(jiàn)小水皰、糜爛或淺潰瘍，分泌物較多，愈后有瘢痕形成。發(fā)生在瞼結(jié)膜者，反復(fù)發(fā)作，引起角膜損害而失明。約?患者有皮膚損害，大皰在頭面頸部。

實(shí)驗(yàn)室檢查：皮損直接免疫熒光顯示基膜帶有線狀I(lǐng)gG及C3沉積；間接免疫熒光顯示個(gè)別為陽(yáng)性且滴度低。免疫電鏡顯示IgG和C3主要沉積在透明板。以1M氯化鈉分離皮膚為底物作間接免疫熒光，顯示熒光在分離皮膚的真皮側(cè)，即免疫球蛋白沉積在透明板下半部。

4 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（BSLE）

表皮下皰；

在皰液內(nèi)偶見(jiàn)LE細(xì)胞和蘇木精小體；

真皮乳頭頂端有中性粒細(xì)胞及核塵；

淺層及深層血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)并有中性粒細(xì)胞；

在真皮膠原纖維束之間特別是在真皮上部，可見(jiàn)許多黏蛋白沉積；

表皮真皮界面及附屬器真皮界面可見(jiàn)空泡改變。

大皰損害僅見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者?？稍诖笾抡５钠つw上出現(xiàn)，也可在盤(pán)狀紅斑狼瘡的損害上發(fā)生。除有紅斑狼瘡基本特點(diǎn)外，有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和核塵，有時(shí)還可見(jiàn)真皮淺層血管壁上纖維素沉積。

臨床特點(diǎn)：大皰性SLE見(jiàn)于重癥活動(dòng)性SLE患者，皮損常見(jiàn)于暴露于日光的部位如面、胸、背及上肢伸側(cè)。同時(shí)有全身癥狀和內(nèi)臟損害。

實(shí)驗(yàn)室檢查：末梢血白細(xì)胞總數(shù)低于4000個(gè)/mm 3，血沉快，血抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性，有的患者血中可檢出循環(huán)抗基膜帶抗體。

與皰疹樣皮炎區(qū)別：皰疹樣皮炎早期丘疹有時(shí)與BSLE相似，共同點(diǎn)為表皮下皰，在真皮乳頭有許多中性粒細(xì)胞聚集。BSLE診斷要點(diǎn)：淺層及深層血管叢周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)；真皮內(nèi)有許多黏蛋白沉積。結(jié)合臨床和自身抗體檢查。

5 白細(xì)胞碎裂性血管炎或變應(yīng)性皮膚血管炎及敗血癥性血管炎

表皮下皰，偶見(jiàn)表皮內(nèi)皰；

有時(shí)表皮壞死；

真皮乳頭致密中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并常有許多核塵；

淺層及深層血管壁上有纖維素沉積（白細(xì)胞碎裂性血管炎）、血管腔內(nèi)有血栓（敗血癥性血管炎）。

白細(xì)胞碎裂性血管炎的小血管壁上有纖維素沉積，管壁和管周有吸收毛 核塵?？沙霈F(xiàn)在許多疾病如SLE、過(guò)敏性紫癜、持久性隆起性紅斑等。系變態(tài)反應(yīng)性。

敗血癥性血管炎，管腔中可見(jiàn)血栓，以Gram染色顯示血栓中有許多細(xì)菌，血管壁無(wú)纖維素沉積。系感染性。

兩病的表皮下皰（伸展為表皮內(nèi)皰）繼發(fā)于血管炎，管腔狹窄或堵塞，造成缺血。患處界面模糊不清，有空泡改變，部分表皮可壞死?？梢?jiàn)許多血管外紅細(xì)胞。

6 藥疹，水皰大皰型

表皮下皰；

真皮乳頭高度水腫，覺(jué)血管外紅細(xì)胞；

淺層及中層混合類(lèi)型炎性浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和肥大細(xì)胞。

不多見(jiàn)，大多在蕁麻疹樣皮疹基礎(chǔ)上發(fā)生。無(wú)典型彩虹狀或靶形皮疹，黏膜一般不受侵，大皰形成常繼發(fā)于乳頭高度水腫，表皮中也無(wú)壞死的角朊細(xì)胞。

丹毒（erysipelas）：嚴(yán)重的乳頭水腫引起表皮下皰形成。累及真皮淺層淋巴管的感染，主要致病菌為A組β溶血性鏈球菌。誘發(fā)因素為手術(shù)傷口或鼻孔、外耳道、耳垂下方、肛門(mén)、陰莖和趾間的裂隙。皮膚的任何炎癥，尤其是有皸裂或潰瘍的炎癥為致病菌提供了侵入的途徑。輕度擦傷或搔抓、頭部以外損傷、不清潔的臍帶結(jié)扎、預(yù)防接種和慢性小腿潰瘍均可能導(dǎo)致此病。致病菌可潛伏于淋巴管內(nèi)，引起復(fù)發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查：傷口及破損處的拭子革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)；血抗鏈和血白細(xì)胞；下肢丹毒應(yīng)行足趾間皮屑真菌學(xué)檢查；面部丹毒應(yīng)行鼻旁竇放射線檢查。

（四）以肥大細(xì)胞為主

1 大皰性色素性蕁麻疹

表皮下皰，皰內(nèi)有肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞；

皰下真皮致密 、彌漫肥大細(xì)胞浸潤(rùn)；

真皮血管周?chē)梢?jiàn)少許嗜酸性粒細(xì)胞；

表皮基底層色素增多。

臨床特點(diǎn)：僅見(jiàn)于嬰幼兒，水皰在彌漫潮紅基礎(chǔ)上發(fā)生，伴有 明顯的瘙癢，有的患者可同時(shí)有丘疹和結(jié)節(jié)性損害。

實(shí)驗(yàn)室檢查：以皰液涂片，Giemsa染色，可見(jiàn)肥大細(xì)胞。