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無熱惡寒者發(fā)于陰也 ---龍野一雄論“發(fā)于陰”外感摘錄（八） （紅字標(biāo)題為譯者所加） “發(fā)于陰”外感病案選 柴胡桂枝干姜湯 18歲女性，2月2日初診。昨日開始發(fā)熱，體溫達(dá)到40.0℃，訴惡心，惡寒，頭痛。無咳嗽，大便無異常，脈細(xì)數(shù)，口渴，舌略干燥，右脅下微結(jié)，腹主動脈搏動略亢進(jìn)。 發(fā)熱、頭痛、惡寒為表證，用桂枝。惡心、脅下微結(jié)為里證，取柴胡。脈細(xì)數(shù)為虛而有熱之候。無頭汗而口渴腹部悸動。此時(shí)，諸癥候如約而至，呈柴胡桂枝干姜湯之證，給予該方一日量，諸癥皆去。 柴胡桂枝干姜湯: 柴胡6.0g，栝樓根4.0g，桂枝 黃芩 牡蠣各3.0g，甘草 干姜各2.0g。 關(guān)于柴胡桂枝干姜湯證，或口不渴而口唇紅赤干燥感覺者，或無頭汗而吐涎沫者，或無自覺脅下微結(jié)但他覺右肋弓下緣輕微緊張者，或完全無腹部悸動者，相當(dāng)?shù)牟±憩F(xiàn)出多種類型。 柴胡桂枝干姜湯 45歲男性，2月27日初診。三天前開始發(fā)熱，現(xiàn)體溫為38.3℃，訴惡心，咳嗽，胸內(nèi)苦悶。另有腰痛，下肢疲憊乏力，便秘，口渴，顏面、鼻、太陽穴處出汗等癥狀。脈寸關(guān)沉弱，尺細(xì)，緊張度一般。舌見薄白苔。左脅下緊張，可見輕微腹部悸動。 該病例癥狀與前例有所不同，但也是如約而至的柴胡桂枝干姜湯證。 給予該方服用，雖然患者抱怨藥物“真難喝、真難喝”，但還是一日量而退熱。 白術(shù)附子湯 33歲男性，2月9日初診，有肺結(jié)核既往史。略有發(fā)熱，寒戰(zhàn)，右胸后下部可聞及蜂鳴音。脈寸沉弱，尺細(xì)，緊張度中等。右脅下呈微結(jié)狀。 《金匱要略》中風(fēng)篇云：“近效方術(shù)附湯，治風(fēng)虛頭重，眩苦極，不知食味，暖肌補(bǔ)中益精氣?！痹撟C與所論相符，遂用近效方術(shù)附湯，2月12日復(fù)診時(shí)，熱退，蜂鳴音亦消失。該病例治療目的在于暖肌、補(bǔ)中。 術(shù)附湯采用與白術(shù)附子湯相同劑量無妨，但附子減量至1.0g。 白術(shù)附子湯：白川附子1.0g，白術(shù)4.0g，生姜、大棗各3.0g，甘草2.0g，為一日劑量。 白術(shù)附子湯、芍藥甘草湯 14歲女孩，2月24日夜初診。今天下午從學(xué)校回家后開始發(fā)熱，鼻塞，前額部疼痛，食欲不振，咽紅，脈沉細(xì)，緊張度中等。 將術(shù)附湯以白術(shù)附子湯的分量（白川附子1.0g）來使用，其理由為：表寒之脈，鼻塞相當(dāng)于頭重，前額部疼痛相當(dāng)于頭重?？?，食欲不振相當(dāng)于食不知味。 我經(jīng)常使用術(shù)附湯治療感冒，癥狀多樣，如頭重、情緒差、目眩、眼澀、眼重、眼痛、愁苦面容、食欲不振等，總會出現(xiàn)其中的幾種。但前額痛尚屬第一次遇到。 將該證向初學(xué)者說明為小柴胡湯證而偏虛者，因?yàn)樾〔窈鷾C有頭痛、目眩、食欲不振等癥狀。但術(shù)附湯證沒有胸脅苦滿。其機(jī)理是暖肌、補(bǔ)中、益精氣在起作用。 患者服藥一日即解熱，前額痛、咳嗽等均消失，但出現(xiàn)腿部抽搐樣癥狀。這是腓腸肌痙攣所致，與其等待恢復(fù)何如給予芍藥甘草湯治療呢，于是芍藥甘草湯頓服即愈。 芍藥甘草湯：芍藥 甘草各2.0g，一次劑量。 如《傷寒論》太陽病上篇云：“脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸?！?/span> 白術(shù)附子湯 嘗讀《金匱要略》中風(fēng)篇“術(shù)附湯，治風(fēng)虛頭重，?？鄻O，不知食味。暖氣補(bǔ)中益氣”條文，便想用術(shù)附湯治療感冒。 前幾日，我患感冒，發(fā)熱雖不太高，但身體感覺很差，眼睛花且疼痛，食欲一般，脈浮澀。想到是試用術(shù)附湯的好機(jī)會，便將附子1.0、白術(shù)2.0、甘草1.0、大棗1.0、生姜1.0煎煮頓服，服用一次即感覺身體爽快。其后因外出過多，又出現(xiàn)流鼻涕癥狀，但身體感覺良好。作為醫(yī)生卻不注意養(yǎng)生出現(xiàn)反復(fù)，但僥幸未再服藥就痊愈了。 我自己患感冒經(jīng)常服用四逆湯、桂枝人參湯等治愈。這次流感，開始時(shí)服用西藥，引起明顯胃部不適，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等，還是用四逆湯治愈。我妻子也患流感，服用阿司匹林后出現(xiàn)心下痞滿，用桂枝人參湯后恢復(fù)。 似乎虛性體質(zhì)者服用西藥感冒藥或阿司匹林容易出現(xiàn)副作用。 曾有對熱退后惡寒脈沉者使用芍藥甘草附子湯導(dǎo)致嘔吐發(fā)生的失敗病例。也有曾用桂枝二麻黃一湯獲得良效的經(jīng)驗(yàn)。 仍在考慮尋機(jī)使用一些方劑治療感冒，如桂枝二越婢一湯、文蛤湯、續(xù)命湯、三黃湯、竹葉湯、三物黃芩湯、竹皮大丸等。 甘草附子湯 80歲女性，膽結(jié)石治療中，使用柴胡桂枝湯消除了疼痛，又訴1月10日上廁所時(shí)感覺發(fā)冷，哆嗦不止，伴輕度頭痛。雖然怕冷，卻光著上身躺在被子里。舌紅干燥，明顯口干舌燥。脈浮澀數(shù)。 使用甘草附子湯治療感冒并不罕見，但上身不穿衣服見人者第一次遇到。 使用該方的理由見辨脈法25條之師曰病人脈微而澀云云。 投予1日量而愈。 黃連阿膠湯 30歲，女性，從3月1日出現(xiàn)發(fā)熱，4日初診，既往有心臟瓣膜病史。體溫39.3℃，頭痛，咳嗽，喘鳴，咽部紅赤，胸部多處可聞及哮鳴音，脈沉弱，右側(cè)胸脅苦滿，下口唇紅赤干燥。 因?yàn)檫@種病例給予奎寧多會一日內(nèi)退熱，便給予奎寧加麻黃素治療，但結(jié)果大出意料，翌日即5日，體溫仍為39.0℃，幾乎一夜未眠，夜間出現(xiàn)劇烈咳嗽。其脈為尺部呈緊象，下口唇無變化，于是便投予針對血熱的黃連阿膠湯一日劑量，并告知藥味苦，喝藥時(shí)要有心理準(zhǔn)備。 6日早上，發(fā)熱解除，昨夜熟睡，咳嗽亦止。 黃連阿膠湯：黃連4.0g，黃芩、芍藥各2.0g，雞卵黃半個(gè)，阿膠3.0g，先以水240ml煎煮黃連、黃芩、芍藥三味，取80ml，去滓，加入阿膠略煎使其溶解，然后在等待冷卻時(shí)加入卵黃攪拌混合。 《傷寒論》少陰病篇條文為：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之?！?/span> 麻黃細(xì)辛附子湯 47歲女性，2月27日初診。一、二天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0℃，訴背痛，輕度頭痛。無腰痛及惡寒。 雖然發(fā)熱，但因家務(wù)事多，不能臥床休息，仍進(jìn)行一定程度的勞動。面色無紅赤。脈沉，緊張度一般。 使用麻黃細(xì)辛附子湯一日量，熱退痊愈。 麻黃細(xì)辛附子湯：麻黃（帶節(jié)）3.0g 細(xì)辛2.0g 白川附子1.0g 《傷寒論》少陰病篇條文為：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！?/span> 本方適應(yīng)證有惡寒甚、發(fā)熱程度輕者，也有無惡寒、雖發(fā)熱但幾乎無熱感者，均屬陰證。 真武湯 64歲女性，發(fā)熱，體溫37.9℃，無其他頭痛、咳嗽等自覺癥狀，易便秘，口唇無紅赤，脈弱，尺部兼芤傾向。 雖然沒有自覺癥狀，但作為治療方向投予真武湯二日量，第二天27日熱退。28日體溫正常，但出現(xiàn)便秘、腰痛，改方為當(dāng)歸建中湯后痊愈。 真武湯：茯苓、芍藥各3.0g，白術(shù)2.0g，白川附子1.0g，生姜3.0g。 真武湯 5歲男孩，2月13日初診。發(fā)熱，咳嗽，咽紅赤，脈浮，給予小青龍湯二分之一劑量，16日家屬電話告知，熱退，但仍有咳嗽。22日再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，但胸部聽診無異常，因其脈象浮弱。再給予小青龍湯二分之一劑量。 該患兒體質(zhì)弱，幾乎每月或隔一個(gè)月出現(xiàn)一次高熱，并患有小兒麻痹癥，所以于去年9月開始連續(xù)服用八味腎氣丸。 服用小青龍湯二天，發(fā)熱并未退去，脈象浮弱，咳嗽，以此判斷為虛證，改方為真武湯，給予三分之二劑量，這次僅服用一日發(fā)熱即退去，咳嗽也基本上停止。該病例的虛實(shí)寒熱判斷有誤，以致處理失當(dāng)。 真武湯 9歲女孩，2月10日初診。發(fā)熱，體溫為39.0℃，訴頭痛，輕微咳嗽，惡心，無腹痛，下腹部輕微膨滿且有壓痛。有右側(cè)胸脅苦滿。脈沉，寸略弱，遲細(xì)，緊張度一般。且下口唇紅赤。 判斷為小柴胡湯證，給予小柴胡湯的二分之一劑量，但熱未解。 12日，軟便，發(fā)熱，體溫為38.0℃，脈變?yōu)槌寥?，口唇紅赤消失。此次改方給予真武湯的二分之一劑量，14日熱退，痊愈。 考慮該病例最初應(yīng)當(dāng)發(fā)表或者使用黃芩湯。用小柴胡湯未能解熱為失誤，服藥后熱轉(zhuǎn)為寒，實(shí)轉(zhuǎn)為虛。在用小柴胡湯失敗等時(shí)候，屢屢以真武湯救治。但有時(shí)在一些其他場合，例如肺結(jié)核等疾病，區(qū)別小柴胡湯和真武湯很困難。 四逆湯 25歲女性，1月15日初診。發(fā)熱，體溫為38.8℃，訴頭痛、惡寒，無其他癥狀。脈搏80次/分，脈浮，貧血體質(zhì)，顏面不紅，發(fā)熱感亦輕微。 《傷寒論》陽明病篇所云：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之?！?/span> 據(jù)此，給予四逆湯一日量，遂熱退痊愈。 該病人的情況，與體溫相比較，脈搏數(shù)相對少，故判斷為脈遲。在適宜四逆湯的感冒場合，脈象最多見沉或遲?；蛴糜诔醢l(fā)時(shí)，或作為救逆之法。 四逆湯 患者是我本人，因身體不適勉強(qiáng)去旅行，周日回家后感冒，發(fā)熱至37.8℃，脈浮數(shù)尚有力，頸項(xiàng)至背腰部明顯拘強(qiáng)不適。考慮為葛根湯正證，服用該劑一次。于是身體感覺忽地暖和起來，濕漉漉地汗液滲出。不巧此時(shí)有久違的朋友來訪，便勉強(qiáng)起床交談約1小時(shí)，其間未覺惡寒等不適。待朋友走后，再測體溫仍未下降。脈象變得有些收束感，有些弦和浮的樣子。于是考慮調(diào)和陰陽疏布津液，服用柴胡桂枝湯后就寢。 翌日早，感覺無明顯不適，體溫36.8℃，便勉強(qiáng)去橫濱的診所上班，打算早早下班回家，躺在被窩里撰寫講義的綱要。到晚上身體感覺不佳，路上風(fēng)很冷，到家后體溫為37.6℃，多少有些惡寒感，理解為“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也”當(dāng)用芍藥甘草附子湯。因?yàn)榍懊娣酶鸶鶞?，有一定程度汗出且持續(xù)，連腳都感潮濕，但身體輕松。所以，一邊躺著，一邊考慮著桂枝加附子湯等，頭腦直奔向芍藥甘草附子湯。但用藥后也未解除惡寒。 周二早上體溫達(dá)38.3℃，起床后覺左側(cè)眼球發(fā)緊，疼痛放射至頭部，一時(shí)睜不開眼。將該癥狀理解為眩，服用真武湯，無反應(yīng)，體溫達(dá)38.4℃，但自身感覺并沒有加重。夜間，自己診斷為符合桂枝、附子方劑的脈象，而服用了藥物。翌日早上體溫達(dá)38.5℃，開始不安，便請大塚先生來診。我叔父也來看我。胸部腹部均未見異常。他們的意見為，不會是腸傷寒病，處方仍以桂枝附子配伍的桂枝加附子湯為宜。我叔父建議用一次緩瀉劑也許有用。于是服用一次無特別影響的輕量緩瀉劑，至傍晚有2次普通大便，后來出現(xiàn)水樣便。無腹痛，發(fā)熱未有下降。 自覺手腳冷嗖嗖，抱著暖水袋舒服些。體溫已超過38.0℃，但沒有發(fā)熱感覺，并有貧血，所以這無疑是附子證。無舌苔，是陰證的癥狀。但應(yīng)該選用哪個(gè)配伍附子的方劑呢。診脈，感覺右側(cè)稍弦，脈搏為80次/分，相對于體溫來說，脈率偏遲。無論怎樣考慮，都是里有寒的病態(tài)，除使用溫?zé)釀┮酝鉀]有別的辦法。 因而與大塚先生商量，作四逆湯（甘草2.0 干姜2.0 附子2.0），僅服用了半劑。此時(shí)體溫為37.7℃，1小時(shí)后為37.0℃整，再過半小時(shí)為37.3℃，脈搏基本同前，可以看出當(dāng)時(shí)很是緊張不安。于是，又服用了所剩的半劑藥物。 體溫由此轉(zhuǎn)為正常，雖又有1、2次的水樣便，也很快恢復(fù)。持續(xù)整整三天的不明發(fā)熱，用四逆湯利索地解決了。 對于四逆湯的一般印象是，該方劑似乎僅用于發(fā)生手足逆冷、腹瀉并且必須向家屬交代病重的危重癥場合。其實(shí)并非如此，我在日常治療中頻繁使用該方，應(yīng)用指征是里寒，脈象既沉又微，或反而浮弱、浮遲。我當(dāng)時(shí)的脈是弦遲，但如果由他人來診脈，也許說成弦細(xì)或澀。 脈診重要的一項(xiàng)，就是不要被弦、細(xì)等文字所束縛。如緊弦之脈，大黃附子湯也是緊弦脈，但不能因?yàn)槊Q上一致而選用大黃附子湯。即使小柴胡湯，也可見弦細(xì)、遲浮弱、浮細(xì)、陽澀陰弦、沉緊、弦浮大等各種各樣的情況，不可以“此即小柴胡湯之脈”進(jìn)行名義上的判斷。另外，有時(shí)在實(shí)際脈診時(shí)，是浮還是中，是弦還是滑，是芤還是洪，苦于難以判斷清楚。需要參照其他證候，判斷應(yīng)該取其浮還是應(yīng)該取其弦，換言之，就是選擇作為浮來解釋，還是作為弦來解釋，該過程并非純粹客觀結(jié)果的呈現(xiàn)，而是在判斷選擇上加入了強(qiáng)力的主觀能動。同時(shí)不可忘記進(jìn)行比較，脈象與其他癥狀是相符合，還是相矛盾。 四逆湯 四十歲女性。發(fā)熱39.8℃，主訴惡心、頭痛、腹?jié)M。脈搏90次/分，沉弱。咽、胸、腰部無變化。下腹部膨滿，沿升結(jié)腸部位有抵抗壓痛，大便正常，無腹鳴音。 是蛔蟲癥，還是腎盂腎炎，雖考慮多種可能，但最后的診斷仍是感冒。根據(jù)脈象和腹?jié)M，投予四逆湯（甘草3.0 干姜2.0 白川附子1.0）1日量。 翌日熱退痊愈。 摘自《龍野一雄論經(jīng)方證治（呼吸系疾病篇）》。 （完） 附: “王寧元漢方與腹診譯介”文匯系列 書1，《傷寒派腹診論著選譯（一）》6萬字，現(xiàn)代漢方大家對傷寒派腹診最具權(quán)威性論述，包括《漢方腹診講座》（上）。 書2，《龍野一雄論經(jīng)方證治（呼吸系疾病篇）》9萬字，龍野一雄先生經(jīng)方治療呼吸系疾病論著與醫(yī)案。 書3，《傷寒派腹診論著選譯（二）》9萬字，包括《漢方腹診講座》（下）及現(xiàn)代漢方大家望聞問切四診經(jīng)驗(yàn)論述。 書4，《傷寒論辨脈法平脈法講義》5萬字，大塚敬節(jié)先生對《傷寒論》“辨脈法”“平脈法”篇的注解和闡釋。附存誠藥室定本《新校宋板傷寒論》原序及辨脈法、平脈法篇影印原文。
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