【原】腰背部疼痛的原因之一-----腰椎Modic改變

神經(jīng)外科胡永珍 2023-01-28 發(fā)布于廣東

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椎體終板由骨性終板和軟骨終板構(gòu)成，其中骨性終板由椎體上下面的骨骺板骨化而成，且呈輕度凹陷狀，而軟骨終板則是由椎體終板的中央薄層透明軟骨構(gòu)成。Modic改變又稱椎體終板信號改變，即MRI上椎體終板及終板下骨質(zhì)的異常影像學(xué)變化。

腰椎Modic改變的分型

Modic變性分型用來描述MR圖像上終板（包括鄰近椎體）的退行性和炎性改變。

Ⅰ型：T1加權(quán)像上椎體終板及終板下骨質(zhì)呈低信號，T2 加權(quán)像上椎體終板及終板下骨質(zhì)呈高信號，提示炎性改變。

Ⅱ型：T1 加權(quán)像上椎體終板及終板下骨質(zhì)呈高信號，T2 加權(quán)像上椎體終板及終板下骨質(zhì)呈等信號或略高信號，提示紅骨髓被黃骨髓替代。

Ⅲ型：T1加權(quán)像和 T2 加權(quán)像上椎體終板及終板下骨質(zhì)均呈低信號，提示椎體終板及終板下骨質(zhì)硬化。

混合型：包括混合Ⅰ－Ⅱ型和混合Ⅱ－Ⅰ型，均提示水腫兼脂肪變性，但混合Ⅰ－Ⅱ型以水腫為主、混合Ⅱ－Ⅰ型以脂肪變性為主，且兩者在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。

圖 1 Modic 改變Ⅰ型 MRI 圖像，箭頭示病變區(qū) （a：T 1 WI 低信號；b：T 2 WI 高信號；c：T 2 WI-TIRM 高信號）

圖 2 Modic 改變Ⅱ型 MRI 圖像，箭頭示病變區(qū)（a：T 1 WI 高信號；b：T 2 WI：高信號；c：T 2 WI-TIRM 低信號）

圖 3 Modic 改變Ⅲ型 MRI 圖像，箭頭示病變區(qū)域（a：T 1 WI 低信號；b：T 2 WI：低信號；c：T 2 WI-TIRM 低信號）

腰椎 Modic 改變的臨床意義

1 腰椎Modic改變可影響腰椎間盤的退變程度，有Modic改變的椎體更容易移位，可造成腰椎側(cè)凸或椎間盤突出癥復(fù)發(fā)，原因可能是有Modic改變的椎體終板與椎體連接處相對薄弱。

發(fā)生Modic 改變的椎體軟骨終板較為薄弱，其受損后軟骨終板碎片可進(jìn)入突出的椎間盤組織，影響椎間盤邊緣新生血管形成及巨噬細(xì)胞浸潤，不利于突出的椎間盤組織重吸收。

２　對腰痛患者而言，腰椎Modic改變是一個不良信號，可能意味著更嚴(yán)重的臨床癥狀。對于有腰椎Modic改變的腰痛患者應(yīng)早期進(jìn)行針對性治療，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。

3 椎體及終板的神經(jīng)支配主要來自于竇椎神經(jīng)，其自脊神經(jīng)腹側(cè)支和灰交通支聯(lián)合發(fā)出后，沿后縱韌帶可分出3支，分別向上、向下和橫向支配椎間盤后部和椎體。

左圖為正常的纖維環(huán)和終板神經(jīng)支配情況，右圖為病變的纖維環(huán)和終板，可見神經(jīng)末梢向深層長入。

終板或椎體病變刺激內(nèi)在傷害性的神經(jīng)末梢也可能導(dǎo)致腰痛，而椎基神經(jīng)（來自于竇椎神經(jīng)）為椎體源性腰痛（如椎體骨折）和終板源性腰痛的傳遞神經(jīng)。理論上講，任何接受神經(jīng)支配的腰椎及其相鄰的軟組織結(jié)構(gòu)都可能是腰痛的起源部位。因此，Modic 改變有引起腰痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

臨床癥狀

依據(jù)病史和 MRI 特征，Modic 改變很容易確認(rèn)，但部分病例（如伴發(fā)熱或急性劇烈腰痛）需排除椎間感染。此外值得注意的是，Modic 改變僅是影像學(xué)表現(xiàn)，就好比椎間盤退變，其是否具有臨床意義，需要結(jié)合患者的具體癥狀和體征。

1 腰痛

當(dāng)腰椎間盤出現(xiàn)退變后，終板炎性改變也將引起疼痛。

2 腰椎間盤退變或突出

椎間盤突出患者行單純髓核摘除手術(shù)治療后，腰椎Modic改變患者的腰椎間盤突出更容易復(fù)發(fā)。

3 腰椎側(cè)凸和腰椎滑脫

Modic 改變Ⅰ型主要為炎性浸潤，在臨床上主要表現(xiàn)為腰部疼痛，當(dāng) Modic 改變進(jìn)一步發(fā)展到骨髓替代階段即 Modic 改變Ⅱ型時，黃骨髓的出現(xiàn)導(dǎo)致椎體的穩(wěn)定性下降，使腰椎更易發(fā)生角度改變和平移從而造成滑脫，但隨著椎體內(nèi)黃骨髓的纖維化后硬化，腰椎自我融合穩(wěn)定性明顯加強(qiáng)，所以 Modic 改變 Ⅲ型患者腰椎滑脫的比例明顯降低。

臨床治療

對于無癥狀的 Modic 改變無需特殊處理，而癥狀性 Modic 改變多以保守治療為主。

由于治療方案的選擇是影響 Modic 分型轉(zhuǎn)變以及鄰近部位繼發(fā) Modic 改變的重要影響因素，因此伴有Modic 改變的腰椎退變性疾病該如何進(jìn)一步治療，是保守還是手術(shù)，是微創(chuàng)還是開放手術(shù)，是單純間盤摘除還是融合甚至是人工間盤置換，盡管文獻(xiàn)報道很多，但爭議一直不斷。

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