黃煌：經(jīng)方治療新型冠狀病毒肺炎的思考

為進(jìn)一步發(fā)揮經(jīng)方在疫病防治方面的優(yōu)勢(shì)和特色，我們近日通過(guò)微信分別采訪了我院黃煌教授及全國(guó)知名中醫(yī)黃仕沛等客座教授，他們?yōu)樾鹿诜窝椎姆乐畏e極獻(xiàn)言獻(xiàn)策。如首都國(guó)醫(yī)名師馮世綸教授認(rèn)為，各種流行病如流感、病毒性肺炎等，皆屬急性熱病，其發(fā)病規(guī)律皆屬經(jīng)方六經(jīng)范疇，用六經(jīng)辨證及用其方證治療皆有可靠療效。根據(jù)癥狀反應(yīng)辨證用方，各個(gè)方證皆可能用到?，F(xiàn)將他們的經(jīng)驗(yàn)整理成文并在本公眾號(hào)分期發(fā)布。（采訪人：張薛光 梅莉芳）

有是證用是方

——就經(jīng)方防治新型冠狀病毒肺炎采訪黃煌教授

問(wèn)：在當(dāng)今抗擊新型冠狀病毒肺炎的斗爭(zhēng)中，中醫(yī)能發(fā)揮什么樣的作用？

答：目前疫情形勢(shì)非常嚴(yán)峻，截止到2月6日凌晨4點(diǎn)44分，全國(guó)確診人群已經(jīng)達(dá)到24462人，疑似病例23260人，如果加上臨床診斷病例，患病人數(shù)估計(jì)更高。而且，目前專家也無(wú)法預(yù)測(cè)何時(shí)拐點(diǎn)能夠出現(xiàn)。從武漢疫區(qū)傳來(lái)的信息看，病床緊缺、醫(yī)護(hù)人員緊缺以及診斷速度也不盡人意，在這個(gè)時(shí)候，如果不發(fā)揮中醫(yī)的作用，是不合時(shí)宜的。

中醫(yī)的作用有以下幾個(gè)方面，第一，及早干預(yù)，解決一些臨床診斷患者、輕癥患者的發(fā)熱咳嗽等癥狀；第二，參與重癥患者的救治；第三，對(duì)居家隔離人員進(jìn)行體質(zhì)調(diào)整以及心理干預(yù)。中醫(yī)學(xué)有幾千年的歷史，有治療時(shí)令性發(fā)熱性疾病具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其視點(diǎn)和臨床切入點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不完全一致，新型冠狀病毒性肺炎的診斷是否明確，不影響其處方用藥。特別是在目前特效藥物缺乏的情況下，中醫(yī)可以發(fā)揮作用。

問(wèn)：很多中醫(yī)同道沒有機(jī)會(huì)參與到抗疫一線的工作中，但利用互聯(lián)網(wǎng)他們?nèi)匀环e極參與到中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎的討論中，您認(rèn)為這種交流有無(wú)意義？

答：幾十年來(lái)，我國(guó)的大面積的嚴(yán)重危害人民健康的流行性傳染性疾病不是很多，就是局部出現(xiàn)，也由專門的傳染病防治機(jī)構(gòu)去收治，中醫(yī)門診不能接診。但是，流行性感冒、發(fā)熱咳嗽等病癥還是可以看到的。但是我想說(shuō)的是，流行性疾病種類比較多，接觸某一類疾病的經(jīng)驗(yàn)，也不能照搬與另一種疾病的治療，就如流行性出血熱的經(jīng)驗(yàn)，不能照搬到流行性乙型腦炎的治療一樣。所以，我認(rèn)為有無(wú)參與傳染病救治的經(jīng)歷無(wú)關(guān)緊要，要緊的是，能不能熟悉各種方證。方證是經(jīng)方使用的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，或者說(shuō)是經(jīng)方應(yīng)用的臨床證據(jù)。這是中醫(yī)臨床診斷的基本單元。熟悉方證后，就能夠在各種疾病中使用經(jīng)方。東漢末年的著名醫(yī)學(xué)家張仲景就是利用方證相應(yīng)的原理，成功地應(yīng)用千古相傳的經(jīng)方治療了死亡率非常高的“傷寒”病，撰寫了著名的醫(yī)學(xué)著作《傷寒雜病論》。我認(rèn)為，在現(xiàn)階段，應(yīng)該在中醫(yī)界開展一個(gè)學(xué)習(xí)經(jīng)典著作，特別是《傷寒論》《金匱要略》以及溫病學(xué)相關(guān)著作的熱潮，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生熟悉方證，開展臨證前的操練。

問(wèn)：據(jù)相關(guān)報(bào)道，新型冠狀病毒感染患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器衰竭等。針對(duì)不同感染階段，您認(rèn)為有哪些經(jīng)方和后世方可供選擇使用？

答：如果要推薦適用的經(jīng)方，我首先推薦小柴胡湯。小柴胡湯是古代治療發(fā)熱性疾病的重要方劑，特別是那種“往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”的發(fā)熱性疾病。從目前掌握的資料看，許多新冠病毒感染患者就是發(fā)熱持續(xù)，或者寒熱交替發(fā)作，伴有胸悶、咳嗽等，符合小柴胡湯方證。

合方，是經(jīng)方使用的原則之一。后世的小柴胡湯合方很多，如柴苓湯、柴樸湯、柴平煎、柴陷湯等。柴苓湯是小柴胡湯合五苓散，適用于以往來(lái)寒熱、口渴、腹瀉、小便不利為特征的疾病，現(xiàn)代多用于自身免疫相關(guān)疾病。柴樸湯是小柴胡湯合半夏厚樸湯，多用于咳嗽痰多，或咽喉或食道異物感，痰多或多涎者。柴陷湯是小柴胡湯合小陷胸湯，適用于咳嗽痰黏，伴胸脅苦滿及心下壓痛者。柴平煎是小柴胡湯合平胃散，適用于腹脹、腹瀉、食欲不振、舌苔厚膩者。

根據(jù)《傷寒論》的經(jīng)驗(yàn)，小柴胡湯是需要加減的，其中最重要的核心是柴胡、甘草。所以，可以此組合為核心，據(jù)證調(diào)整。本人的退熱經(jīng)驗(yàn)方就是小柴胡湯的加減方。該方是一張辛涼退熱發(fā)汗方，適用于上呼吸道感染、汗出而熱不退者。其組成為：柴胡40g，黃芩15g，生甘草10g，連翹50g。以水1100mL，煮取湯液500mL，每次服100～150mL，每2～3小時(shí)1次。兒童減半。適用于病毒性感冒的持續(xù)性發(fā)熱，汗出而不暢，面紅身熱，或咽喉痛，或咳嗽，或頭痛等。如汗出熱退，即可停服。如服藥3次，仍然不得大汗，則要改方。在輕癥患者中可以考慮使用。

但是，由于新型冠狀病毒感染后病情非常復(fù)雜，僅僅用小柴胡湯加減也是不夠的。比如，新冠病毒侵犯的主要臟器是肺，患者咳嗽、胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征等，其治療可以參考止咳平喘的經(jīng)方，有麻黃類方的麻黃湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小青龍湯、澤漆湯等。一些化痰理氣的經(jīng)方，如半夏厚樸湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯可以使用，后世溫病常用的三仁湯、藿樸夏苓湯、甘露消毒丹等，也應(yīng)考慮。

部分新冠肺炎患者表現(xiàn)為腹瀉等消化道癥狀的，可以考慮葛根芩連湯、甘草瀉心湯、黃芩湯、五苓散、附子理中湯等。

根據(jù)傳統(tǒng)治療發(fā)熱性疾病的經(jīng)驗(yàn)，一些體格強(qiáng)健，在疾病初期無(wú)汗時(shí)，發(fā)汗應(yīng)該也是常規(guī)。經(jīng)方中麻黃類方是不能忽略的。葛根湯可作為初期患者出現(xiàn)頭痛發(fā)熱時(shí)使用。如發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗而煩躁、脈有力者，可使用大青龍湯重劑發(fā)汗。如患者極度疲勞、畏寒、面色晦暗、脈沉者，可以考慮使用麻黃附子細(xì)辛湯等溫經(jīng)散寒。

鑒于一些輕型患者常伴有極度的恐懼、焦慮、抑郁，可以選用溫膽湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯等予以干預(yù)。

另外，根據(jù)歷代醫(yī)家治療發(fā)熱性疾病的經(jīng)驗(yàn)，以下原則應(yīng)該遵循：

（1）病情傳變迅速，需要密切觀察及時(shí)應(yīng)對(duì)，常有每天數(shù)次變方者。所謂“走馬看傷寒”。

（2）病情復(fù)雜，可采用數(shù)方相合的投藥方式。也就是說(shuō)，要打組合拳。

（3）病情危重，需要加大用量，每日連進(jìn)數(shù)劑，不能拘于每日服2-3次的常規(guī)服藥法。

總之，按照有是證用是方的原則，以上配方，大多需要個(gè)體化識(shí)別，具有一定的專業(yè)性。

問(wèn)：近日國(guó)家中醫(yī)藥管理局向各地推薦使用清肺排毒湯，可否請(qǐng)您談?wù)剬?duì)這張方的解讀？您對(duì)推薦群體使用的防治用藥有何建議？

答：讓人高興的是，近日國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合推薦了“清肺排毒湯”用于新型冠狀病毒感染肺炎的臨床應(yīng)用（詳情請(qǐng)見國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函（2020）22號(hào)）。此方由經(jīng)方小柴胡湯、麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯、橘枳姜湯相合而成，這些經(jīng)方都是幾千年用過(guò)來(lái)的，有經(jīng)典原文的支撐，有后世許多醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)佐證，不妨一試。因?yàn)橛薪?jīng)方的底子，這就是有規(guī)矩，便于臨床觀察療效，便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。在目前，太需要這樣的配方了。我為這張推薦方叫好！當(dāng)然，僅僅靠這首方是不夠的，病情復(fù)雜多變，個(gè)體差異很大，到臨床還需要按照有是證用是方的原則，應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜的病情?？梢哉f(shuō)，這套經(jīng)方組合拳是基本的、常用的，對(duì)付新冠肺炎的炎癥風(fēng)暴，應(yīng)該還有幾套經(jīng)方組合拳！比如麻黃升麻湯、十全苦寒救補(bǔ)湯、清瘟敗毒飲、防風(fēng)通圣散等，都是類似的組合拳，都有可能應(yīng)用。

在疫情肆虐的今天，如何尋找群體使用的合適配方？是一個(gè)難題。從文獻(xiàn)調(diào)查來(lái)看，適合于群體性用的可能是人參敗毒散。此方記載在宋代方書《太平惠民和劑局方》中，其組成為柴胡、甘草、桔梗、人參、川芎、茯苓、枳殼、前胡、羌活、獨(dú)活?！爸蝹畷r(shí)氣，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，壯熱惡寒，身體煩疼，及寒壅咳嗽，鼻塞聲重，風(fēng)痰頭痛，嘔噦寒熱，并皆治之。”明末清初醫(yī)家喻昌推崇此方：“人感三氣而病，病而死，其氣互傳，乃至十百千萬(wàn)，傳為疫矣。倘病者日服此藥二三劑，所受疫邪，不復(fù)留于胸中，詎不快哉！方中所用皆辛平，更以人參大力者，負(fù)荷其正，驅(qū)逐其邪，所以活人耳千萬(wàn)億?！彼€說(shuō)：“昌鄙見三氣門中，推此方為第一，以其功之著也?！保ā?a href='https://www./book/10006482'>醫(yī)門法律》），他在《寓意草》記載：“嘉靖己未，五六七月間，江南淮北，在處患時(shí)行瘟熱病，沿門闔境，傳染相似，用本方倍人參，去前胡、獨(dú)活，服者盡效，全無(wú)過(guò)失。萬(wàn)歷戊子己丑年，時(shí)疫盛行，凡服本方發(fā)表者，無(wú)不全活?！彼?，人參敗毒散值得進(jìn)一步在臨床觀察。

還可以考慮的群體性用方，有《太平惠民和劑局方》的十神湯。此方由葛根、升麻、陳皮、甘草、川芎、紫蘇葉、白芷、麻黃、赤芍藥、香附、生姜、蔥白組成，治時(shí)氣瘟疫戾氣初感，頭痛發(fā)熱，惡寒無(wú)汗、咳嗽鼻塞身重。

以上兩首群體性用方經(jīng)專家討論后，如果可行，可以加工成袋泡劑，分發(fā)疫區(qū)各家。作為預(yù)防性用藥，這種劑型便于配送，服用方便，也便于臨床觀察。

作者：張薛光、梅莉芳，南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際經(jīng)方學(xué)院