骨質(zhì)疏松癥（OP）是臨床常見的骨骼疾病，其以骨量低、骨強(qiáng)度下降、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性代謝性骨病，可分為原發(fā)性[包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）、老年骨質(zhì)疏松癥（II型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥]和繼發(fā)性O(shè)P，多見于老年男性、絕經(jīng)后女性。

目前抗OP藥物主要包括基礎(chǔ)治療藥物、骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑及雙重作用機(jī)制藥物等。那么，抗OP藥物治療骨質(zhì)疏松癥，如何區(qū)別選用呢？

表1 抗OP藥物

包括雙膦酸鹽類藥物、雌激素類藥物、SERMs、降鈣素類藥物、RANKL抑制劑。有較廣抗骨折譜的藥物有阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、地舒單抗。

（1）男性O(shè)P

目前可用于男性O(shè)P的骨吸收抑制劑包括雙膦酸鹽類藥物如阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸，降鈣素類藥物。歐美國(guó)家批準(zhǔn)用于男性O(shè)P的骨吸收抑制劑還包括雙膦酸鹽類藥物利塞膦酸鈉、RANKL抑制劑地舒單抗。《地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥臨床合理用藥的中國(guó)專家建議》（2020年）中指出，接受雄激素剝奪療法的高骨折風(fēng)險(xiǎn)非轉(zhuǎn)移性前列腺癌男性O(shè)P地舒單抗治療，以增加骨量。

雙膦酸鹽類藥物有下頜骨壞死、腎損害、非典型股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。禁用于肌酐清除率＜35ml/min、致食管排空延遲的食管疾病、不能直立位30min、骨軟化者。

降鈣素類藥物建議連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò) 3個(gè)月。

地舒單抗有下頜骨壞死、非典型性股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。禁用于低鈣血癥者。

（2）圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女OP

可用于圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女OP的骨吸收抑制劑主要是性激素類藥物、雙膦酸鹽類藥物、地舒單抗、SERMs、降鈣素類藥物等?！秶^經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松防治專家共識(shí)》（2020年）中指出，激素治療（HT）（如戊酸雌二醇、17β-雌二醇、地屈孕酮、微?；S體酮、戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮、雌二醇/雌二醇地屈孕酮、雌二醇/屈螺酮）是圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后OP的一級(jí)預(yù)防措施，絕經(jīng)HT可預(yù)防圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期婦女骨丟失，增加或維持婦女的骨密度。對(duì)于50-60歲或絕經(jīng)＜10年的患者，HT可作為一線治療，不推薦＞70歲者啟動(dòng)HT。

《ENDO絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療臨床實(shí)踐指南》（2019年）中指出，骨折風(fēng)險(xiǎn)高的絕經(jīng)后女性O(shè)P，初始治療可選用雙膦酸鹽類藥物、地諾單抗，以上不能耐受或不能獲得，也可用SERMs、降鈣素類藥物等?！督^經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（骨痿）中醫(yī)藥診療指南（2019年版）》指出，建議將雙膦酸鹽類藥物作為絕經(jīng)后OP者的首選藥物。采用雌激素替代治療、降鈣素類藥物治療絕經(jīng)后OP療效確切。雌激素替代治療適于有明顯更年期綜合征的OP者。新發(fā)骨折伴疼痛者可考慮短期使用降鈣素類藥物。

SERMs可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)、降低雌激素受體陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，尤適于乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加的婦女OP；降鈣素類藥物可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)急性椎體骨折有鎮(zhèn)痛作用。

HT有增加靜脈血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。禁用于血栓性疾病、不明原因陰道出血、雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、活動(dòng)性肝病、血卟啉癥、結(jié)締組織病者。

SERMs有增加深靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)。禁用于有靜脈栓塞病史、難以解釋的子宮出血、有血栓傾向（如長(zhǎng)期臥床和久坐）、有子宮內(nèi)膜癌癥狀和體征者。

（3）糖皮質(zhì)激素性O(shè)P（GIOP）

GIOP是最常見的繼發(fā)性O(shè)P，典型癥狀有疼痛、脆性骨折、脊柱變形，嚴(yán)重可致骨折。目前防治GIOP的骨吸收抑制劑主要有雙膦酸鹽類藥物、地舒單抗、雷洛昔芬（限絕經(jīng)后）、降鈣素類藥物。

《2020版中國(guó)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥防治專家共識(shí)》指出，GIOP初始治療，評(píng)估為中、高度骨折風(fēng)險(xiǎn)者，首選雙膦酸鹽類藥物；如雙膦酸鹽類藥物不能耐受，可選擇特立帕肽、地舒單抗、雷洛昔芬（限絕經(jīng)后）。若存在骨質(zhì)疏松引起的疼痛，可選用降鈣素類藥物緩解疼痛，不推薦僅使用其防治GIOP?！兜厥鎲慰乖诠琴|(zhì)疏松癥臨床合理用藥的中國(guó)專家建議》（2020年）中指出，高骨折風(fēng)險(xiǎn)男性和女性糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的OP推薦地舒單抗治療，以增加骨量，可顯著降低椎體 非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）老年OP

OP是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，老年OP一般指70歲以后發(fā)生的OP?？捎糜诶夏闛P的骨吸收抑制劑主要是雙膦酸鹽類藥物、SERMs、降鈣素類藥物。

雙膦酸鹽類藥物可用于老年OP。SERMs可用于老年女性O(shè)P。降鈣素類藥物用于老年OP中重度疼痛者。

（5）OP骨折圍手術(shù)期疼痛

降鈣素類藥物可鎮(zhèn)痛、減少骨折后急性骨丟失，其對(duì)緩解OP骨折骨痛明顯，中至重度骨痛的OP者、骨折圍手術(shù)期者、骨質(zhì)疏松性骨折的制動(dòng)者建議使用降鈣素類藥物緩解骨痛。

此外，《建立中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥三級(jí)防控體系專家共識(shí)》（2022年）中指出，對(duì)髖部骨折高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)者，建議首選地舒單抗或唑來(lái)膦酸。

特立帕肽為強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物，其可可降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)椎體骨折愈合，促進(jìn)骨痂形成，提高骨痂礦化程度。

男性O(shè)P：歐美國(guó)家批準(zhǔn)特立帕肽用于男性O(shè)P的治療，其可增加腰椎及髖部骨密度。

圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女OP：可選用特立帕肽治療?！禘NDO絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療臨床實(shí)踐指南》（2019年）中指出，骨折風(fēng)險(xiǎn)高的絕經(jīng)后女性，初始治療可選用特立帕肽?！督^經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（骨痿）中醫(yī)藥診療指南（2019年版）》指出，采用特立帕特治療絕經(jīng)后OP療效確切。

GIOP：可選用特立帕肽治療?！?020版中國(guó)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥防治專家共識(shí)》指出，對(duì)于具有中、高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，如雙膦酸鹽類藥物不能耐受，GIOP的初始治療可選擇特立帕肽?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》指出，特立帕肽國(guó)外批準(zhǔn)用于GIOP的治療。

老年OP：可選用特立帕肽，其用于椎體或非椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)且骨吸收抑制劑（BPs等）療效不佳、禁忌或不耐受的老年OP患者；椎體或非椎體骨折極高風(fēng)險(xiǎn)老年人群或嚴(yán)重OP患者。

此外，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》指出，高骨折風(fēng)險(xiǎn)者（如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年者、骨密度極低者）可考慮使用注射制劑如特立帕肽?！督⒅袊?guó)老年骨質(zhì)疏松癥三級(jí)防控體系專家共識(shí)》（2022年）中指出，對(duì)椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)者，建議起始特立帕肽治療。

特立帕肽治療時(shí)間不超過(guò)2年。禁用于骨骼疾病放療史、高鈣血癥、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、肌酐清除率＜35ml/min、畸形性骨炎者及小于18歲的青少年和骨骺未閉合的青少年。

包括活性維生素D及其類似物、維生素K2類藥物、鍶鹽類藥物。

男性O(shè)P：目前可用于男性O(shè)P的治療藥物有活性維生素D及其類似物，可增加骨密度、改善肌肉功能、減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女OP：《絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（骨痿）中醫(yī)藥診療指南（2019年版）》指出，采用活性維生素D及其類似物治療絕經(jīng)后OP療效確切?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》指出，鍶鹽類藥物雷奈酸鍶可用于治療絕經(jīng)后OP。

GIOP：可選用活性維生素D及其類似物?！?020版中國(guó)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥防治專家共識(shí)》建議所有使用糖皮質(zhì)激素療程≥ 3 個(gè)月者，每日補(bǔ)充元素鈣、維生素D或活性維生素D。

老年OP：可選用活性維生素D及其類似物、維生素K2類藥物?；钚跃S生素D及其類似物可用于老年人、腎功能減退者。維生素K2類藥物可用于腎功能不全、骨折風(fēng)險(xiǎn)較低的老年OP。

活性維生素D及其類似物可增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，禁用于高鈣血癥者。維生素K2類藥物禁用于服用華法林者。鍶鹽類藥物有心腦血管不良風(fēng)險(xiǎn)，禁用于未控制的高血壓、已確診的缺血性心臟病、腦血管疾病、外周血管病、肌酐清除率＜30ml/min者，不得用于卒中和心臟病發(fā)作史者。