全國(guó)名老中醫(yī)陳學(xué)忠傳承工作室

1、作者簡(jiǎn)介：王麗紅，女，成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院全國(guó)名老中醫(yī)陳學(xué)忠傳承工作室傳承班學(xué)員，四川成都 610200  E-mail:285434294@qq.com

2、通訊作者：陳學(xué)忠，男，全國(guó)名老中醫(yī)，四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，指導(dǎo)老師，E-mail:sccd865@sina.com

 摘要：患者李xx，男，90歲，心悸心累、胸悶氣短、夜間憋氣2余月。動(dòng)態(tài)心電圖提示緩慢性房顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯，建議安裝心臟起搏器，患者拒絕起搏器治療，就診于陳學(xué)忠教授處，予麻黃附子細(xì)辛湯加味治療后獲奇效。陳老師的臨床經(jīng)驗(yàn)值得我輩研究學(xué)習(xí)。

關(guān)鍵詞：麻黃附子細(xì)辛湯加味  緩慢性房顫 高度房室傳導(dǎo)阻滯 陳學(xué)忠  

 醫(yī)案：

李xx，男，90歲。

主訴：心慌心累、胸悶氣短、夜間憋氣2余月。

初診時(shí)間：2022-4-28

現(xiàn)病史：近2余月來(lái)患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌心累、胸悶氣短、夜間憋氣，伴雙下肢水腫、乏力。

2022-4-24患者在成都市第六人民醫(yī)院住院，動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)論：1.基礎(chǔ)心律為房顫，間歇性高度房室傳遞阻滯，偶見(jiàn)室性逸搏心律。2.監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖23小時(shí)43分鐘。平均心室率53bpm，最慢心室率38bpm,發(fā)生于4-25 06:54，最快心室率87bpm,發(fā)生于4-25 08:49,共分析心搏總數(shù)71789次，未見(jiàn)大于2.0秒的停搏。3.室性早搏有657個(gè)，占總心搏1%，成對(duì)室早1陣。4.部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變呈持續(xù)性。建議安置起搏器，NT-proBNP2028.00ng/L。患者不愿安裝起搏器就給開(kāi)了口服利尿劑，讓他出院了。今日家屬慕名來(lái)陳老處就診。

既往史：有2型糖尿病，高血壓病2級(jí)（極高危），腎功能不全，亞臨床甲減，曾行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

刻下癥：心慌心累、胸悶氣短，夜間憋氣，雙下肢水腫，衣著較厚。舌淡紅偏暗，淺齒痕，苔白，脈沉緩、結(jié)代。

西醫(yī)診斷：心律失常（緩慢性房顫 高度房室傳導(dǎo)阻滯）

中醫(yī)診斷：心悸 

證    型：心陽(yáng)虧虛證    

治    法：溫陽(yáng)復(fù)脈。

處    方：麻黃附子細(xì)辛湯、茯苓四逆湯、桂枝甘草湯 

方    藥： 麻 黃12g    白附片30g^（久煎）細(xì) 辛10g  干 姜30g  

   紅參30g^（另煎） 茯 苓60g     桂 枝30g  炙甘草15g 

  補(bǔ)骨脂30g      淫羊藿30g

6劑， 水煎服，每天一劑，每日三次，每次200ml

2022-05-05復(fù)診： 患者訴4-28日回家午飯后吃第一次中藥（自家血壓計(jì)測(cè)得脈搏48次/分），午睡后胸悶、氣短、心慌癥狀消失，晚飯后第二次吃中藥后（脈搏56次/分），當(dāng)晚整個(gè)夜晚未出現(xiàn)胸悶、氣短。感嘆陳老的中藥太神奇了。之后每天記錄血壓、脈搏及癥狀如下表： 

從上述列表可以看出，患者服藥后脈搏逐漸上升，血壓控制良好，服藥3天后每天的平均脈搏大于60次/分，根據(jù)房顫患者脈搏小于心率，由此推斷患者的平均心率至少在65次/分左右，臨床癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。

二診效不更方，考慮患者仍腳腫，茯苓加量至80g，附片加量為40g，其余用藥同前不變，6劑，水煎服，每天一劑，每日三次，每次200ml。建議患者1個(gè)月后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行比較。

2022-4-12日復(fù)診，患者訴沒(méi)有心慌、胸悶，一般日?；顒?dòng)后無(wú)心累氣短，夜間無(wú)憋氣不適，腳仍有些腫，但以前住院時(shí)服用了利尿劑，現(xiàn)在沒(méi)有吃利尿劑，所以腳仍腫。自測(cè)血壓、脈搏及癥狀如下列表：

 2022-5-11復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)論：24小時(shí)共分析心搏總數(shù)88201次，房撲，平均心室率62bpm，最慢心室率43bpm,發(fā)生于5-11 5:49，最快心室率91bpm,發(fā)生于5-11 6:57,未見(jiàn)大于2.0秒的停搏。3.室性早搏有1592個(gè)，占總心搏1.8%，有1陣短陣室速，有成對(duì)室早3陣，有11陣室性三聯(lián)律。V4、V5導(dǎo)聯(lián)部分時(shí)間T波倒置、雙向或低平。

   陳老在前方基礎(chǔ)上加了黃芪防己湯益氣健脾、利水消腫。具體方藥如下：

麻 黃12g     白附片40g^（久煎）細(xì)  辛10g  干 姜30g

紅 參30g^（另煎）茯  苓80g    桂  枝30g  炙甘草15g

補(bǔ)骨脂30g    淫羊藿30g     炙黃芪60g  防  己30g

白  術(shù)30g

5劑，水煎服，每天一劑，每日三次，每次200ml。

2022-5-15電話回訪：患者女兒訴老人家未再出現(xiàn)心慌、胸悶氣短，可自行在家附近隨意走動(dòng)，無(wú)心累不適，腳腫、胃口均好轉(zhuǎn),每日自測(cè)脈搏均在60次/分以上。

討論：

心悸是指心之氣血陰陽(yáng)虧虛，或痰飲淤血阻滯，致心神失養(yǎng)或心神受擾，出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安甚則不能自主的一種病證。臨床多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而誘發(fā)，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈等癥。按病情輕重分為驚悸和怔忡。

心悸的病名，首見(jiàn)于漢·張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，并記載了心悸時(shí)表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則，并以炙甘草湯等治療心悸。元代朱丹溪認(rèn)為心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之虛與痰，《丹溪心法.驚悸怔忡》:“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，從朱砂安神丸?！薄罢缯哐?， 怔仲無(wú)時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛，時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)?！泵鳌び輷弧夺t(yī)學(xué)正傳.驚悸怔忡健忘證》日:“怔忡者，心中惕惕然動(dòng)搖而不得安靜，無(wú)時(shí)而作者是也;驚悸者，驀然而跳躍驚動(dòng)，而有欲厥之狀，有時(shí)而作者是也?！睂?duì)驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述。

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。原方為少陰病兼表證而設(shè)，治太少兩感，具有溫經(jīng)解表之功效。主治素體陽(yáng)虛，外感風(fēng)寒證。然在臨床中，不拘于有表寒的存在，但見(jiàn)有陽(yáng)虛于內(nèi)，陰寒內(nèi)盛或有外寒來(lái)襲的諸多疼痛，予以使用，臨床均能收到較好的效果。

茯苓四逆湯出自《傷寒論》：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”。茯苓四逆湯由四逆湯加人參、茯苓組成。方中附子溫腎回陽(yáng)，干姜溫中散寒，炙甘草溫補(bǔ)調(diào)中，此三藥為四逆湯組成，回陽(yáng)救逆，以固腎本；人參壯元?dú)?，補(bǔ)五臟，安精神、益氣生津。人參配四逆湯，于回陽(yáng)之中有益陰之效，益陰之中有助陽(yáng)之功。重用茯苓以健脾益氣，寧心安神，滲利水濕。

桂枝甘草湯，出自《傷寒論》，主治發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。具有補(bǔ)助心陽(yáng)，生陽(yáng)化氣之功效。方中桂枝用量倍于炙甘草，桂枝味辛性溫，人心通陽(yáng)。炙甘草甘溫，益氣補(bǔ)中。二者配伍，辛甘化陽(yáng)，補(bǔ)益心陽(yáng)。本方是溫心陽(yáng)之基礎(chǔ)方。

該醫(yī)案中，患者90歲高齡，體質(zhì)虛弱，致心陽(yáng)虛衰，血脈瘀滯，無(wú)以溫養(yǎng)心神，故心悸不安，胸悶氣短；陽(yáng)氣虛衰，無(wú)以溫煦肢體，則形寒肢冷；舌淡苔白，脈沉緩、結(jié)代無(wú)力為心陽(yáng)不振之象。陳老辨證使用麻黃附子細(xì)辛湯為基礎(chǔ)方，合用茯苓四逆湯、桂枝甘草湯增強(qiáng)療效，故而獲得顯效。方中麻黃具有發(fā)汗解表,宣肺平喘,利水消腫等功效。現(xiàn)代藥理研究麻黃的有效成分主要為多種生物堿，具有興奮中樞及交感神經(jīng)等多種作用；細(xì)辛散寒祛風(fēng)，通竅止痛、溫肺化飲的功效，現(xiàn)代藥理研究細(xì)辛中含有多種揮發(fā)油具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加冠脈血流量，可用來(lái)治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征等；重用白附片，佐以桂枝、干姜溫陽(yáng)通脈，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)附子中的消旋去甲烏藥堿、氯化甲基多巴胺、去甲豬毛菜堿等成分具有強(qiáng)心作用，具體作用包括有升壓、促進(jìn)心肌收縮，提高心率，擴(kuò)大心搏輸出量；桂枝中含有的主要揮發(fā)油桂皮醛具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱作用，能增加冠狀動(dòng)脈血流量；干姜主要包括揮發(fā)油、姜辣素，具有溫中散寒、回陽(yáng)通脈、溫肺化飲的功效，,干姜主要包括揮發(fā)油、姜辣素具有抗心力衰竭的作用；紅參具有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、益氣攝血的功效，紅參的化學(xué)成分以皂苷和揮發(fā)油為主，能調(diào)節(jié)神經(jīng)、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)；炙甘草，益氣復(fù)脈；淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)，淫羊藿含有的淫羊藿苷具有強(qiáng)心、降血壓、抗心律失常；補(bǔ)骨脂中含有的化學(xué)成分補(bǔ)骨脂乙素有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，興奮心臟，提高心臟收縮力。

二診，患者仍腳腫加大茯苓劑量，茯苓具有利水消腫、補(bǔ)益心脾、寧心安神的作用，現(xiàn)代的藥理研究表明，它具有抗腫瘤、利尿，增加心肌的收縮力以及降血糖的作用。

三診，患者腳腫仍存在，故加黃芪防己湯益氣健脾、利水消腫。方中防己利水消腫，黃芪益氣固表，兼有利水消腫的作用，白術(shù)具有健脾除濕，可助黃芪益氣固表，又可助防己利水。電話回訪患者服藥后腳腫明顯好轉(zhuǎn)。

患者服用陳老中藥2周共計(jì)12劑后，復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)論比較：心搏總數(shù)提高了10萬(wàn)余次，平均心室率由53bpm提高到62bpm，最慢心室率由38bpm提高到43bpm，最快心室率由87bpm提高到91bpm，高度房室傳導(dǎo)阻滯消失。其療效超過(guò)患者及我們的預(yù)期效果。

細(xì)心的讀者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，患者動(dòng)態(tài)心電圖提示房顫變?yōu)榱朔繐?，未再出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，那房撲、房顫二者有什么區(qū)別呢？哪個(gè)的危害更重？

房撲和房顫都是心律失常疾病，房撲和房顫也有明顯的區(qū)別。首先房撲和房顫都是心房發(fā)生了一些問(wèn)題，引起心房?jī)?nèi)快速撲動(dòng)或者顫動(dòng)。房撲的心房撲動(dòng)頻率要慢一些，房顫的心房顫動(dòng)頻率要快一些。一般房撲在心房?jī)?nèi)，其撲動(dòng)頻率大概是300-400次/分，而房顫的頻率應(yīng)該達(dá)到450-600次/分。此外，它們的發(fā)生機(jī)制也有所不同。房撲是在心房?jī)?nèi)有大的折返環(huán)，電活動(dòng)在折返環(huán)內(nèi)折返，從而發(fā)生心房撲動(dòng)。而房顫的機(jī)制并沒(méi)有大的折返環(huán)，可能是一些小的折返環(huán)，或者是多子波折返的機(jī)制，產(chǎn)生的使心房顫動(dòng)的一些表現(xiàn)。房撲和房顫的危害相似，房顫有多個(gè)小折返，其中左心耳是特定部位，此處容易形成渦流，長(zhǎng)血栓幾率比房撲高。一旦此處血栓脫落，會(huì)導(dǎo)致周圍臟器動(dòng)脈栓塞，比如腦栓塞、腸系膜栓塞、腎動(dòng)脈栓塞。所以房顫比房撲卒中風(fēng)險(xiǎn)要更高。房撲可采用藥物、射頻消融或電復(fù)律控制，房撲是心房?jī)?nèi)大折返導(dǎo)致的心律失常，所以射頻消融手術(shù)有更高成功率，可以基本根治，成功率在95%以上。但房顫可能需要做更復(fù)雜、更大的手術(shù)才能治療，而且以后也容易復(fù)發(fā)。因此，房撲可能比房顫較好治療。

高度房室傳導(dǎo)阻滯往往是三度房室傳導(dǎo)阻滯的先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室傳導(dǎo)阻滯相似，患者往往合并有胸悶、氣短、乏力、頭暈，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)黑矇暈厥甚至阿斯發(fā)作。通常需要給予積極的治療，如使用興奮心率的藥物治療或安置起搏器。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為安置起搏器的指征有：

1、24小時(shí)總心搏低于8萬(wàn)次，或白天心跳頻率<40次/分時(shí)是具有裝起搏器的指征。（注意：該患者第一次動(dòng)態(tài)心電圖最慢心室率38bpm,發(fā)生于4-25 06:54）。

2、如存在二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),或存在交界性的逸搏心律等,也需要裝起搏器（該患者服中藥前有間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯，偶見(jiàn)室性逸搏心律）。

3、心率40-50次/分并伴有心動(dòng)過(guò)緩癥狀:部分病人心跳每分鐘在40次以上,甚至能到50次,但病人有心動(dòng)過(guò)緩的相關(guān)癥狀,如胸悶、心悸、氣短、頭暈、乏力等情況,同樣是屬于裝起搏器的適應(yīng)癥（該患者具有上述癥狀）。

綜上述，該患者確實(shí)需要安置起搏器，但患者高齡不愿安置起搏器，西醫(yī)卻沒(méi)有更好的辦法，故讓患者出院實(shí)屬無(wú)賴，沒(méi)想到服用陳老的中藥僅2周患者胸悶、氣短、心累乏力等癥狀消失，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖有效的數(shù)據(jù)對(duì)比更加證實(shí)了中藥的神奇療效。

陳老用麻黃附子細(xì)辛湯治療嚴(yán)重緩慢性心律失常已不止此一例，其療效均得到了客觀的數(shù)據(jù)證實(shí)，我輩特別是心內(nèi)科醫(yī)生在臨床工作中可試用，目前我科也有一例嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩患者建議安置起搏器患者拒絕，我也效仿陳老試用麻黃附子細(xì)辛湯治療，期待后期療效供大家參考。感謝陳老帶給我們的精彩案例，更感謝陳老對(duì)學(xué)生的諄諄教誨！