【楊栗山：表證、惡寒、治療】精

石門易卜 2023-01-10 發(fā)布于山東

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原創(chuàng) 邢斌讀書寫字與臨證思考 2023-01-03 20:45 發(fā)表于上海

近二十天前，我的一位學生發(fā)熱多日，他家里本有柴胡黃芩等藥物，因思其惡寒發(fā)熱身痛，想在其方中添加麻黃等藥物，我本擬閃送過去。突然想起楊栗山“有表證無表邪”之論。

關(guān)于楊栗山，我曾寫過《楊栗山與趙錫武“有表證無表邪”論之比較》一文。本公眾號上發(fā)表過，讀者可以參看。

楊栗山是清代醫(yī)家，其論表證：

“發(fā)熱惡寒惡風，頭痛身痛，項背強痛，目痛鼻干不眠，胸脅痛，耳聾目眩，往來寒熱，嘔而口苦，脈浮而洪，或緊而緩，或長而弦，皆表證也。在傷寒，風寒外入，但有一毫表證，自當發(fā)汗解肌消散而愈，其用藥不過麻黃、桂枝、葛根、柴胡之類；在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里證郁結(jié)浮越于外也，雖有表證實無表邪，斷無正發(fā)汗之理。故傷寒以發(fā)表為先，溫病以清里為主，此一著最為緊要關(guān)隘。今人一遇溫病，便以為傷寒，遂引經(jīng)論，先解其表，乃攻其里之說，此大謬也。總因古今醫(yī)家，俱將溫病與傷寒看成一證，不分兩治。如王宇泰、張景岳曠代名手也，其論傷寒證治妙矣至矣，蔑以加矣。至說到溫病，猶是老生常談，他何足道。人每以大劑麻黃、葛根等湯，強發(fā)其汗，此邪原不在經(jīng)，汗之徒損經(jīng)氣，熱亦不減，轉(zhuǎn)見狂躁。蓋發(fā)汗之理，自內(nèi)由中以達外，今里熱結(jié)滯，陽氣不能敷布于外，即四末未免厥逆，又安能氣液蒸蒸以透表，如縛足之鳥焉能飛升？又如水注之器，閉其后竅，前竅焉能涓滴？惟用升降、雙解，里熱一清，表氣自透，不待發(fā)散多有自能汗解者。此中玄妙，王、劉二公其先覺乎？”

其論惡寒：

“傷寒惡寒者，不見風亦惡寒，身雖發(fā)熱，不欲去衣被也。惡寒屬表證，而有虛實之分，以有汗者為虛，無汗者為實也。但有惡寒為表不解，若欲攻其熱，當先解其表，麻黃、桂枝之屬是也。必不惡寒反惡熱，此為表解，乃可清里，白虎、承氣之屬是也。然又有少陰之惡寒者，則蜷臥足冷，脈沉細，四逆湯溫之，不可發(fā)汗。必振寒，脈微細者，內(nèi)外俱虛也，真武湯主之。又有止稱背惡寒者，蓋人背為陽，腹為陰，陽氣不足，陰寒氣盛，則背為之惡寒，陽微陰盛之機已露一斑?！秱摗吩?/span>：少陰病一二日，口中和，背惡寒者，當灸之，處以附之湯者是也。又有陽氣內(nèi)陷入陰中，表陽新虛，有背微惡寒者?！秱摗吩?/span>：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之者是也。蓋微，不甚也，若少陰，則寒甚也。二者一為陰寒氣盛，一為陽氣內(nèi)陷。蓋陰寒為病，不能消耗津液，故于少陰病則曰口中和；及陽氣內(nèi)陷，則熱灼津液為干，故于陽明病則曰口燥渴也。二者均為背惡寒，要辨陰陽寒熱不同，亦于口中潤燥可知，不可不仔細審之也。又有傷寒惡寒，全不發(fā)熱，六脈緊細，乃素稟虛怯而不能發(fā)熱，此太陽寒傷榮證。但極虛感寒，無正發(fā)汗之理，宜理陰煎、大溫中飲以滋其陰，而云騰致雨之妙，則景岳有心得矣。若溫病惡寒，口燥咽干，舌黃唇焦，乃陽盛格陰，內(nèi)熱則外寒，非惡寒也。蓋惡寒表證也，得就暖處便解，外寒重證也，雖近火烈不除。輕則神解散，甚則升降散、增損雙解散，豈可與正傷寒惡寒同日語哉？”

至于治療，楊栗山用升降散等十五方。其中升降散并非他原創(chuàng)，但此方被他視為總方，其他方是他在前人方劑基礎(chǔ)上創(chuàng)制的。

如神解散，治“溫病初覺，憎寒體重，壯熱頭痛，四肢無力，遍身酸痛，口苦咽干，胸腹?jié)M悶者”。
其方：