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口瘡、痤瘡、口鼻熱感作為常見癥狀多歸因于實熱。但由于地理位置和所處氣候以及人們的飲食起居習慣，臨床多見患者既不能耐受寒涼性質(zhì)的藥物和食物，也不能耐受溫熱性質(zhì)的藥物和食物?；颊哂形覆孔茻岣?，但大便溏甚至完谷不化。飲食喜溫但食后有口唇皰疹，飲食喜涼但食后腹瀉，苔膩、色黃白相間。潘毅教授認為，上述病證屬于“上熱下寒”，若見“上熱”而一味投以清熱解毒之品徒傷少火，令“下寒”更虛。病證寒熱的表現(xiàn)反映了機體陰陽的偏勝偏衰，而這種寒熱錯雜的病證及其有效治療方法更能體現(xiàn)陰陽之間的微妙關(guān)系。因此，筆者將潘毅治療上熱下寒的經(jīng)驗從陰陽的理論角度加以概述，以期更好地指導臨床實踐。 1 “上熱下寒”概念解析古人運用“類比”思維認為，人身是一個小天地，天地陰陽二氣的升降交感，維系了宇宙萬物的有序產(chǎn)生與發(fā)展變化，人體內(nèi)陰陽二氣的升降運行協(xié)調(diào)，則維持人體生命過程的正常進行。陽者本來居上，如燭火之炎上;陰者居于下位，如水流之就低，若兩者自甘本位則無交感生機可言。然陰中有陽，故陰能在其所涵陽氣的推動下上升交于天氣;陽中有陰，故陽能在其所寓陰氣的牽制下下降交于地氣。所以，陰陽二氣氤氳交感合和造化萬物，而陰陽氣機升降之常序應(yīng)為“陰升陽降”。若陽在上而陰居下，則天地陰陽二氣不得交感相錯而離析分崩，大自然的生機被遏制而出現(xiàn)異常變化。同理，人身陰陽二氣升降失序，機體就會出現(xiàn)寒熱易位的變化，造成上熱下寒的病證。 上熱下寒有3種情況，一則上陽不得下郁積成熱，下陰不得上凝滯成寒;二則由下陽虛成寒，下陰相對過多，少量之陽氣失其包涵，不能安于本位而升浮于上，與上本位之陽相合成熱;三則下陰過多成寒，逼少量之陽上浮，即所謂陰陽格拒之危證。當然陰陽的多少無法給定一個絕對的數(shù)量值，陰陽的關(guān)系本就十分密切，陰陽消長是個不斷更新不斷達到新平衡的過程，如陽多必然會導致陰少，不可能出現(xiàn)單方面陽多而陰“正?！钡那闆r。如此推論，“上熱下寒”不是簡單的1組證候，也不可能完全分成明確的幾種互不重疊的類型，上述3種情況僅可作為3種理論模型。下面僅就潘毅接診倍兒為常見和療效顯著的2種“上熱下寒”類型加以分析，揭示其中一部分規(guī)律，以期更好地指導臨床。 2 脾寒胃熱治以半夏瀉心湯脾胃經(jīng)絡(luò)相絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系;功能上脾氣上升需胃陽之助，則行其運化之職;胃氣下降需要脾陰之濡則受納水谷，進而腐熟消化，胃氣降則水谷下行，有助于脾氣之升運。肝膽之氣在左疏泄生發(fā)，肺氣在右宣發(fā)肅降，腎中陽氣溫煦攝納，大小腸傳導下行，皆與脾升胃降這一人身氣機升降之樞紐存在相互配合、相互協(xié)調(diào)、相輔相成、相互為用的關(guān)系，共同維持著整體的相對平衡。 脾寒胃熱多由脾氣虛日久不愈或過食生冷、過用寒涼藥食損傷脾陽的病史，又因情志郁結(jié)或短期過食辛辣、溫燥之品，或感受火熱之邪。胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，易被火熱之邪所傷。胃又為多氣多血之腑，易使胃中病邪從陽化熱。 2.1 脾寒胃熱常見癥狀潘毅認為脾寒主要是脾陽不振、陽虛內(nèi)寒，多見飲食減少、不思飲食或食谷不消而引起的脘腹脹滿、疼痛、腹瀉等。氣之化源不足，四肢肌肉缺少氣血充養(yǎng)則倦怠無力、消瘦、面色萎黃無華，嗜臥，進食之后脾氣愈虛，倦怠嗜臥出現(xiàn)或加重。清陽不升，脾臟無力散精布津，清竅失于濡養(yǎng)則頭暈、目眩、耳鳴?？跒槠⒅飧[，脾虛不和則口淡無味，飲食不香，口腔生瘡。脾不運濕則為生痰之源，痰白而上于咽喉吐出而非咳出。陽虛生內(nèi)寒，陽氣不能循于皮膚分肉之間以溫毛腠而成衛(wèi)外之用，可見形寒怯冷，體常自汗，不耐寒熱。 胃熱主要是胃氣上逆有熱。胃氣屬陽主降，噯氣、嘔吐、呃逆、反胃皆是胃失和降、不降反升胃氣上逆的癥狀;泛酸也是胃氣逆夾胃液而上形成的癥狀;胃中濁氣上泛而口臭。熱灼胃中，胃腑絡(luò)脈氣血壅滯，胃脘灼痛。脾氣不升，水津不得布散，胃之燥土失其濡潤，失其下降之能，而見胃燥不能食，食而不化，譬如釜中無水不能腐物，同時在上無津液之滋潤，而口燥唇干、渴喜熱飲，在下則腸道不潤，也可出現(xiàn)大便艱澀而不行。咽接上脘以通胃，脾胃有熱，熱氣上沖則咽喉腫痛。胃絡(luò)于齦，胃火循經(jīng)上熏，則見牙齦腫痛甚而潰爛化膿。熱迫血行，齒齦出血。 2.2 脾寒胃熱方藥加減
脾寒胃熱，潘毅以半夏瀉心湯加減治療每獲佳效。半夏瀉心湯原方是辛開苦降治法的代表方，分消寒熱，順暢氣機。用黃芩、黃連寒涼清熱，清泄入里郁熱，作用部位主要在胃;半夏辛苦而溫，干姜辛熱，既能溫散寒邪，作用部位偏于腸，同時半夏還可和胃降逆。因為方證的前提是有一定的脾胃虛弱，所以用人參、大棗、甘草來益氣補中，一則恢復脾氣之升清功能，二則增強正氣鼓邪外出。 由于臨床常見氣機升降失常的程度較重，潘毅在原方基礎(chǔ)上增加了枳殼、桔梗、厚樸、木香這一組理氣藥。桔梗辛散宣通，以升提上行之力為倍兒，前人有“載藥上行”之說;枳殼苦溫，理氣消脹，寬胸快膈，以下降行散為著;枳殼性浮，枳實性沉；枳殼主上，枳實主下；高者主氣，下者主血。枳實此處不用枳實而用枳殼合桔梗，一上一下，一升一降，互相制約，互相為用，使行氣消脹散痞的力量增強；厚樸味苦、性溫，治胃氣上逆、惡心嘔噦、胃氣郁結(jié)脹滿疼痛，為溫中下氣之要藥，味苦又兼辛，其力不但下行，又能上升外達，切對病機；木香辛苦而溫，三焦氣分之藥，能升降諸氣、和脾氣，治嘔逆反胃、霍亂瀉痢后重，可行腸胃氣滯。更加竹茹甘而微寒，開胃土之郁，治上焦煩熱、溫氣寒熱、噎膈嘔噦之胃熱；同時合半夏一熱一寒、相互為用，健脾燥濕、和胃止嘔力彰；茯苓甘溫，益脾助陽，淡滲利竅除濕，治嘔噦，除濕熱而津生，即使沒有白痰吐自咽間，仍作為健脾并順應(yīng)脾之生理特性的必加藥味。 3 心熱腎寒治以交泰丸心為陽臟，位于胸中居于膈上，五行屬火。腎為陰臟，位于膈下腹腔之內(nèi)，五行屬水。位于上的心火下降于腎，以助腎陽，使腎水不寒；而居于下之腎水則上濟于心，以滋心陰，使心火不亢。如此心腎協(xié)調(diào)，稱之為“心腎相交”或水火既濟。水上火下則水火交濟，陰陽二氣交感相錯故為常；而火上水下則水火不得交濟，陰陽二氣不得相推相摩故為變。 心熱腎寒論其病因亦由久病虛寒而重感熱邪或邪郁化熱，但因及心腎而知，較胃熱脾寒病程久、病情重、反復發(fā)作和治愈難度加大。 3.1 心熱腎寒常見癥狀潘毅認為心熱主要是熱擾心神，不能下降于腎而獨亢于上，多見失眠多夢、心煩驚悸。心開竅于舌，熱壅血瘀而見口舌生瘡、糜爛疼痛。心其華在面，心火上炎而見面赤舌紅。熱盛傷津而見口干口渴。熱傷血絡(luò)，迫血妄行，可見牙齦出血甚則吐血、衄血。 腎寒主要是腎陽虛，虛陽浮上，命門火衰不能溫煦五臟六腑、四肢百骸，導致機體陰寒偏盛，癥見形寒怯冷、四肢不溫甚則寒厥，或進食喜溫、睡時足難暖。腎藏精，腎水不能上濟于心而凝聚于下，使骨失所養(yǎng)、精失固藏，則見腰膝酸軟，或見男子遺精、女子夢交等癥，甚則男子陽痿、早泄、不育，女子宮寒、行經(jīng)腹中冷痛或經(jīng)閉、不孕等。氣化失職，水溫停積，泛濫于全身四肢，導致小便量少、全身水腫，有時浮腫不明顯，患者僅自述食欲不佳卻仍有體質(zhì)量增加或水泛為飲。寒凝導致氣血不暢，肢冷、疼痛、血脈瘀阻。腎為胃之關(guān)，土不得溫煦，脾陽不振，運化失常，則伴有腹部冷痛、納差腹脹、大便溏薄、下利清谷、五更泄瀉、精神萎靡等癥。 3.2 心熱腎寒的方藥加減交泰丸出自《韓氏醫(yī)通》，用肉桂溫營血、助氣化、通血脈、散寒凝；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；肉桂溫熱，擅長和心血、補命火、引火歸源；黃連苦寒，善于清心熱、瀉心火、苦降而引火下行。二藥參合，寒熱并用，相輔相成，達到瀉南補北、交通心腎之妙用，可治失眠。 潘毅以此方做基礎(chǔ)，針對浮上之陽氣以龍、牡、牛膝潛降之。龍骨質(zhì)體重墜，為化石之屬，功專平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神、斂汗固精、止血澀腸、生肌斂瘡；牡蠣質(zhì)體沉重為貝殼之類，功擅斂陰潛陽、澀精止汗。二藥伍用相互促進、益陰潛陽、鎮(zhèn)靜安神、澀精止血之力增強。蓋龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽。牛膝引血下行，經(jīng)期婦女慎用。以酸棗仁、首烏藤、茯神、白術(shù)寧心脾安眠，量可加大至30 g。酸棗仁甘酸而潤，可除煩止渴，斂汗養(yǎng)心陰；首烏藤味甘性平，能養(yǎng)心安神、養(yǎng)血通絡(luò)，治失眠、多夢易驚，順應(yīng)心之生理特性；茯神能安魂定魄，兼能瀉心下之水飲以除驚悸，止汗養(yǎng)心脾；白術(shù)性溫而燥，氣香不竄，味苦微甘微辛，善健脾胃、消痰水、止泄瀉，與鎮(zhèn)安藥同用尤善養(yǎng)心。另取茯神、白術(shù)旋轉(zhuǎn)中州，以土壓火。妙在荷葉性平味苦，清解上熱止渴除煩，而感少陽甲膽之氣，裨助脾胃而升發(fā)清陽，在平亢逆之火的基礎(chǔ)上注意恢復正常上升的氣機，以扶正而平亂，不得不說匠心獨具。心病多發(fā)于夏季，此時上述之方再加竹茹之后對“上熱”的治療可謂面面俱到。而“下寒”依病情輕重以干姜、茴香甚至附子治療。干姜又可防黃連傷脾胃。附子味辛，性大熱，為補助元陽之主藥，其力能升能降，能內(nèi)達能外散，凡凝寒錮冷之結(jié)于臟腑、著于筋骨、痹于經(jīng)絡(luò)、血脈者，皆能開之通之。而溫通之中又大具收斂之力，故治腸冷泄瀉、下焦陽虛陰走、精寒自遺。但由于論者謂善補命門相火，而服之能使心脈跳動加速，是于君相二火皆能大有補益，所以雜于茯苓、白芍、甘草中如冬日可愛，補虛法也；佐以姜、桂之熱如夏日可畏，救陽法也。另外久煎并結(jié)合前述清熱藥，使用得當可避免毒副作用。
本文摘自《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志》 2016年第9期第1196-1198頁。 部分圖文轉(zhuǎn)載自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸原作者所有，如有侵權(quán)請聯(lián)系我們刪除
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