方法：我們進行了一項為期 3 年的前瞻性兩階段（前后）研究。 

在觀察階段（第 1 階段，n =188）之后，我們設(shè)計、實施和評估了護士主導(dǎo)的 GDLPT 方案（第 2 階段，n =359），用于治療 ICU 膿毒癥患者的肺炎。

主要結(jié)果是28天死亡率。結(jié)果：我們評估了2017 年 1 月至 2020 年 1 月的 742 例膿毒癥重癥患者。

在742例膿毒癥患者中， 609例被診斷為肺炎，547 例符合納入標準。

 與 1 期患者相比，2 期患者的機械通氣時間明顯更短（5 [4, 6] 天 vs. 5 [4, 8] 天，p = 0.037），ICU 停留時間更短（9 [4, 16]天 vs. 9 [6, 20] 天, p = 0.010), 降低 ICU 死亡率 (15.0% [54/359] vs. 25.5% [48/188], p = 0.003), 降 低 28 天 死 亡 率 (16.7 % [60/359] vs. 27.1% ([51/188], p = 0.004)。

多變量邏輯回歸分析顯示護士主導(dǎo)的 GDLPT (優(yōu)勢比 0.540, 95% 置信區(qū)間 0.345–0.846, p = 0.007),臨床肺部感染評分（優(yōu)勢比 1.111, 95% 置信區(qū)間 1.012–1.221, p = 0.028）和通氣天數(shù)（OR 1.160, 95% CI, 1.058–1.240, p<0.001）是 28 天死亡率的獨立預(yù)測因子。

圖 2.護士主導(dǎo)的 GDLPT 方案內(nèi)容。

觀察組（第一階段）：

(1) 頭部高度在 30 –45 度。

(2)每日評估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量，以保證鎮(zhèn)靜目標 (RASS)評分維持在 -2分 到 +1分。 

(3)使用復(fù)方洗必泰進行口腔護理，每日 3 次。 

(4)按需吸痰或每2h抽吸痰液。 

(5) 使用聲門下吸引器連續(xù)聲門下吸引裝置。 

(6)定期聽診。

如果聽診發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果，如呼吸音減弱或雙側(cè)呼吸音不對稱，則進行床邊胸片檢查并通知醫(yī)生。

治療組（第 2 階段）：

(1) 頭部高度在 30 –45 度。

(2)每日評估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量，以保證鎮(zhèn)靜目標 (RASS)評分維持在 -2分 到 +1分。通過 (CAM-ICU)每 6 小時進行譫妄評估，并根據(jù)需要實施早期活動。

早期活動包括為個體患者量身定制的日常鍛煉計劃，從昏迷患者的被動活動范圍開始，然后是主動活動范圍運動、床上活動、坐起并在床上移動，最后走路。 

（3）復(fù)方洗必泰口腔護理，每日 3 次，采用改良貝克口腔評估量表（BOAS）評分和黏膜-斑塊評分進行評價?？谇蛔o理的頻率由 BOAS 評分決定，但至少每 12 小時進行一次。 

(4) 使用振動吸痰器增強氣道引流。

每 4 小時進行一次，每次 20-30 分鐘，振動頻率為 20-30Hz。

每 6 小時評估一次咳嗽強度以促進痰液引流。吸痰后根據(jù)痰液性質(zhì)調(diào)節(jié)溫濕度，使痰液黏度達到II級（中度粘連：吸痰后有少量痰液滯留在管內(nèi)壁，但容用水洗滌除去）。

(5) 聲門下吸引裝置，帶連續(xù)聲門下吸引裝置。

(6)定期聽診。如果聽診發(fā)現(xiàn)異常，如呼吸音減弱或雙側(cè)呼吸音不對稱，立即進行肺部超聲檢查。

如果超聲圖像顯示肺部受累，如組織樣本、碎片征或空氣支氣管，則在高位側(cè)臥位（左側(cè)或右側(cè)：90°）加強氣道引流，并每 2 小時更換一次位置。

(7)肺復(fù)張。每 6-8 小時進行一次機械通氣，持續(xù)氣道正壓(CPAP) 為 35-40 cmH2O（1 cmH2O =0.098 kPa），持續(xù) 40 秒。

對于那些沒有接受人工氣道機械通氣的患者才接受擴張治療，包括通過簡單的呼吸器進行人工通氣。吸氣深而緩慢，然后停頓 15 秒，然后快速呼氣。

表1：納入研究的ICU患者的基本特征。連續(xù)變量表示為平均值±標準差或中位數(shù)（四分位距）。

p 值反映了觀察組和治療組之間的比較。 

ICU ：重癥監(jiān)護室；APACHE II ：急性生理學(xué)和慢性健康評估 II；氧合指數(shù)：PO2/FiO2；RRT ：連續(xù)腎臟替代治療；GPB：革蘭氏陽性菌；GNB：革蘭氏陰性菌。

表2，將患者按 28 天死亡率分為存活組和非存活組，對患者臨床特征進行比較。GDLPT ：目標導(dǎo)向肺物理治療

表3：預(yù)測ICU 膿毒癥肺炎患者 28 天死亡率獨立因素的多因素Logistic 回歸分析

推薦：孫小米  

聲優(yōu)：sunshine 編輯：Echo