心臟移植及術(shù)后非心臟手術(shù) 患者,男性,41歲 既往特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病病史,入心臟監(jiān)護(hù)病房評(píng)估是否需要接受心臟移植?;颊咝呐K收縮功能不全,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示射血分?jǐn)?shù)低于25%。右心導(dǎo)管檢查顯示肺血管阻力為4 伍氏單位(Wood unit)。曾因頻發(fā)室性心律失常植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)。近日,癥狀持續(xù)加重,心功能按紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅳ級(jí)。應(yīng)用正性肌力藥和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(intraaortic balloon pump,IABP)維持?;颊咭褱?zhǔn)備心臟移植。然而,隨著病情進(jìn)一步惡化,醫(yī)生開始考慮在等待供體期間是否需要應(yīng)用左心室輔助裝置(left ventricular as-sist device,LVAD)來維持足夠的終末器官灌注。 A.疾病與鑒別診斷 1.需要成人心臟移植的疾病有哪些? 2.受體選擇的標(biāo)準(zhǔn)和禁忌證是什么? 3.供體心臟的標(biāo)準(zhǔn)是什么? 4.圍術(shù)期供體的處理原則是什么? 5.心臟移植后死亡率的相關(guān)危險(xiǎn)因素是什么? 6.心臟移植術(shù)中外科的吻合順序? 7.心肺聯(lián)合移植的指征是什么?與單純心臟移植有何重要不同? 8.什么是心臟移植的內(nèi)科和外科替代療法? 9.心室輔助裝置(ventricular assist devices,VADs)對(duì)心臟移植患者的作用? 10.施行左心室輔助裝置(LVAD)植入手術(shù)的麻醉注意事項(xiàng)? A.疾病與鑒別診斷 A.1.需要成人心臟移植的疾病有哪些? 心臟移植已被認(rèn)為是治療終末期心臟病的有效方法。目前全世界每年進(jìn)行4000多例心臟移植手術(shù)。圖14-1列舉了國(guó)際心肺移植注冊(cè)協(xié)會(huì)報(bào)告的1982—2004年成人心臟移植的各種病因及其所占有的比例。缺血性冠狀動(dòng)脈疾?。╥schemic coronary artery disease,CAD)(45%)和心肌?。?5%)是心臟移植的最常見病因。 ![]() 值得注意的是適應(yīng)證和禁忌證并不是絕對(duì)的,各移植中心都不統(tǒng)一。 選擇標(biāo)準(zhǔn)如下 ● 內(nèi)科治療無(wú)效的終末期心臟病【紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)】 ● 生理年齡<65歲。但2004年8.3%的移植受體年齡≥65歲。 ● 代謝負(fù)荷試驗(yàn)中最大氧攝取量(VOmax)≤14ml/(kg·min)。VOmax14~18ml/(kg·min)的患者是否適合心臟移植尚有爭(zhēng)議,如果并存其他潛在增加死亡率的情況(射血分?jǐn)?shù)極低、心律失常、低鈉血癥),應(yīng)考慮心臟移植。 禁忌證 ● 絕對(duì)禁忌證 a.腫瘤,但不包括皮膚腫瘤 b.獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS) c.多系統(tǒng)紅斑狼瘡或肉瘤 d.不可逆的肺血管高壓∶肺血管阻力>400dyne/(s·cm)(5伍氏單位) e.合并其他嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病 ● 相對(duì)禁忌證∶ a.年齡>65歲 b.外周血管疾病,頸動(dòng)脈狹窄(取決于嚴(yán)重程度) c.人類免疫缺陷病毒,乙型肝炎 d.嚴(yán)重的肺部疾病 e.伴有終末器官損害的糖尿病 ● 神經(jīng)病變、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變 f.精神障礙 ● 藥物或酒精成癮、吸煙、智力缺陷、既往醫(yī)療依從性差病史 ![]() 供體器官短缺是限制心臟移植的主要原因。在美國(guó),從嬰兒到65歲老人,共有大約40000名患者需要心臟移植,而每年的供體只有2500例。確定患者腦死亡后,就可以采集器官行移植。供體的排除標(biāo)準(zhǔn)包括∶持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏、嚴(yán)重胸部外傷、心內(nèi)注射、敗血癥及應(yīng)用過大劑量的正性肌力藥。對(duì)每個(gè)供體進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)學(xué)篩查以排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和收縮功能不全,篩查方法可能包括血管造影和超聲心動(dòng)圖。根據(jù)供體年齡、性別和存在的危險(xiǎn)因素決定是否需要冠脈造影。通常應(yīng)避免心室造影,降低腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)。 輕度左室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)的心臟仍可進(jìn)行移植,但如果室壁厚度>13mm或心電圖診斷為L(zhǎng)VH則不建議進(jìn)行移植。通常嚴(yán)重的先天性或瓣膜畸形心臟不應(yīng)作為供體,除非這些畸形可以在移植前進(jìn)行“工作臺(tái)”修復(fù)。 ABO配型很重要,不匹配將導(dǎo)致超急性排斥反應(yīng)。供體的體重不能超過或低于受體20%以上。在供體較小的情況下,用體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)或身高來配對(duì)要比體重更準(zhǔn)確。供體心臟的缺血時(shí)間最好短于4小時(shí),缺血時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致早期移植物無(wú)功能。提高供體心臟缺血耐受能力的技術(shù)已近在眼前。 無(wú)心跳供體(non-heart-beating donors,NHBD)已經(jīng)成功用于非胸腔器官移植,有證據(jù)顯示此項(xiàng)技術(shù)可能也適用于心臟移植。但是,目前使用NHBD進(jìn)行心臟移植還有許多倫理、技術(shù)及邏輯障礙。 ![]() 供體的處理目標(biāo)是維持等量體液,在不使用大劑量正性肌力藥(尤其是β受體激動(dòng)劑)的情況下獲得相對(duì)正常的后負(fù)荷和最佳的心輸出量(cardiac output,CO)。但是腦死亡患者的血流動(dòng)力學(xué)往往不穩(wěn)定,維持平穩(wěn)極其困難。此外,不同器官采集進(jìn)行的治療措施常?;ハ嗝?。尿量過多(>300ml/h)應(yīng)考慮是否發(fā)生尿崩癥,及時(shí)給予去氨加壓素(1-deami-no-8-D-arginine,DDAVP)治療。由于下丘腦-垂體系統(tǒng)功能喪失,建議對(duì)射血分?jǐn)?shù)<45%或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行激素替代治療,包括三碘甲腺原氨酸(T3)、精氨酸抗利尿激素和甲潑尼龍。另外,還要適當(dāng)控制血糖。 ![]() 心臟移植的一年總體生存率達(dá)83%。因先天性心臟病而接受心臟移植是術(shù)后1年內(nèi)死亡的重要因素。其他1年死亡率的危險(xiǎn)因素還包括需要體外循環(huán)支持、透析、機(jī)械通氣、移植病因是冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease,CAD)以及入院后立即進(jìn)行移植手術(shù)。1 年死亡率是此后4年死亡率總和的1.4倍,因此所有1年死亡率的危險(xiǎn)因素都強(qiáng)烈預(yù)示較高的5年死亡率。對(duì)于存活1年以上的患者,5年死亡率的危險(xiǎn)因素包括既往移植病史、移植前腦卒中、移植后1年內(nèi)發(fā)生移植心臟血管病、移植后1年內(nèi)因排斥反應(yīng)接受治療、出院前因感染接受治療、人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)配型不符、受體年齡、供體年齡和受體體重等。 最常見的死因如下∶ ● 術(shù)后30天內(nèi) ● 移植物無(wú)功能、多器官衰竭、非巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染 ● 術(shù)后31天到365天 ● 非巨細(xì)胞病毒感染、移植物無(wú)功能、急性排斥反應(yīng) ● 5年后 ● 移植心臟血管病、遲發(fā)性移植物無(wú)功能、惡性腫瘤、非巨細(xì)胞病毒感染 ![]() 切除心臟時(shí)橫斷大血管但保留左右心房套可以減少吻合。準(zhǔn)備供體心臟時(shí)修剪出相應(yīng)的左、右心房(或上、下腔靜脈)套。心房(或腔靜脈)吻合后,通常先吻合主動(dòng)脈,然后再吻合肺動(dòng)脈,這樣可以較早地解除主動(dòng)脈阻斷夾。 ![]() 心肺聯(lián)合移植最常見的適應(yīng)證是先天性心臟病,其他適應(yīng)證還包括原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、囊性纖維化、a1抗胰蛋白酶缺乏和其他一些肺部疾病,如肺氣腫和特發(fā)性肺纖維化。手術(shù)通常采用經(jīng)胸橫切口,供體心臟和肺臟作為一個(gè)整體移植。嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥包括出血和再灌注肺損傷,后者可能需要吸入一氧化氮或使用體外膜式氧合器(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療。心肺聯(lián)合移植后的1年、5年和10年生存率分別是63%、43%和28%。 ![]() 由于世界范圍內(nèi)供體心臟短缺,內(nèi)科治療終末期心衰面臨越來越大的壓力。治療心衰的藥物多種多樣。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin converting enzyme,ACE)抑制劑已被證實(shí)可以改善心衰患者的癥狀并降低病死率。小劑量醛固酮拮抗藥(螺內(nèi)酯)對(duì)嚴(yán)重心衰患者可能有益,但要注意可能導(dǎo)致高鉀血癥。卡維地洛、緩釋美托洛爾或比索洛爾等β受體阻滯劑也可以降低死亡率。另外,植入ICD能夠降低進(jìn)展期心衰患者心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。而且,植入ICD的同時(shí)還可以進(jìn)行心臟再同步治療(雙心室起搏),提高進(jìn)展期心衰患者的心功能分級(jí)和生存率。外科替代療法還包括VAD和半植入型裝置等。 ![]() 半植入型裝置通常用于心臟術(shù)后,作為一種臨時(shí)的治療措施,既可以使心肌得到恢復(fù)(過渡-恢復(fù)),也可以日后植入VAD(過渡-過渡)。VADs通常只用于心功能有很大可能自行恢復(fù)的患者。 對(duì)于確定需要心臟移植的患者應(yīng)當(dāng)植入左心室輔助裝置(left ventricular device,LVAD)或雙心室輔助裝置(biventricular assist device,BiVAD)。VAD可以使患者的終末器官功能在等待供體期間得到恢復(fù)。隨著心臟移植術(shù)后發(fā)病率和死亡率的大幅下降,VAD 使那些"不適合移植"的患者實(shí)施心臟移植成為可能。 ![]() A.10.施行左心室輔助裝置(LVAD)植入手術(shù)的麻醉注意事項(xiàng)? 許多移植中心在植入LVAD前常規(guī)使用抗纖溶藥。出血是最常見的并發(fā)癥,必須準(zhǔn)備好足夠的全血和血液制品。嚴(yán)重的心臟畸形,如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、卵圓孔未閉等,應(yīng)當(dāng)在術(shù)前發(fā)現(xiàn),必要時(shí)在術(shù)中定位。經(jīng)食管超聲(transesophageal echocardiography,TEE)在LVAD植入中必不可少,它可以發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉,測(cè)定主動(dòng)脈瓣功能,評(píng)估左室收縮功能和右室功能。右心功能不全是LVAD植入的潛在并發(fā)癥,可以用磷酸二酯酶抑制劑和吸入一氧化氮治療。體循環(huán)阻力要用血管加壓素和(或)去甲腎上腺素維持。 ![]() 排版/叮當(dāng)丸子麻 |
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