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神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electric stimulation, NMES)在國外用于中樞神經(jīng)損傷的治療有50 多年的歷史,已經(jīng)成為一種比較成熟的康復(fù)治療技術(shù)。廣義上凡是刺激神經(jīng)肌肉的電刺激都可以稱之為NMES, 但根據(jù)2007年Sheffler和Chae的描述, 真正的NMES 是指采用低頻電流刺激結(jié)構(gòu)完整的下運動神經(jīng)元, 激活或引起肌肉收縮, 提高肌肉功能或治療神經(jīng)肌肉疾患的一種治療方法。 吞咽功能障礙的電刺激治療由來已久，隨著科技電子技術(shù)的發(fā)展與、電極的更新，神經(jīng)肌肉電刺激作為吞咽障礙治療的重要手段被廣泛應(yīng)用。 那么，什么是吞咽功能障礙呢？在介紹吞咽的NMES之前，我們先科普一下。  其實，吞咽功能障礙無非常確切的定義，但一般應(yīng)符合以下標準： 1）食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題； 2）口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良； 3）食物誤入氣管，引起反復(fù)肺部感染，吸入性肺炎。 我們知道進食是生存的必備技能，然而腦卒中、顱腦外傷、口咽或喉腫瘤術(shù)后等原因可引起不能進食，一旦不能進食（這是我們對吞咽功能障礙的一般理解），就容易導(dǎo)致誤吸/吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴重后果，造成個人生存危機，也給家人帶來了巨大的困難和負擔。  本文以VitalSim治療儀為代表，分為四個部分詳細介紹吞咽神經(jīng)肌肉電刺激的機制和應(yīng)用方法。  作用機制 關(guān)于吞咽障礙的神經(jīng)肌肉電刺激產(chǎn)生治療作用的機制，主要可以從以下兩個方面解釋： 1. 肌纖維的募集 肌纖維分為兩大類，即Ⅰ型和Ⅱ型，但是其所占比例不同，主要取決于其功能。一般認為高速/動態(tài)和相對有力的吞咽動作是由Ⅱ型纖維完成的，故吞咽肌肉系統(tǒng)中Ⅱ型纖維含量較高。有研究證明，電刺激逆轉(zhuǎn)正常肌肉收縮募集方式，Ⅱ型纖維先收縮，Ⅰ型纖維僅在脈寬和強度超過一定閾值時才收縮，由此可見，用神經(jīng)肌肉電刺激可加強Ⅱ型肌纖維的募集（吞咽?。?，產(chǎn)生的肌力增強作用比單純康復(fù)訓(xùn)練作用更強。  2.大腦皮層功能重組 除了對肌力的促進，神經(jīng)肌肉電刺激通過反復(fù)的感覺刺激和重復(fù)訓(xùn)練有助于大腦皮層功能的重組。電刺激通過刺激相應(yīng)的皮節(jié)與肌節(jié)區(qū)，通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使腦部相關(guān)區(qū)域的活性增加，有助于正常的反射弧和重建，促進新的傳導(dǎo)通路的形成。持續(xù)反復(fù)刺激可使中樞突觸增強或重建，也可使處于休眠狀態(tài)的突觸被激活，實現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的重建。 參數(shù)設(shè)置 關(guān)于吞咽障礙的神經(jīng)肌肉電刺激參數(shù)設(shè)置，主要包括刺激強度、頻率、電極放置部位、治療頻次等。 刺激強度 強度的設(shè)置主要以患者耐受為主。 同時增加兩通道電量，并詢問患者感受，如蟻爬、麻刺感、顫動感、溫熱、燒灼感和捉捏感，隨著輸出強度越大，患者的感覺越明顯。 達到治療強度的標志包括： 1) 患者有被捏住、推揉，以及電極要剝脫皮膚的感覺； 2)在進食或進水的瞬間，給予耐受性強度刺激； 3)吞咽時可聞及咕嚕聲； 4)吞咽扳機點（trigger point）(在兒童尤為常見)； 5)肢體語言：坐直、試圖取下電極； 6)聲音改變。 頻率 有研究觀察發(fā)現(xiàn)，選擇刺激頻率范圍為20~100Hz時康復(fù)效果較佳，80Hz的NMES對吞咽障礙患者的康復(fù)治療效果最佳，原因可能是80Hz能最大程度誘發(fā)面頰部肌肉及咽部頜下肌群的MEPs，而MEPs與吞咽功能密切相關(guān)，并且在80Hz以上時患者易出現(xiàn)不適感。 電極放置位置 要取得較理想的治療效果，電極放置至關(guān)重要。四種電極放置位置如下述： 放置方法一 通道一：電極1放在舌骨上方，電極2放在電極1的正下方，放于甲狀軟骨上切跡上方； 作用：主要刺激舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng)； 通道二：電極3/4按前兩個電極之間的等距離放置，最下面的電極不應(yīng)放置于環(huán)狀軟骨之下； 作用：主要刺激舌骨下肌肉系統(tǒng)； 應(yīng)用：適用于嚴重吞咽障礙，這樣的放置方式可刺激多組肌肉群。  放置方法二 通道一：緊位于舌骨上方，水平排列； 作用：刺激會厭谷和舌基部周圍肌肉系統(tǒng)； 通道二：沿正中線排列電極，最上面的電極放置于甲狀上切跡上方，最下方的電極放置于甲狀軟骨上切跡下方； 作用：主要刺激舌骨下肌肉（甲狀舌骨肌、胸骨舌骨?。?，強度足夠情況下，電流還可作用于喉內(nèi)肌； 應(yīng)用：吞咽障礙伴有原發(fā)性會厭谷滯留和喉部移動功能障礙。  放置方法三 通道一：緊位于舌骨上方，水平排列； 作用：刺激會厭谷和舌基部周圍肌肉系統(tǒng)，主要作用于下頜舌骨肌、二腹肌，當電流足夠強時，電流將向深部穿透并還可以到達舌骨咽肌，可能情況下，可到達上咽縮肌和中咽縮??； 通道二：放置于甲狀軟骨上切跡上方，注意不要向旁側(cè)過遠放置電極，以免電流通過頸動脈竇； 作用：主要刺激甲狀舌骨??； 應(yīng)用：適用于大多數(shù)咽及喉部運動缺陷。  放置方法四 通道一：頦下方； 作用：刺激舌外附肌群和某些舌內(nèi)附肌肉組織，及舌骨上肌肉，促進咽上抬； 通道二：面神經(jīng)頰支； 作用：刺激面神經(jīng)，引發(fā)面部肌肉收縮； 應(yīng)用：適合治療口腔期吞咽障礙，頰肌和口輪匝肌是口腔期吞咽障礙治療的靶肌肉。  其他參數(shù)設(shè)置 關(guān)于波型的設(shè)置： 波型包括對稱、不對稱、單相、雙相、多相等、尚無研究表明何種為最優(yōu)波型，目前認為只要可以達到刺激效果的波型均可選擇。對稱雙相波被認為是相對舒適的、應(yīng)用較為廣泛的波型。再吞咽障礙所使用的神經(jīng)肌肉電刺激中多選用雙向?qū)ΨQ方形波，波寬為700ms，在正負半波（各為300ms）之間有100ms的間歇。  適應(yīng)癥/禁忌癥 適應(yīng)癥 腦卒中、腦外傷、腦干和腦神經(jīng)損傷、脊椎損傷、前頸椎融合術(shù)、神經(jīng)退行性變、阿爾茲海默癥、肌萎縮側(cè)索硬化、帕金森病、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、皮肌炎、格林巴利綜合癥、癌癥（放化療后）、肌病等引起的非機械梗阻性吞咽障礙。 禁忌癥
研究進展 ·關(guān)于傳統(tǒng)療法與傳統(tǒng)治療結(jié)合NMES對于長期吞咽困難患者的治療效果比較 2018年來自英國University of Exeter Medical School 的Frost J團隊在Current Opinion in Otolaryngology& Head&Neck Surgery上發(fā)表的文章A comparison of neuromuscular electrical stimulation and traditional therapy, versus traditional therapy in patients with longstanding dysphagia中： 實驗的實驗對象至少已經(jīng)接受了6個月的傳統(tǒng)吞咽治療，并且在功能性口腔攝入量表(FOIS)上得分不超過4分，實驗持續(xù)10周，分為兩個階段，第一階段患者接受傳統(tǒng)治療，每周3次，每次30min；第二階段患者接受傳統(tǒng)治療+NMES刺激，每周3次，每次30min；在實驗開始前，第一階段和第二階段結(jié)束后分別進行一次評估。 評估結(jié)果顯示，傳統(tǒng)治療的開始和結(jié)束之間的FOIS評分沒有任何改善(p>0.05)，NMES+傳統(tǒng)療法的開始和結(jié)束之間的FOIS評分有顯著的改善(p<0.01)。且在實驗中患者對于NMES的不良反應(yīng)發(fā)生率為1.3%，可以通過重新定位電極位置解決。部分患者在進行NMES+傳統(tǒng)療法后語音治療得到改善。 該實驗為長期吞咽障礙進行傳統(tǒng)吞咽治療未改善的患者進行NMES結(jié)合傳統(tǒng)治療提供了證據(jù)基礎(chǔ)，并提供了安全保證。 參考文獻
作者：肖雪，吳立姍 |
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來自： wyfx100 > 《中醫(yī)癥狀》
