骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，在骨骼結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為骨小梁稀疏、纖細(xì)，輕微外力下容易斷裂，其嚴(yán)重后果為發(fā)生骨折，顯著降低患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命。因此，骨質(zhì)疏松癥防治的主要目標(biāo)是最大程度減少脆性骨折、降低相關(guān)的傷殘和病死率。

全面客觀評(píng)估個(gè)體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是分層精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)。按發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)將人群分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而給予相應(yīng)的防控措施。這種相對(duì)精準(zhǔn)的防控方法有利于醫(yī)療資源的合理配置。目前國(guó)內(nèi)外推薦的老年骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法主要包括基于骨折、基于骨密度（DXA或QCT）、基于FRAX^? 3種，新共識(shí)中還推薦了第4種方法——基于骨質(zhì)疏松骨折臨床危險(xiǎn)因素。

從患者病史可見(jiàn)其曾發(fā)生脆性骨折，慢性腰背痛提示可能存在骨質(zhì)疏松或脆性骨折。進(jìn)一步行胸腰椎X片檢查示胸12椎體為骨水泥術(shù)后變化，腰1椎體為壓縮性骨折，腰2~5存在廣泛的雙凹變、壓縮變形，腰5椎體變扁（圖1），提示患者有明確的骨質(zhì)疏松和椎體多發(fā)骨折。DXA骨密度檢查示股骨頸T值-2.5，左髖關(guān)節(jié)T值-1.7，腰1~4椎體T值-3.1。2020版AACE指南對(duì)“極高骨折風(fēng)險(xiǎn)”患者類(lèi)型有明確定義，符合下列任一條者即為極高骨折風(fēng)險(xiǎn)（表1），該患者符合其中3條——多發(fā)椎體骨折、骨密度T值<-3.0、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，故為極高骨折風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)給予強(qiáng)效的抗骨質(zhì)疏松治療藥物。

圖1. 胸腰椎X片示患者椎體多發(fā)骨折

表1. 極高風(fēng)險(xiǎn)骨折標(biāo)準(zhǔn)

基于骨折

表2. Genant目視半定量判定方法

關(guān)于檢查指征，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》^[3]建議存在以下情況時(shí)，行胸腰椎側(cè)位X線影像或DXA側(cè)位椎體骨折評(píng)估，以了解是否存在椎體骨折（表3）。

表3. 進(jìn)行椎體骨折評(píng)估的指征

基于骨密度

推薦使用中軸骨骨密度測(cè)定（圖2），常規(guī)測(cè)量腰椎和髖部，選擇腰1~4、髖部的頸和全髖3個(gè)部位，采用最低T值來(lái)診斷，同時(shí)需要排除骨折等影響因素。

圖2. 中軸骨骨密度測(cè)定：腰椎1~4和股骨近端（股骨頸或全髖部）

對(duì)于絕經(jīng)后女性和50歲以上男性，參照WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（圖3）。與同性別、同種族、健康成人的峰值骨量相比，如果骨密度下降在1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以?xún)?nèi)，即T值≥-1.0為正常，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥，介于二者之間為低骨量。如果T值≤-2.5且合并脆性骨折，診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

基于FRAX^?

圖4. 針對(duì)中國(guó)人群的FRAX^?

基于骨質(zhì)疏松骨折臨床危險(xiǎn)因素

鑒于老年骨質(zhì)疏松癥患者的主要集居和就診地（社區(qū)及基層醫(yī)院）缺乏DXA檢測(cè)儀，F(xiàn)RAX^?評(píng)分低估了國(guó)人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能夠進(jìn)行DXA檢測(cè)的醫(yī)院人力資源不足，使其早期診斷和治療受到較大限制，亟需探索多維度、普適化的適合中國(guó)國(guó)情的骨質(zhì)疏松骨折危險(xiǎn)分層方法。

由于缺乏有較強(qiáng)循證證據(jù)的研究，綜合各國(guó)指南、共識(shí)及評(píng)估工具，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查，共識(shí)將骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素歸納為12條（表4）。根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素的累加值判斷患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)：0項(xiàng)為低風(fēng)險(xiǎn)，1~3項(xiàng)為中風(fēng)險(xiǎn)，4~5項(xiàng)為高風(fēng)險(xiǎn)，≥6項(xiàng)為極高風(fēng)險(xiǎn)。該方法簡(jiǎn)單易行，可操作性強(qiáng)，便于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)療條件下開(kāi)展骨質(zhì)疏松癥的防治工作，并可在臨床應(yīng)用中不斷充實(shí)、修正、完善。

表4. 骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素

以上介紹的4種方法均可以用來(lái)評(píng)估骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具體的骨折風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)在下表當(dāng)中（表5）。

表5. 不同骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)人群的判定

圖5. 對(duì)患者進(jìn)行基于骨質(zhì)疏松骨折臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估

從老年骨質(zhì)疏松癥三級(jí)防控流程（圖6）來(lái)看，骨折低風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)人群要進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，骨折極高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。不論高風(fēng)險(xiǎn)還是極高風(fēng)險(xiǎn)人群，均需予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療。如果該患者7年前能夠進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并接受規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，可能會(huì)降低發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也許能避免之后的骨折和再發(fā)骨折。全程防控骨質(zhì)疏松癥的目的是減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，預(yù)防骨折及其導(dǎo)致的傷殘和早亡。通過(guò)該病例回顧可見(jiàn)，患者是有機(jī)會(huì)提前防治骨質(zhì)疏松的，通過(guò)骨折風(fēng)險(xiǎn)的臨床判定，能夠早期識(shí)別和干預(yù)目標(biāo)人群，達(dá)到全程防治骨質(zhì)疏松的目的。

圖6. 老年骨質(zhì)疏松癥三級(jí)防控流程