全球?qū)τ诟喂δ苷系K還沒有統(tǒng)一共識。通常根據(jù)既往是否存在肝病，將肝功能衰竭分成兩種類型。急性肝功能衰竭（ALF）是一種罕見的疾病，發(fā)生在既往沒有肝損傷的情況下，其有明確的病因，并根據(jù)黃疸的出現(xiàn)到肝性腦病發(fā)生的時間間隔分為急性、亞急性和超急性過程。ALF會有移植需要，需根據(jù)指南對ALF進行管理。相反，急性-慢性肝功能衰竭（ACLF）是由于慢性肝病基礎出現(xiàn)急性失代償引起的。不同協(xié)會對于ACLF的定義也是存在差異的。除ALF和ACLF外，缺氧、中毒或炎癥損傷引起的繼發(fā)性肝損傷是ICU最常見的肝功能障礙，通常表現(xiàn)為膽汁淤積和缺氧性肝損傷。

ALF會造成臨床情況惡化，即由于肝功能受損而導致肝外器官功能障礙。ACLF的情況更為復雜：既往的慢性肝病通過原發(fā)性肝功能惡化（酒精性肝炎、病毒性肝炎、藥物性肝損傷（DILI））或肝外疾病因素（如膿毒癥）引起的繼發(fā)性肝功能惡化而發(fā)展至肝功能衰竭。肝功能變化程度是“障礙”、“損傷”還是“衰竭”取決于所用的標記物和評分。例如，在將膽紅素作為共同標記物時，Koch等使用高于3 mg/dl（51.3μmol/l）的閾值來定義急性肝損傷（ALI）。序貫性器官衰竭評估（SOFA）評分中分別用 1.2mg/dl（20.5μmol/l）和6.0 mg/dl（102.6μmol/l）來區(qū)分肝功能障礙和衰竭。膽紅素大于2mg/dl通常被作為評估黃疸和膽汁淤積的實用指標。

肝臟免疫、調(diào)節(jié)和代謝功能的實驗數(shù)據(jù)表明，肝臟是“宿主反應衰竭”和多器官功能衰竭的“始作俑者”，而不是“受害者”角色。在任何情況下，肝功能障礙和肝功能衰竭在ICU中顯然是至關重要的，因為它們影響了至少20%的ICU患者，并顯著增加了死亡風險。

定義

急性肝衰竭首次在1970年被描述為一種罕見的、可能可逆的危重疾病，是指在先前無肝病情況下出現(xiàn)嚴重肝損，在肝病癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)發(fā)生肝性腦?。?/span>HE）。一般而言，癥狀的持續(xù)時間不超過26周才能被視為ALF。

基于ALF最初定義，一些學者根據(jù)黃疸和肝性腦病發(fā)生時間對ALF進行分類（表1），在2周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病者視為“暴發(fā)性”，12周內(nèi)出現(xiàn)則為“亞暴發(fā)性”。O′Grady根據(jù)1周、4周或5-12周之間發(fā)生肝性腦病，使用術語“超急性”、“急性”和“亞急性”來分別描述ALF。日本共識將ALF分為“無肝昏迷的急性肝衰竭”（HE<II級）和“急性肝衰竭伴肝昏迷”（HE≥II級）。后者根據(jù)肝性腦病發(fā)生在10天內(nèi)還是11-56天之間，進一步分為“急性型”和“亞急性型”。如果肝性腦病發(fā)生較晚，該疾病稱為遲發(fā)性肝衰竭（LOHF）。如果考慮到ALF的病因，所有這些分類甚至會更加復雜，這可能導致缺乏臨床試驗可比性。

發(fā)病率和死亡率

歐盟移植單位的數(shù)據(jù)估計顯示，8%的肝移植（LTx）是由ALF引起的，其中19%為病毒感染、18%為DILI、4%為毒性損傷、3%為創(chuàng)傷事件及56%未知原因。然而目前，DILI有增加趨勢，而病毒因素則有所下降。總的而言，每年在每百萬人中ALF的發(fā)生不到10例。而住院死亡率仍很高，在23%至53%之間。

預后臨床特征

Wlodzimirow等建立了ALF患者的死亡預后模型。在研究調(diào)查最終的模型中，更常見的變量包括肝性腦?。?/span>45%）、凝血酶原時間（45%）、膽紅素（40%）、年齡（40%）和肌酐（25%）。最近一項研究顯示M30（一種細胞角蛋白-18半胱氨酸酶的裂解產(chǎn)物），最準確地識別了需要LTx或死亡的患者。

肝性腦?。?/span>HE）：仍是重要的臨床標志，其存在預示著不良預后。HE主要是一種臨床診斷。EASL/AASLD指南提出，如果血氨水平正常，則HE的診斷是存在問題。腦電圖可提供HE嚴重程度的信息，但不具有特異性。入住ICU時全血中動脈血氨水平是腦病和顱內(nèi)高壓的獨立危險因素。

肌酐：肝外器官衰竭的存在，特別是急性腎損傷，已被證明會增加死亡率。同時發(fā)生腎衰竭（即多器官功能衰竭）的情況需要進入ICU。

肝損傷的嚴重程度（參照凝血酶原時間或膽紅素）：凝血因子的改變（如INR），體現(xiàn)了對肝細胞合成機制的損傷，是反映預后的指標。同樣地，血清膽紅素，反映肝細胞的排泄機制，是非撲熱息痛引起ALF的預后標志，但對撲熱息痛誘導的ALF或其他原因引起的超急性肝衰竭沒有價值。

其他因素：這些可能包括年齡（如<10歲或>40歲）和乳酸水平（如>4 mmol/l）。乳酸、膽紅素和病因是BiLE評分的一部分，該評分最近在一項102例ALF患者的隊列研究中顯示出良好的預測價值。其他評分系統(tǒng)也可用于罕見疾病因素引起的肝衰竭，例如TIPS-BSC預后指數(shù)。

定義

ACLF是一種累及多臟器的綜合征，包括新出現(xiàn)的肝功能惡化，即慢性肝病患者肝功能出現(xiàn)急性失代償。盡管由歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）和國際慢性肝功能衰竭（CLIF）聯(lián)盟提供的定義標準是最多被采納的，但仍沒有關于ACLF的統(tǒng)一定義。自1995年首次報道以來，在歐洲、亞洲和北美都進行了不同的嘗試。目前已有共識定義提出，但未得到臨床驗證。表1總結(jié)了目前關于ACLF的定義。最近的一篇研究報道甚至強調(diào)了急性失代償性肝硬化的三個不同階段，即穩(wěn)定的失代償性肝硬化、不穩(wěn)定的失代償性肝硬化和ACLF。在該研究中，ACLF因存在器官衰竭和全身炎癥，從而不同于失代償性肝硬化。

根據(jù)一項1343例失代償性肝硬化患者的研究調(diào)查（經(jīng)典研究），歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）以腎功能不全（肌酐>1.5 mg/dl）或肝性腦?。?/span>I或II級），及多器官衰竭導致的高死亡風險，作為每個ACLF亞組的定義標準。這些器官衰竭是根據(jù)SOFA評分判斷的（表2）。基于衰竭器官的數(shù)量，分為不同的亞組（表1）。

類似于EASL，北美聯(lián)盟關于終末期肝病（NACSELD）研究的定義標準包括了肝外器官功能衰竭（表2）。該分類在一項500多例肝硬化的研究中得到證實。

相比之下，亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）制定的定義標準里不包括肝外器官衰竭，因其認為在判斷潛在的逆轉(zhuǎn)治療窗口方面可能存在滯后。對于器官衰竭沒有一致定義標準（表2）。此外，無論是肝外損傷誘發(fā)ACLF，還是既往有失代償?shù)幕颊?，都不應包括在?nèi)。

發(fā)病率和死亡率

根據(jù)醫(yī)院登記處數(shù)據(jù)顯示，24-40%的肝硬化患者發(fā)展為ACLF。約占ICU患者的1-5%。ACLF患者28天和90天死亡率分別高達44%和53%。在最初4周，輕度ACLF會導致13-22%患者死亡，而中度和重度衰竭的死亡率分別為32-44%和77-86%。最近一項使用EASL定義標準來評估ACLF整體負擔的meta分析顯示，35%失代償性肝硬化患者在入院時已經(jīng)出現(xiàn)ACLF，90天的死亡率為60%。已證實的細菌感染和嚴重酒精性肝炎幾乎占急性失代償和ACLF的絕大部分（約97%）。

臨床預后特征

EASL和APASL使用不同的標準來預測更高的死亡率。歐洲協(xié)會首次使用CLIF-SOFA評分，即針對肝硬化患者的改良SOFA評分，來鑒別器官“衰竭”（表2）。采用膽紅素、肌酐、HE、INR、PaO₂/FiO₂或S_PO₂/FiO₂比值、平均動脈壓（MAP）和是否需要血管升壓藥等參數(shù)來評估肝臟和肝外器官系統(tǒng)的損害。在經(jīng)典研究中，患者被分成四組：器官衰竭≥2處，單純腎衰竭，單一非腎器官衰竭合并腎功能不全，單一非腎器官衰竭合并輕中度HE。此外，炎癥反應（如白細胞計數(shù)增加）及早期識別和積極干預也會影響預后。然后，使用相同的參數(shù)，將評分納入更特異的CLIF-C OF評分，然后將其與患者年齡和白細胞計數(shù)結(jié)合得到CLIF-C ACLF評分，這樣提高了對死亡率的預測。

亞太協(xié)會根據(jù)膽紅素、HE分級、INR、乳酸和肌酐制定了自己的評分（表2）。但APASL-ACLF研究聯(lián)盟（AARC）評分僅能滿足于將肝功能衰竭嚴重程度劃分為輕度、嚴重和極度嚴重的。腎衰竭的定義遵循急性腎損傷（AKIN）標準，但尚沒有關于循環(huán)或呼吸衰竭的特異參考標準。該評分仍將膽紅素，HE或肌酐等預后因素包括在內(nèi)，即使其采用的是不同參數(shù)閾值。在最近，APASL還將肥胖作為一個風險因素。

NACSELD的方式更簡單，只有器官衰竭的數(shù)量為≥2被認為是主要的預后因素。事實上，這似乎比年齡、白細胞計數(shù)、血清白蛋白、MELD評分和是否存在感染更能預測死亡率。“衰竭”的定義不依據(jù)任一評分，而是基于存在嚴重HE、低MAP和需要血液透析或機械通氣情況下（表2）。肝性腦病的分級和感染的存在也被證實與較高的死亡率相關。

明日待續(xù)。。。。。。。