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腦疝的風(fēng)險(xiǎn)識別、病因分析、治療步驟，這篇文章講清楚了！

 最后一個(gè)知道的 2022-11-09 發(fā)布于河南
*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

本文從臨床表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)識別、病因分析、治療步驟等多個(gè)角度全方位解析腦疝。

作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我們常見各種各樣的緊急情況，其中最危險(xiǎn)的是腦疝。

腦疝指的是腦組織在壓力梯度驅(qū)使下，被擠入生理性間隙（小腦幕裂孔、枕骨大孔、大腦鐮下疝等）或者病理性孔道（如手術(shù)減壓窗）導(dǎo)致腦組織、血管及腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓，從而出現(xiàn)一系列的臨床綜合征。


1

臨床表現(xiàn)


01

小腦幕裂孔疝
顳葉內(nèi)側(cè)海馬回及鉤回等結(jié)構(gòu)或中線及大腦深部組織被擠入小腦幕裂孔，可根據(jù)部位及內(nèi)容物分為外側(cè)型（鉤回疝）及中央型（中心疝）。

①鉤回疝

患者早期可出現(xiàn)動眼神經(jīng)受壓及對側(cè)偏癱（同側(cè)大腦腳受壓），同時(shí)大腦后動脈受壓也可合并枕葉梗死，多出現(xiàn)于大腦半球卒中。

②中心疝

患者出現(xiàn)意識障礙及呼吸改變，瞳孔改變則出現(xiàn)得相對較晚，多繼發(fā)于中線或大腦深部占位性病變，也可見于彌漫性顱內(nèi)壓增高。

02

枕骨大孔疝
小腦扁桃體及臨近小腦組織經(jīng)枕骨大孔疝入椎管上端，患者多出現(xiàn)后枕部疼痛、意識障礙，同時(shí)可合并后組顱神經(jīng)受累，多見于后顱窩占位性病變或彌漫性顱內(nèi)壓增高患者。

03

大腦鐮下疝
幕上占位導(dǎo)致左右幕上顱腔間壓力梯度，從而導(dǎo)致扣帶回移位至大腦鐮下，患者多表現(xiàn)為頭痛及對側(cè)下肢無力，可出現(xiàn)同側(cè)大腦前動脈供血區(qū)梗死，也可伴有其他類型疝。


2

大面積腦梗死腦疝風(fēng)險(xiǎn)識別


大面積梗死是臨床上出現(xiàn)腦疝的重要原因之一，因此，對其風(fēng)險(xiǎn)早期識別有助于避免患者出現(xiàn)腦疝等嚴(yán)重情況。大面積腦梗死是指大腦中動脈供血區(qū)域≥2/3的梗死的大腦半球梗死，或者合并影像梗死直徑＞3cm的小腦梗死。

對于大腦中動脈供血區(qū)域梗死患者，如果早期出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損及意識障礙加重，可能出現(xiàn)惡性大腦中動脈梗死，迅速危及患者生命。

因此，對于臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語（優(yōu)勢半球）的缺血性卒中，應(yīng)該高度懷疑合并大腦半球大面積腦梗死。

發(fā)病早期非優(yōu)勢半球美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分＞15分或優(yōu)勢半球NIHSS評分＞20分，或影像學(xué)檢查提示基底池消失、中線移位等均提示患者有較高的惡性腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

改良EDEMA模型≥6分患者出現(xiàn)惡性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，應(yīng)該積極評估去骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)指征。

表1.惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型[2]（可放大查看）

圖片



3

顱內(nèi)壓增高原因


腦疝主要是由于部分腦組織因顱內(nèi)壓力差而造成移位，因此，我們有必要明確顱內(nèi)壓增高的原因。顱內(nèi)原因主要由血管源性水腫或細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致腦組織體積增加，顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)血容量增加或腦脊液增加。同時(shí)，需要注意的是顱外的低氧血癥等也可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高。

表2.顱內(nèi)壓增高原因[3]

圖片



4

顱內(nèi)壓增高的治療


對于腦疝的治療，主要是針對性降低顱內(nèi)壓，此外，我們還可以采用甘露醇等滲透性利尿劑、過度通氣、低溫治療等方式。

但是，我們需要注意長期、大劑量輸注甘露醇等滲透性利尿劑可能導(dǎo)致腎前性腎功能障礙、滲透性腦病等藥物不良反應(yīng)。

因此，對于難治性顱內(nèi)壓增高，甚至可能出現(xiàn)腦疝的患者，可考慮采用去骨瓣減壓等手術(shù)治療方式。

表3.顱內(nèi)壓增高的治療步驟[3]（可放大查看）

圖片

5

反常性腦疝


對于顱內(nèi)壓增高，以至于腦疝的治療，去骨瓣減壓是一種常見的手術(shù)方式，但是，我們需要注意去骨瓣減壓后大氣壓高于顱內(nèi)壓，結(jié)合重力作用，壓力差會導(dǎo)致顱內(nèi)內(nèi)容物塌陷，最終使腦實(shí)質(zhì)通過小腦幕切跡或枕骨大孔疝出，形成反常性腦疝。

反常性腦疝的主要表現(xiàn)為進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化、顱骨缺損處皮瓣坍塌、中線移位及腦干受壓，主要發(fā)生于顱骨切除術(shù)后數(shù)周至數(shù)月。對于去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)皮瓣塌陷綜合征的患者，若有運(yùn)動障礙、認(rèn)知障礙、警覺性減退、頭痛等癥狀，需急診CT排反常性腦疝，尤其是對于仰臥癥狀輕微但直立位癥狀加重的患者，直立位CT可能會發(fā)現(xiàn)及客觀評估仰臥位成像模式下不明顯的反常性腦疝和中線偏倚。

治療上，對于此類患者，我們需要注意其發(fā)生的原因是低顱內(nèi)壓，因此需要通過液體復(fù)蘇等方式增加顱內(nèi)壓，緊急情況可行顱骨成形術(shù)治療。如果由于感染等原因，無法進(jìn)行顱骨成形術(shù)，外固定架頭皮牽引也可以作為一種可行的方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]何佳偉，楊騏，張良，等.反常性腦疝的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2022，21（3）：291-293.DOI：10.3760/cma.j.cn115354-20210911-00595.

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[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專業(yè)委員會.難治性顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測與治療中國專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（45）：3643-3652.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.45.004

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