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又到了各地惠民保投保的時(shí)間，今天的文章就以北京舉例分析一下惠民保。其他城市的惠民?；旧弦彩侨绯鲆晦H，可以沿用本文的分析邏輯。這幾天，在北京的朋友可能感受到了《北京普惠健康?！罚ㄒ韵潞?jiǎn)稱北京惠民保）鋪天蓋地的宣傳：300萬額度、既往癥也給保、海外特藥也管報(bào)銷，而價(jià)格只要195/年。看到這里再回頭看看市面上發(fā)售的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)：怎么人家就那么便宜，是不是保險(xiǎn)公司太黑？有了北京惠民保是不是就不用商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)了？本文就幫大家分析一下北京惠民保。 可保范圍僅涵蓋北京醫(yī)保人群 要想買這款產(chǎn)品，首先自己得是北京醫(yī)保的參保人員（其他還有可參保的情況，但基本上都必須要有醫(yī)保才可以），而且期間醫(yī)保不能斷繳，否則對(duì)于醫(yī)保斷繳期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是不予理賠的。如果有醫(yī)保但未使用，同樣也不予理賠。 我們能看出來，北京惠民保是跟醫(yī)保強(qiáng)綁定的，兩者必須同時(shí)生效北京惠民保才可以理賠。所以，北京惠民保其實(shí)可以視作醫(yī)保的升級(jí)版本。醫(yī)保對(duì)于責(zé)任事故（交通事故、高空拋物等）是不承擔(dān)償付責(zé)任的，北京惠民保也是一樣。 北京惠民保的主要責(zé)任分為三部分：醫(yī)保內(nèi)責(zé)任、醫(yī)保外責(zé)任、特藥責(zé)任，以下逐一進(jìn)行分析。 醫(yī)保內(nèi)責(zé)任 這部分責(zé)任是最復(fù)雜的，要從醫(yī)保的報(bào)銷范圍說起。 所謂醫(yī)保內(nèi)責(zé)任，指的是醫(yī)療賬單里面的自付一+自付二。自付一跟自付二又是什么？這就要從醫(yī)保三大目錄說起：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》。 一般說來，醫(yī)療賬單上面會(huì)有三部分是需要患者自行支付的：自付一、自付二、自費(fèi)。以《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》為例，目錄中的藥品分為甲類藥跟乙類藥。甲類藥醫(yī)保基金報(bào)銷比例為100%。如在醫(yī)保起付線以下或者封頂線以上，或依據(jù)分級(jí)報(bào)銷（視就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別按比例報(bào)銷）后剩余自付部分，該部分計(jì)入自付一。（醫(yī)保報(bào)銷這部分內(nèi)容展開說篇幅會(huì)很大，在此僅作簡(jiǎn)單描述） 乙類藥則是在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中，由個(gè)人及醫(yī)?；鸶髯载?fù)擔(dān)一部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分計(jì)入自付二。 不在三大目錄以內(nèi)的費(fèi)用，均計(jì)入自費(fèi)。 免賠額：當(dāng)年北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付金額。 這個(gè)免賠的意思是在這個(gè)金額以下的錢，不予報(bào)銷。 那么北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付金額又是多少呢？ 2022年北京職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)為30404元。這么一看，免賠額有點(diǎn)高啊。這還沒算完，30404指的是經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷之后，完全由個(gè)人支付的金額。不是說看病一共花到這個(gè)金額就可以用北京惠民保，而是看病經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷之后個(gè)人花的錢要達(dá)到這個(gè)數(shù)字，之后的部分才可以享受到北京惠民保的報(bào)銷。超過這個(gè)金額之后的部分，可以享受到北京惠民保的報(bào)銷。 但實(shí)際上，這部分金額在醫(yī)保也是可以進(jìn)行二次報(bào)銷的，即大病二次報(bào)銷：起付標(biāo)準(zhǔn)以上5萬元以內(nèi)部分(即30404元至80404元)報(bào)銷60%，5萬元(即80404元)以上部分報(bào)銷70%，上不封頂。 報(bào)銷比例：北京惠民?？梢詧?bào)銷醫(yī)保大病二次報(bào)銷后剩下部分的一定比例。健康人群80%，特定既往癥人群40%?？吹竭@里可能就有點(diǎn)暈了，我舉個(gè)例子幫助大家理解。 老柴購買了北京惠民保，某次生病在醫(yī)保范圍內(nèi)未報(bào)銷的金額達(dá)到了10萬（未啟動(dòng)大病二次報(bào)銷），那么30404以下的部分全額自付。以上的部分二次報(bào)銷后剩余的金額為50000*40%+（100000-80404）*30%=25878.8。這部分金額北京惠民?？梢詧?bào)銷25878.8*80%=20703.04（如果老柴屬于特定既往癥人群的話，這個(gè)百分比是40%也就是10351.52） 老柴原本自付金額10萬，通過醫(yī)保大病二次報(bào)銷可以報(bào)銷43717.2，購買北京惠民保之后可以多報(bào)銷20703.04，需要自己付出的金額是：35579.76。 商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)免賠額大概是5000（重大疾病免賠額為0），老柴如果使用醫(yī)保自付金額達(dá)到了10萬，那么一般都是重大疾病。所以如果從報(bào)銷角度來說的話，有商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的老柴本次需要自己付出的金額是：0。 報(bào)銷總額度：100萬。如果我們要報(bào)銷到100萬的上限，那么看病應(yīng)該花多少錢呢？我大概算了一下（計(jì)算過程比較復(fù)雜就不在此展開），醫(yī)保統(tǒng)籌基金+大額醫(yī)療互助基金+大病二次報(bào)銷+北京惠民保+個(gè)人需要一共支出232萬左右。 其實(shí)絕大多數(shù)人是用不到這個(gè)額度的，治療疾病不是說一種藥不好使，加大劑量就可以大力出奇跡。往往需要換藥、換治療手段，而很多藥品、醫(yī)療器械及治療手段，都不在醫(yī)保目錄內(nèi)。 如果醫(yī)保內(nèi)責(zé)任是X，醫(yī)保外責(zé)任是Y，X內(nèi)的治療無效或者收效甚微的情況下，就是再去堆量也沒有意義。這時(shí)候應(yīng)該加大Y的投入才會(huì)有更好的收益。 醫(yī)保外責(zé)任 上面我們提到了醫(yī)療賬單上面會(huì)有三部分是需要患者自行支付的：自付一、自付二、自費(fèi)。醫(yī)保外責(zé)任指的就是醫(yī)療上面的自費(fèi)部分。這里又涉及到一個(gè)醫(yī)保相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)：哪些藥品或服務(wù)屬于自費(fèi)項(xiàng)目？ 以藥品舉例，2021年醫(yī)保目錄內(nèi)藥品數(shù)量是2800種（現(xiàn)在已經(jīng)更新為2860種），這2800種藥品實(shí)際對(duì)應(yīng)的藥品批號(hào)是86381個(gè)批號(hào)，2021年所有藥品批號(hào)數(shù)量為152874個(gè)，占比大概是59.2%。 之前曾有一種說法是：以2800對(duì)應(yīng)152874算出來醫(yī)保目錄內(nèi)藥品僅占2%。這種說法是錯(cuò)誤的，因?yàn)?strong>醫(yī)保目錄的1“種”藥，可以對(duì)應(yīng)多個(gè)藥品批號(hào)。所以不能簡(jiǎn)單的用“種”去對(duì)藥品批號(hào)。 以藥品目錄中的西藥編號(hào)“5”的替硝唑?yàn)槔?，這1種藥物在醫(yī)保藥品目錄中共有7條相關(guān)目錄，分別為替硝唑的口服常釋劑型、注射劑、外用液體劑、栓劑、陰道泡騰片等5種劑型，以及替硝唑葡糖糖和替硝唑氯化鈉等2種注射劑。與藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行匹配，符合這7條目錄的上市銷售藥品共213個(gè)藥品注冊(cè)批件。 醫(yī)保其實(shí)很給力，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占比達(dá)到了59.2%，那剩下的40.8%是啥？是各類的新藥、進(jìn)口藥、罕見病藥等，如：中國(guó)首個(gè)獲批的CAR-T藥物阿基侖賽注射液（120萬一針的CAR-T說的就是它）。 上面說了藥品，那么其他還有什么屬于自費(fèi)呢，再舉個(gè)例子：正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（Positron Emission Computed Tomography，簡(jiǎn)稱PET）。PET在腫瘤、冠心病和腦部疾病這三大類疾病的診療中尤其顯示出重要的價(jià)值。一般說來癌癥患者是必須要做PET的，心臟及腦部疾病視具體情況而定。做一次多少錢呢？全身做一次7000，腦或者心臟做一次4000（這還是最保守的價(jià)格估計(jì)）。 可以這么說：越是重病，用到自費(fèi)藥品或服務(wù)的可能性及費(fèi)用比例越高。 免賠額：健康人群為1.5萬元；特定既往癥人群為2萬元。 免賠額方面，其實(shí)健康人群跟特定既往癥人群只差了5000，區(qū)別并不大。不過如果跟商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)相比的話，就要差了很多。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)并不會(huì)區(qū)分自付一、自付二、自費(fèi)這三部分，只要達(dá)到免賠額以上的部分都可以正常賠付。 北京惠民保的實(shí)際免賠額是30404+15000（特定既往癥人群20000）=45404，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的免賠額是5000，這中間差了4萬多。真要是得一場(chǎng)重病，這4萬的差額都?jí)蛸I高端醫(yī)療，而且不止一年。 報(bào)銷比例：健康人群為70%，特定既往癥人群為35%。 報(bào)銷比例差的比較多，特定既往癥人群僅能報(bào)銷35%，剩余65%依然自費(fèi)；健康人群要自費(fèi)30%；商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷比例則是100%，自費(fèi)0%。但北京惠民?？梢再r付既往癥（雖然賠付比例很低），商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)沒辦法做到帶病投保還能正常賠付。 報(bào)銷總額度：100萬。其中還有單項(xiàng)額度，單一藥品每年報(bào)銷上限為30萬，單一植體或耗材每年報(bào)銷上限為10萬。這100萬額度我們?nèi)绻脻M，大概要花多少錢呢？ 健康人群醫(yī)保外責(zé)任一共要花144萬左右（其中個(gè)人花費(fèi)44萬），特定既往癥人群醫(yī)保外責(zé)任一共要花287萬左右（其中個(gè)人花費(fèi)187萬）。 特藥責(zé)任 起付線：0 報(bào)銷比例：健康人群為60%，特定既往癥人群為30%。這個(gè)比例也指的是經(jīng)過社保報(bào)銷之后個(gè)人自付部分。我看了一下特藥清單，國(guó)內(nèi)40種特藥中有11種都屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，其余為目錄外藥品。 需要注意的是不在特藥清單中的藥品無法報(bào)銷，全球范圍內(nèi)的特藥就這100種么？當(dāng)然不是。而且所有的特藥均規(guī)定相應(yīng)的適應(yīng)癥，如果某種藥品對(duì)特定疾病有良好的治療效果，但是沒有在特藥目錄的適應(yīng)癥范圍內(nèi)，那么也不能夠報(bào)銷（這一點(diǎn)醫(yī)保是一樣的）。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)沒有以上兩種限制。 報(bào)銷總額度：100萬。包含單項(xiàng)額度：40種國(guó)內(nèi)特藥年度總額度為50萬，60種海外特藥年度總額度為50萬。 特定既往癥 特定既往癥包含：惡性腫瘤（含原位癌）；腎功能不全、肝功能不全；冠心病、心肌梗死、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭、腦栓塞、腦梗塞、腦出血、腦卒中、高血壓、糖尿??；慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、潰結(jié)性腸炎。 這些疾病基本上都是需要長(zhǎng)期治療且開銷較大的疾病，除此以外的疾病都不算既往癥，其實(shí)還是比較友好的。 寫在最后 大家也能看出來，其實(shí)北京惠民保的定位是社保的升級(jí)版，是在社?；A(chǔ)上做了小幅強(qiáng)化。但ta并不能取代商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)：ta能做到的，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)能做到，ta做不到的，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)也能做到。 ▼北京惠民保與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)比一覽表
那是不是就意味著北京惠民保沒有購買價(jià)值了？當(dāng)然不是。北京惠民保最大的亮點(diǎn)我總結(jié)一下：1既往癥可賠；2年齡不限；3職業(yè)不限；4價(jià)格便宜且不隨年齡上漲。以上都是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)不具備的優(yōu)勢(shì)。但是也正因?yàn)橐陨咸匦裕本┗菝癖Ｖ荒茏鳛獒t(yī)保的升級(jí)版，其核心依然是“廣覆蓋、保基礎(chǔ)”。 如果各位因?yàn)榉N種原因無法順利投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，那么建議盡快投保北京惠民保，把自己僅有的社保升個(gè)級(jí)；如果可以投商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，那么直接投商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)就好。 1年才195，這個(gè)價(jià)格已經(jīng)低的可怕，無法投商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的人群請(qǐng)盡快投保ta。 |
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