七、葛根湯與葛根芩連湯運用舉隅

【醫(yī)論精華點睛】

葛根及葛根湯的使用要點：①葛根湯最基本的是治療風(fēng)寒感冒，表現(xiàn)為周身骨節(jié)酸痛，惡寒發(fā)熱，苔薄脈浮緊等。有汗、無汗，是加減麻黃的依據(jù)。葛根，主要是解肌的作用，真正的發(fā)汗還是要配麻黃、桂枝。太陽無汗惡風(fēng)用葛根湯，“有汗加葛無麻黃”即桂枝加葛根湯。②用葛根湯治療頸椎病效果也好，臨床可佐以片姜黃，是治療頸椎病的靶方。此外，督脈受寒者如脊髓空洞癥，葛根湯為其正治。③葛根湯可以治療寒凝經(jīng)脈型高血壓，葛根擴張血管的作用是其降壓的機制之一。

葛根芩連湯量效關(guān)系：劑量是決定療效的關(guān)鍵因素，臨床用量不夠往往難以奏效。仝小林教授用葛根湯，其中葛根的劑量很有講究，很少在30g以下；15g起步，用于升陽，如升陽散火湯；常用30g，用于解表、解肌、解痙。在“973”葛根芩連湯的臨床研究中，我們參考《傷寒論》的本原劑量進行設(shè)計，高劑量組的葛根入湯劑用到了120g，中劑量組用到72g，發(fā)現(xiàn)高中劑量組有明顯的降糖效果。運用葛根芩連湯要抓住大便黏臭這一主癥。

【醫(yī)論現(xiàn)場再現(xiàn)】

（一） 仝小林治療小腦下疝頸椎脊髓空洞案

患者，女，38歲，小腦下疝頸椎（第2、3、4椎）脊髓空洞。醫(yī)生建議手術(shù)。初診：手足發(fā)麻，手臂發(fā)涼，胃脹，下腹隱痛，眠差，每晚睡4小時。舌苔黏膩，脈滑。處方：葛根湯加減：葛根30g，生麻黃6g，川桂枝15g，白芍15g，雞血藤30g，川芎15g，黃芪45g，鹿茸粉1.5g（分沖），牛脊髓粉3g（分沖），生姜3片，大棗3枚，28付。1個月后復(fù)診，脊柱核磁示空洞較前縮小，主治醫(yī)生閱片后甚為驚奇，同意暫不做手術(shù)?；颊呤植堪l(fā)麻緩解80%，足麻同前，手臂發(fā)涼基本消失，胃脹減輕，下腹隱痛消失，睡眠改善。上方加炒杜仲30g，首烏藤15g，當(dāng)歸15g，黃芪增至60g，28付。繼觀病情變化。（注：因無牛脊髓粉，患者每天燉250g牛脊髓骨）

周 源：為何用到葛根湯？

仝小林：脊髓空洞癥，頂焦髓系之病。督脈為其外護，太陽（經(jīng)脈）為其藩籬。脊髓空洞癥，督脈受寒最為常見。葛根湯為其正治。

宋玨嫻：脊髓空洞癥不好治療，會有分離性感覺障礙，我們醫(yī)院以前有豬脊髓丸，葛根的確是我們治療脊髓病頸椎病的第一要藥。

仝小林：寒痹督脊，脈絡(luò)瘀阻，髓空肌萎，為脊髓空洞癥常見病機之一，豬脊髓不如牛脊髓。

（二） 仝小林治療高血壓案

患者，女，48歲，間斷性頭痛15年，高血壓4年（最高血壓150/100mmHg）。平常服用復(fù)方雙嗪利血平片（每次1～2片，每日3次），就診時血壓130/100mmHg；頭痛劇烈，發(fā)作時需服用氨咖甘片（腦寧片）（1次2片，每日3次）。每月發(fā)作2～3次，持續(xù)時間較長?？滔掳Y：勞累后或血壓升高時頭痛，左右顳部、頭頂處疼痛明顯，搖晃后加劇，雙目脹痛，頭痛時伴嘔吐胃內(nèi)容物，手脹、下肢及雙腳發(fā)涼。舌胖大齒痕，脈沉。輔助檢查：血流變檢查：全血黏度低切：18.75（13.79～17.91），余正常；頸椎 CR、腦血流圖檢查未見明顯異常。治則：溫經(jīng)解肌，疏風(fēng)通絡(luò)。方藥：葛根湯加減：葛根45g，生麻黃6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草15g，雞血藤15g，天麻15g，全蝎粉1.5g（分沖），制草烏粉1.5g（分沖），制川烏粉1.5g（分沖），僵蠶粉0.5g（分沖），蟬蛻粉 0.5g（分沖），生姜15g，大棗15g。以上方加減服藥4個半月，現(xiàn)患者頭痛1月發(fā)作1次，程度減輕90%，片刻即緩解，不需服用腦寧片。下肢及雙腳發(fā)涼減輕，手脹消失。

逄 冰：葛根湯加川芎和天麻治療血管神經(jīng)性頭痛。病久入絡(luò)，加蟲類藥打粉，活血化瘀，通絡(luò)止痛。

（三） 葛根芩連湯量效關(guān)系

仝小林：葛根芩連湯，我們有許多研究。莉莎介紹一下。

何莉莎：老師剛才講到了配伍，首先要解決的就是劑量問題。老師用葛根湯葛根的劑量很有講究，很少在30g以下。在“973”量效關(guān)系的研究中，傅延齡老師對葛根的歷代用量進行了詳細考證。

隋唐以前，葛根的用量是很大的，到了唐末兩宋，隨著煮散的興起，葛根的用量逐漸變小。明清以后雖然有所增加，但幅度不大。劑量是決定療效的關(guān)鍵因素，臨床用量不夠往往難以奏效。在“973”葛根芩連湯的臨床研究中，我們參考《傷寒論》的本原劑量進行設(shè)計，高劑量組的葛根入湯劑用到了120g，中劑量組用到72g，發(fā)現(xiàn)高中劑量組有明顯的降糖效果。

團隊和上海交通大學(xué)趙立平老師合作，從腸道菌群角度探索葛根芩連湯的降糖機制，發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯能改善糖尿病患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)，使有益菌增加，有害菌減少，并且呈現(xiàn)劑量依賴性。團隊的研究顯示糖尿病患者中腸道濕熱證的比例約31%，主要特點就是黃膩苔，臭黏便。腸道菌群中的硫酸鹽還原菌能產(chǎn)生有惡臭味道的H₂S氣體，可能與便臭直接相關(guān)。一些產(chǎn)腸毒素的細菌會破壞腸黏膜，可能與大便黏膩相關(guān)。黃膩苔舌苔菌群組成與對照人群比較有顯著差異，與多種炎癥致病菌密切相關(guān)。

林軼群：請問腸黏膜破壞與大便黏膩是什么關(guān)系？大便黏是處于大便干與大便溏之間的狀態(tài)嗎？從水分角度講大便黏是含一定比例的便質(zhì)的呈現(xiàn)狀態(tài)嗎？

何莉莎：腸黏膜破壞與水分的吸收有關(guān)，與大便黏相關(guān)；腸道菌群失調(diào)與大便臭相關(guān)。我認為大便稀是寒，大便黏和干是熱，干與黏在于熱的程度不同。腸道動力不足是濕熱態(tài)產(chǎn)生的上游因素，腸道濕熱態(tài)又是菌群失調(diào)的大溫床。

沈仕偉：腸道動力不足若是氣虛所致，氣虛與濕熱的關(guān)系如何厘清呢？

何莉莎：濕熱產(chǎn)生的上游可能有實也有虛。脾胃虛損，中氣不足，是水液代謝失調(diào)，從而郁久化濕；也有因?qū)嵍翝駸帷?/span>

馬艷紅：葛根芩連湯，用于胃腸濕熱，大便溏，舌苔黃膩。

（四） 葛根芩連湯治療糖尿病

仝小林：葛根芩連湯治療糖尿病是我們“973”的重點研究，是異病同治的典范。學(xué)仲景方，關(guān)鍵在辨病機，抓主癥，不必拘泥原方原藥，加減臨時在變通。我們研究時必須原方原量，為了循證，為了找到群體的規(guī)律。但臨證則一定是個體化的。葛根的劑量，我從15g起步，用于升陽，如升陽散火湯；常用30g，用于解表、解肌、解痙。

許運明：關(guān)于糖尿病與腸道菌群失調(diào)有關(guān)的研究，臨床很有意義。前些時治療一患者，女，58歲，肥胖性2型糖尿病十余年，一直使用胰島素、二甲雙胍、瑞格列奈控制血糖。近半年來，發(fā)現(xiàn)胰島素和口服西藥用量愈來愈大（使用方法很規(guī)范，藥物質(zhì)量無問題，亦無明顯感染等誘發(fā)加重因素），血糖仍不能控制，空腹達14～16mmol/L，遂求診中醫(yī)。自訴口渴易饑，乏力，大便奇臭，質(zhì)地?zé)o異常，矢氣亦極臭，形體肥胖，舌淡有齒痕，苔薄黃膩，脈濡。予葛根45g，黃連 15g，干姜 3g，黃芩 30g，人參10g，天花粉30g，知母30g，每日1劑，分3次服。半月后復(fù)診，喜告：前藥甚有效，空腹血糖已降至6.1mmol/L，上方繼續(xù)加減應(yīng)用1月余，胰島素和西藥降糖藥已減至初期用量。本證我的辨證要點是：大便和矢氣奇臭，用葛根芩連湯；因有本虛，合干姜黃連黃芩人參湯。

周 源：糖尿病抓主癥、抓病機。主癥在口渴，病機在脾胃。口渴有熱、濕、瘀血。熱者白虎人參湯，石膏可用到120g，濕郁選黃連類方、三仁湯，黃連可用至45g，瘀者用血府逐瘀湯，瘀可由濕滯而來，可由氣虛而來，治療要求其本，虛者黃芪建中湯。糖尿病的治療關(guān)鍵在于調(diào)脾胃之運化，使得津液代謝正常是治療糖尿病的關(guān)鍵。

（五） 對葛根湯與葛根芩連湯的認識

王 強：葛根芩連湯于溫病，解表不如銀翹，清里不如白虎、承氣，唯有濕熱內(nèi)蓄最為妙用，然濕溫又不如加減藿香、甘露飲解表力強，故言其為溫病中麻黃湯不敢附和。個人體會葛根還是性涼，45g以上如果不佐生姜，好多患者會有胃痛等不適，可能與廣州這邊土薄有關(guān)。

沈仕偉：葛根湯治療風(fēng)寒外感之表證，表現(xiàn)為周身骨節(jié)酸痛，惡寒發(fā)熱，苔薄脈浮緊等。葛根芩連湯治療大腸濕熱之大便黏臭、不爽、口干苦，或有發(fā)熱，苔黃膩，脈滑數(shù)。葛根湯是一張有廣泛用途，且令人信賴的方子，它首先是風(fēng)寒外感的靶方，但又不局限于治外感，我覺得它可以治療多種疼痛癥，如肌肉疼痛、神經(jīng)疼痛等，如頸椎、腰椎病。我曾經(jīng)治療一女性患者，足底脹痛2年，每晚要老公搓揉加泡熱水才略緩解，得以安睡，勞累后加重，老公苦不堪言，用葛根湯加黃芪、當(dāng)歸用了3劑便治愈，隨訪無復(fù)發(fā)。葛根芩連湯治療大腸濕熱之證候，但此方又非只為下利設(shè)，老師抓核心病機，用于2型糖尿病表現(xiàn)為中焦?jié)駸嶙C，開了一派先河。今天老師引張錫純的觀點，把葛根湯與葛根芩連湯作為傷寒、溫?zé)岬姆炙畮X。外感風(fēng)寒，麻黃、桂枝發(fā)散外寒，此為正治；溫?zé)岵?，只發(fā)熱不惡寒，或開始惡寒須臾便只表現(xiàn)為發(fā)熱，濕熱中焦，非苦燥濕、寒祛熱不可，芩連為正治。我覺得溫?zé)岵。c外感之風(fēng)寒化熱而用葛根湯加金銀花連翹，是不同的。一點看法，謝謝。

秦培潔：仝老師臨床用葛根芩連湯原始劑量針對大便黏臭效果顯著。

武夢依：《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里將葛根芩連湯比作溫病中的麻黃湯。我認為應(yīng)該是溫病中的葛根芩連湯與傷寒中的桂枝湯類似，臨床中多見的是用葛根芩連湯治療下利的。對于用葛根芩連湯治療溫病，我不是很理解張錫純將葛根芩連湯和麻黃湯比較。

仝小林：張錫純是變通之法，把黃連、黃芩當(dāng)成金銀花、連翹來用。葛根，《本經(jīng)》：味甘平。配伍辛溫、辛涼均可。為什么我請穆老師研究“平藥”，就是配伍時顧慮少。葛根芩連湯治療溫病，就是一個變法。其實，不一定會比葛根加金銀花、連翹有效。