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好文分享 | 讀文獻(xiàn),學(xué)病理-肝臟囊性病變再思考

 張巍63099786 2022-11-01 發(fā)布于河南
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引言

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用,肝臟囊性病變的檢出也越來越多。文獻(xiàn)報道稱,肝臟囊性病變的發(fā)生率高達(dá)18%。不過,文獻(xiàn)中對于該類病變中具體病種的發(fā)生率、臨床特征、生物學(xué)行為等,還有諸多爭議;這主要是由于對具體病種的定義和命名有所不同造成的,甚至用一個籠統(tǒng)的“肝膽管囊腺瘤”來泛指從反應(yīng)性、至腫瘤性的整個病變譜系。

有鑒于上述背景,我們選擇土耳其科奇大學(xué)(Koc University)病理專家Armutlu等人發(fā)表在《Am J Surg Pathol》雜志的相關(guān)論文進(jìn)行編譯學(xué)習(xí),希望能幫助大家對肝臟囊性病變有更為深入的了解。

研究結(jié)果






選擇相關(guān)單位一定時間段內(nèi)肝切除診斷為肝囊腫的標(biāo)本共計258例納入研究,按照世界衛(wèi)生組織相關(guān)腫瘤性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)、其他囊性病變的相關(guān)參考標(biāo)準(zhǔn)復(fù)閱切片。需要注意的是,納入研究的病例均為臨床或大體可見的、≥1cm的囊性病變,且經(jīng)顯微鏡下確定;<1cm的囊性病變因為難以定義(甚至可能是正常導(dǎo)管而已)、且一般不會引起臨床注意,因此被排除在外。




定義及分類






對于囊性腫瘤的分類,采用世界衛(wèi)生組織提出的標(biāo)準(zhǔn)并參照其他分類研究中的方案。按照世界衛(wèi)生組織建議,如果病變中有明確的卵巢樣間質(zhì)(即上皮相鄰的囊壁中有致密擁擠的梭形細(xì)胞,細(xì)胞核拉長、胞質(zhì)稀少),則歸為黏液性囊性腫瘤;也就是說這樣的病例不管其襯覆上皮是否為顯著黏液性,因為很多黏液性囊性腫瘤襯覆的是非黏液性膽管上皮。按照世界衛(wèi)生組織對胰腺和肝臟相關(guān)病變的定義,是否有卵巢樣間質(zhì)是根據(jù)形態(tài)學(xué)而定的,免疫組化PR檢測只用于不明顯病例的證實。襯覆黏液上皮、和/或有乳頭狀結(jié)節(jié)而無卵巢樣間質(zhì)的囊性腫瘤則按照世界衛(wèi)生組織分類歸為導(dǎo)管內(nèi)腫瘤、囊性膽管癌或囊性轉(zhuǎn)移癌中的某一種。根據(jù)黏液性囊性腫瘤的襯覆上皮進(jìn)行分級或分類,即區(qū)分出低級別、高級別、浸潤性癌。由于世界衛(wèi)生組織分類中對既往文獻(xiàn)中所述的肝膽管囊腺瘤、肝膽管囊性癌不建議再用,因此本研究也未采用,而將其歸為上述具體分類中的一種。其余病種的診斷標(biāo)準(zhǔn),如囊性膽管錯構(gòu)瘤甚至膿腫、非特異性炎癥、包蟲囊腫等,請參閱原文。




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1. 肝臟囊腫病變的病理診斷分類方案。



1.先根據(jù)囊腫是否有上皮襯覆而分成兩組;無上皮襯覆的一組,如無感染,則考慮錯構(gòu)瘤、纖維性囊腫及其他病變;如有感染,注意是否為包蟲囊腫(注意查找生發(fā)層、棘球蚴)或膿腫(混合性炎癥、伴膿液形成);

2.有上皮襯覆、且有卵巢樣間質(zhì),考慮黏液性囊性腫瘤;

3.有上皮襯覆、但無卵巢樣間質(zhì),則根據(jù)上皮情況進(jìn)一步區(qū)分:

(1)非膽管上皮,則考慮間皮囊腫、前腸囊腫及其他;

(2)正常膽管上皮,則考慮非腫瘤性囊腫,如囊性膽管錯構(gòu)瘤(結(jié)合影像學(xué)及病理所見)、非特殊類型的良性膽管囊腫、膽管的囊性擴(kuò)張(膽管的獲得性/繼發(fā)性擴(kuò)張)、膽總管囊腫(膽管的先天性擴(kuò)張);

(3)非黏液性囊性腫瘤的腫瘤性囊腫:即伴乳頭狀和/或小膽管增生的導(dǎo)管內(nèi)病變,具體如伴囊性退行性變的惡性腫瘤(原發(fā)如囊性膽管癌,繼發(fā)如轉(zhuǎn)移性囊性病變)、導(dǎo)管內(nèi)腫瘤,后者如膽管的膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤(形態(tài)學(xué)為胃、腸或胰膽管表現(xiàn))、膽管的膽管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤(管狀乳頭狀形態(tài))、膽管的膽管內(nèi)嗜酸性乳頭狀腫瘤(嗜酸的形態(tài))。




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2. 黏液性囊性腫瘤。要診斷該腫瘤,需有特征性的、類似卵巢間質(zhì)的富于細(xì)胞性間質(zhì)。部分病例中,該類間質(zhì)可有大量膠原(A),但一般更為典型的是致密、富于細(xì)胞表現(xiàn)(B)。免疫組化一般表達(dá)PRB中插圖所示)。盡管該病變的名字中有“黏液”,但實際上很多病例襯覆的主要都是非黏液性的膽管型上皮(A)。(C)本例為極少許區(qū)域出現(xiàn)癌性轉(zhuǎn)化的黏液性囊性腫瘤。插圖示高級別異型增生成分(即原位癌)的高倍鏡特征:細(xì)胞有顯著異型性,如排列紊亂、多形性、核漿比高、核仁顯著。


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3. 類似卵巢樣間質(zhì)的反應(yīng)性間質(zhì),PR陰性;部分著色的并非細(xì)胞核,是含鐵血黃素所致。伴肉芽組織的炎性間質(zhì)可表現(xiàn)為富于細(xì)胞、類似卵巢樣間質(zhì)。一般僅根據(jù)形態(tài)學(xué)即可鑒別出來,因為這時并無卵巢樣間質(zhì)的特征性波浪狀表現(xiàn)或分帶狀現(xiàn)象。


研究結(jié)果






按照上述標(biāo)準(zhǔn),納入研究的258例≥1cm肝臟囊性病變在病理上可分為下述五種情況:

1.膽管板畸形相關(guān)病變:占比63%;即囊性膽管錯構(gòu)瘤或非特殊類型的良性膽管囊腫(其中35例伴多囊肝)。該組病變女性多見(女:男=2.4:1),病變體積較大(平均10cm),常為多房且伴退行性變/炎性改變,常誤判為肝膽囊腺瘤;

2.腫瘤性病變,占比13%。該組病變中有27例(10.5%)具有卵巢樣間質(zhì),且按照世界衛(wèi)生組織分類方案歸為黏液性囊性腫瘤,該組腫瘤多為女性、單發(fā),平均年齡52歲,平均大小11cm,有2例伴癌(其中1例為原位癌,1例為微浸潤癌)。有3例膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤,1例膽管內(nèi)嗜酸性乳頭狀腫瘤,1例囊性膽管癌,2例囊性轉(zhuǎn)移性腫瘤;

3.感染性或炎性病變,占比12%。該組包括包蟲囊腫(2例術(shù)前被誤判為了癌)、非特異性炎性囊腫(如膿腫、炎性囊腫);

4.先天性囊腫,占比7%。該組病變大多較?。?lt;3cm),具體如膽管囊腫、前腸囊腫;

5.其他雜類病變,占比4%。




圖例賞析



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4. 囊性膽管錯構(gòu)瘤。(A)軸位磁共振,肝左葉可見一處囊腫,輪廓呈分葉狀,內(nèi)有部分間隔形成;(B)組織學(xué)為多分葉狀囊性病變,囊壁伴小的膽管錯構(gòu)瘤(插圖所示);(C)囊腫襯覆單層膽管型上皮,囊壁常見炎癥,本例中還混有膽小管;(D)常見退行性改變,如含鐵血黃素沉積、鈣化、硬化。


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5. 囊性膽管錯構(gòu)瘤,囊壁伴膽小管的增生。圖中復(fù)雜、花邊狀、相互溝通的表現(xiàn),非常類似膽管板畸形中所見。


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6. 黏液性囊性腫瘤。(A)軸位磁共振,肝左葉可見一處較大囊性病變,伴多分隔形成;(B)大體上,黏液性囊性腫瘤一般表現(xiàn)為邊界清楚、分葉狀腫瘤;(C)該囊腫切面為多囊性,內(nèi)容物為黏液性。


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7. 膽管的膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤。該例的囊性成分較少。(A)肝內(nèi)大膽管中充滿乳頭狀(及管狀)的浸潤前增生,即上皮內(nèi)腫瘤;這也是該病的特征性表現(xiàn),類似胰腺的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤;(B)膽管的膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤襯覆上皮具有高級別異型增生。


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8.膽管的膽管內(nèi)嗜酸性乳頭狀腫瘤。該腫瘤常形成高度復(fù)雜的實性及囊性混合病變,因此常誤判為“囊腺癌”。(A)軸位磁共振,肝左葉萎縮,可見一個較大腫物,內(nèi)有結(jié)節(jié)狀高信號的實性區(qū)及低信號的囊性區(qū);(B)大體檢查在囊性擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見較大的淺褐色結(jié)節(jié);(C)示囊性為主區(qū)域;(D)乳頭狀成分的高倍鏡下,為膽管內(nèi)嗜酸性乳頭狀腫瘤的典型形態(tài):2-5層嗜酸性細(xì)胞構(gòu)成的復(fù)雜乳頭狀結(jié)構(gòu),細(xì)胞胞質(zhì)豐富,有單個顯著核仁。盡管細(xì)胞學(xué)及結(jié)構(gòu)方面的非典型足以診斷為高級別(原位癌),但實際上這類病變很少出現(xiàn)浸潤性,罕見致死。


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9. 囊性轉(zhuǎn)移性病變。結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移至肝實質(zhì)并有囊性退行性變的大體(A)及鏡下(B)。


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10包蟲囊腫。(A-C)細(xì)粒棘球絳蟲;軸位磁共振表現(xiàn)為肝內(nèi)較大囊性腫物,并有多空泡狀表現(xiàn)(蜂窩樣);大體及鏡下可見粉皮樣多層膜狀組織,插圖示包蟲特有的棘球蚴鉤(hooklet)。(D-F)泡狀棘球蚴;軸位增強(qiáng)磁共振可見一較大結(jié)節(jié)狀、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腫物,高度可疑惡性病變;大體檢查,病變邊緣不規(guī)則硬化并呈浸潤性,與膽管癌無法區(qū)分;組織學(xué)檢查可見特征性的內(nèi)部生發(fā)層,周圍為肉芽腫性炎。


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11表現(xiàn)為囊腫的膿腫。(A)軸位磁共振,表現(xiàn)為肝右葉的較大、厚壁囊性腫物,輪廓呈分葉狀;大體可見出血,囊壁厚;組織學(xué)上囊內(nèi)容物為膿液。


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全文完

參考文獻(xiàn):

[1]Armutlu A, Quigley B, Choi H, et al. Hepatic Cysts: Reappraisal of the Classification, Terminology, Differential Diagnosis, and Clinicopathologic Characteristics in 258 Cases. Am J Surg Pathol. 2022;46(9):1219-1233.

doi:10.1097/PAS.0000000000001930

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