王 明炯1， 王文華 2， 余鈺 3

傷 寒與溫病的爭論延續(xù)數百年， 聚訟紛紜， 相互抨擊，讓后學者莫衷一是。 中醫(yī)辭典 ［1］ 關 于傷寒的定義有廣義與狹義之分。 廣義傷寒為一切外感熱病的統稱，狹義傷寒為外感寒邪， 感而即發(fā)的病變。 中醫(yī)辭典對于溫病的定義為 ［2］: 感受溫邪而引起的， 以發(fā)熱為主癥，多熱象偏重， 易化燥傷陰的一類急性外感熱病。 筆者認為要還必須從唐代以及唐代以前經典對外感疾病的認識和《傷寒論》入手。

1 唐及唐以前對傷寒的認識

唐代和唐代以前對于傷寒和溫病的認識是趨于一 致的， 不同的醫(yī)家對于它們的認識在邏輯上毫無矛盾， 分析如下。

1． 1 傷寒溫病致病原因相同， 發(fā)病途徑不同 《素問· 生氣通天論》和《素問· 陰陽應象大論》中均提到: “冬傷于寒， 春必病溫”。 《素問· 熱論》云: “今夫熱病者， 皆傷寒之類也”。 《傷寒論· 傷寒例》云:“春氣溫和， 夏氣暑熱， 秋氣清涼， 冬氣冷冽， 此則四時正氣之序也。 冬時嚴寒， 萬類深藏， 君子固密， 則不傷于寒。 觸冒之者， 乃名傷寒耳。 其傷于四時之氣， 皆能為病。 而以傷寒為毒者， 以其最具殺厲之氣也。 即病者， 為傷寒; 不即病者， 其寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭。?至夏變?yōu)槭畈??！?/p>

從上文可知， 傷寒和溫病同是因為感受寒邪， 其本皆傷于寒而發(fā)病。 不同之處在于傷寒是感而立發(fā)， 而溫病則是寒邪留伏于體內， 到春季或者夏季發(fā)病。 《靈樞》中不止一篇提到感邪后可能不會立即發(fā)病， 邪在體內， 待時而發(fā)。 而且邪留體內的部位與方式有多種 ［3］， 由淺入深， 可以在人體的皮膚、 肌肉、骨骼中停留。 《黃帝內經》中的多個篇章都有相關論述， 如《靈樞· 歲露》說: “虛邪入客于骨而不發(fā)于外， 至其立春……萬民又皆中于虛風， 此兩邪相搏， 經氣結代者矣?！薄鹅`樞· 賊風》曰: “其毋所遇邪氣， 又毋怵惕之所志， 卒然而病者……此亦有故邪留而未發(fā)?！?《靈樞· 歲 露論》 曰: “賊風邪氣之中 人也……其入淺以留， 其病人也徐以遲”。 而對于邪氣留止的原因， 《素問 · 金匱真言論》 曰: “藏于精者， 春不病溫?！薄端貑枴?評熱病論》曰: “今汗出而輒復熱者， 是邪勝也， 不能食者， 精無裨也。 病而留者，其壽可立而傾也?！薄端貑枴?熱論》曰: “諸遺者， 熱甚而強食之， 故有所遺也。 若此者， 皆病已衰而熱有所藏， 因其谷氣相薄， 兩熱相合， 故有所遺也?！?/p>

《黃帝內經》 明確指出邪氣停留于體內 的原因有二: ①人體內正氣不固， 陰精不藏， 導致了邪氣留伏于體內。 ②感受寒邪熱病后調護失當。 當邪留體內， 而再一次受到“虛風”的侵襲， 兩邪相搏， 才是溫病發(fā)生的真正原因。 可見， 唐代和唐代以前的醫(yī)家一直沿用《黃帝內經》之說。

1． 2 傷寒和溫病同以六經為傳變途徑 《諸病源候論· 卷七· 傷寒諸病上》有云: “傷寒一日， 太陽受病……傷寒二日， 陽明受病……傷寒三日， 少陽受病……傷寒四日， 太陰受病……傷寒五日， 少陰受病……傷寒六日， 厥陰 受病。” 《諸病 源候論 · 卷十· 溫諸病》云: “溫病一日， 太陽受病……溫病二日， 陽明受病…… 溫病三日， 少陽受病…… 溫病四日， 太陰受病…… 溫病五日， 少陰受病…… 溫病六日， 厥陰受病?！笨梢姡?溫病的傳變與傷寒同。

1． 3 傷寒和溫病初期表現有相似之處

因二者皆傷于寒而發(fā)病， 故發(fā)病初期表現非常相似， 如“脈浮”“頭項腰脊痛”“惡寒”， 這些證候可見《傷寒論》第 6 條: “風溫為病， 脈陰陽俱浮……” 《諸病源候論· 卷之十· 溫諸病》 云: “溫病一日， 太陽 受病。諸陽主表， 表謂皮膚也。 病在皮膚間， 故頭項腰脊痛”。 《傷寒論》第 182 條言: “問曰: 病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者， 何也? 答曰: 雖得之一日， 惡寒將自罷， 即自汗出而惡熱也”， 這就解釋了仲景為何以“太陽之為病， 脈浮， 頭項強痛而惡寒”為提綱， 從而在太陽病中 展開對傷寒“中 風”溫病的相關論述。因溫病初期惡寒一癥短暫， 尚不足以與傷寒“中風”癥形成明顯的區(qū)別， 更不可能以“惡寒”一癥作為區(qū)分要點， 故仲景提出“太陽病， 發(fā)熱而渴， 不惡寒”為溫病的論點。

1． 4 時氣病是和季節(jié)相關的特殊溫病

1． 4． 1 時氣病的發(fā)病原因和溫病不完全相同， 病癥表現和溫病相似 《傷寒論· 傷寒例》曰: “是以春時應暖而反寒， 夏時應熱而反冷， 秋時應涼而反熱，冬時應寒而反溫， 此非其時而有其氣， 是以一歲 之中， 病無長少， 率相似者， 此則時行之氣也。 立春后，其中無暴大寒， 又無冰雪， 而人有壯熱為病者， 此則屬春時陽氣， 發(fā)于冬時， 伏寒變?yōu)闇夭∫病?從春分以后至秋分節(jié)前， 天有暴寒者， 皆為時行寒疫也。 一名時行 傷 寒。 此 是 節(jié) 后 有 寒 傷 于 人， 非 觸 冒 之 過也……其病與溫及暑病相似， 但治有殊耳?！?可見

《傷寒論》中強調時氣病發(fā)病的原因是“非其時而有其氣”， 并且有著顯著的季節(jié)特性: 春分以后至秋分節(jié)前發(fā)病才為“時行寒疫”。 時氣病的季節(jié)特點在SAＲS 的發(fā)病中最為典型， 根據疾病 ［4］ 流行規(guī)律與SAＲS 在北京市發(fā)病人數的變化， 按病例發(fā)病時間，將傳染性非典型肺炎流行過程分為 5 階段: 輸入期(3 月 1 日至 3 月 31 日) 、擴散期(4 月 1 日至 4 月 5日) 、高峰期(4 月 16 日至 5 月 5 日) 、緩降期(5 月 6日至 5 月 19 日) 、終止期(5 月 20 日 之后) ， 由此可見一斑。

1． 4． 2 時氣病的傳變和溫病相同 《諸病源候論· 卷九· 時氣病諸候》言: “時氣病一日 ……故得病一日， 頭項腰脊痛。 時氣病二日， 陽明受病。 時氣病三日， 少陽受病。 時氣病四日， 太陰受病。 時氣病五日 ， 少陰受病。 時氣病六日， 厥陰受病?！?可見時氣病的傳變與溫病同?？傊?， 時氣病雖然在《諸病源候論》《外臺秘要》中和溫病相互獨立成篇， 但是從疾病傳變論述、癥狀特點以及用藥上來看非常相似， 《外臺秘要方· 卷四》言: “有病溫者， 乃天行之病耳?！?故可認為時氣病是和季節(jié)相關的特殊溫病。

1． 5 《難經》 的 論述可為外感熱病的總綱 《難經· 五十八難》 曰: “傷寒有五， 有中風， 有傷寒， 有濕溫， 有熱病， 有溫病， 其所苦各不相同……濕溫之脈， 陽濡而弱， 陰小而急。” 《諸病源候論· 卷九· 熱病候》云: “熱病者， 傷寒之類也。 冬傷于寒， 至春變?yōu)闇夭　?夏變?yōu)槭畈　?暑病者， 熱重于溫也。” 《諸病源候論· 卷九· 疫癘病候》云: “其病與時氣、溫、熱等病相類， 皆由一歲之內， 節(jié)氣不和， 寒暑乖候， 或有暴風疾雨， 霧露不散， 則民多疾疫。 病無長少， 率皆相似， 如有鬼厲之氣， 故云疫癘病?！?/p>

在經典中除了《難經》對“濕溫”有寥寥幾筆之外， 沒有找到關于“濕溫”的相關論述， 可能與地域性有關。 直到清代， 薛雪撰寫的《濕熱論》對經典做出了絕佳的補充。 《濕熱論》 第 1 條言: “濕熱證始惡寒， 后但熱不寒， 汗出 胸痞舌白， 口 渴不引 飲?！薄稘駸嵴摗返?2 條言: “濕熱證惡寒無汗， 身重頭痛，濕在表分。 宜藿香、香薷、羌活、蒼術皮、薄荷、 牛蒡子等味， 頭不痛者去羌活。”《濕熱論》第 3 條言: “濕熱證惡寒發(fā)熱， 身重關節(jié)疼痛， 濕在肌肉， 不為汗解，宜滑石、 大豆、 黃卷、 茯苓皮、 蒼術皮、 藿香葉、 鮮荷葉、白通草、桔梗等味， 不惡寒者去蒼術皮。” 可見濕熱證初起的主癥為: 惡寒發(fā)熱， 有汗或者無汗， 胸痞，身重， 頭痛， 身痛。 顯然， 這些癥狀在《傷寒論》中都已出現， 只是用藥不同。

2 《傷寒論》對后世溫病的啟迪以張仲景所處的時代， 其寫作《傷寒論》必然會涉及溫病， 而大青龍湯實乃治療溫病初起之要方。

2． 1 大青龍湯為治療溫病之重方

大青龍湯治療傷寒重癥與溢飲， 病機皆為表郁不疏， 熱成于內。 故重用麻黃六兩， 配桂枝、 杏仁、 生姜開傷寒表郁之重癥， 用石膏除內蘊之熱邪， 方可諸證悉平。 “脈證不合”是仲景開辨證思維的一大法門， “脈證不合”并不是講脈證一定相反， 而是指在經典中不憑脈象或者癥狀來診斷大青龍湯證， 這實際上已經提示大青龍湯是治療溫病的方劑。 但仲景在原文第 6 條又言: “太陽病， 發(fā)熱而渴， 不惡寒者為溫病?！?大青龍湯證既滿足傷寒的“惡寒”， 又滿足溫病的脈象變化， 豈不是矛盾? 答案是否定的， 大青龍湯證之所以如此矛盾復雜又“脈證不符”， 是因為大青龍湯證是溫病初起的一種特殊證型， 大青龍湯實乃治溫病之重方。緣由有三:

其一， 仲景有云: “太陽中 風脈浮緊”， 而《傷寒論》 第 2 條太陽中 風的四大癥: “發(fā)熱、汗出、 惡風、 脈緩”均是由 風邪所致， 因風為 陽邪， 故亦主熱， 因此太陽中風亦可理解為表熱證 ［5］ 。而大青龍湯證符合風邪所致四大癥的特征， 若大青龍湯僅停留在感受外邪表寒重癥的階段又豈會有汗出之癥? 可見大青龍湯證有里熱之象。 若寒邪完全入里而致表里皆熱， 即入陽明， 乃后世溫病學所言病在氣分， 因其還有表寒的存在， 因此并未表現出 像《傷寒論》第六條所描述的“太陽病， 發(fā)熱而渴， 不惡寒者為溫病”的典型特征。 大青龍湯證為傷寒向溫病發(fā)展的一個過渡階段， 因此《傷寒論》 第 39 條所述癥狀看似不重， 實則隱患已成， 急需大青龍湯發(fā)之， 從汗而解。

其二， 《諸病源候論· 卷十· 溫諸病》云: “溫病一日， 太陽受病……溫病二日， 陽明受病……溫病三日， 少陽受病…… 溫病四日， 太陰病……溫病五日， 少陰 受病…… 溫病六日， 厥陰 受病……”可見溫病傳變與 傷寒同。 因 其為 傷寒之類， 所以癥狀也應有初起傷寒的特征， 那脈浮緊也就不難理解。 而傷寒中唯獨溫病是不憑借脈象來診斷的， 《難經· 五十八難》 曰: “傷寒有幾? 其脈有變不? 然: 傷寒有五， 有中風， 有傷寒， 有濕溫， 有熱病，有溫病， 其所苦各不同。 中風之脈， 陽浮而滑， 陰濡而弱; 濕溫之脈， 陽濡而弱， 陰小而急; 傷寒之脈， 陰陽俱盛而緊澀; 熱病之脈， 陰陽俱浮， 浮之而滑， 沉之散澀; 溫病之脈， 行在諸經， 不知何經之動也， 各隨其經所在而取之?！笨梢姕夭”憩F出來的脈象較復雜，大青龍湯證即可見脈浮緊， 又可見脈浮緩也在情理之中。

其三， 《黃帝內 經》 云: “冬傷于寒， 春必 病溫”。 本文 1． 1 項已經做出細致論述， 可見溫病的形成本于寒， 其標為熱， 寒熱錯雜， 病證多端， 這些都符合大青龍湯證的典型特征， 所以仲景只有以錯箋、省文的方式來描寫大青龍湯， 一則警醒后世， 二則開三綱鼎立之局。 這也提示我們在溫病治療初期， 其用藥必須寒熱同調。

2． 2 《傷寒論》中涉及溫病的方證

后世寒溫之爭的焦點在于溫病的定義不清， 而傷寒與溫病有三個相同點， 第一、傷寒溫病致病原因相同， 發(fā)病途徑不同; 第二、傷寒溫病同以六經為傳變途徑; 第三、傷寒和溫病初期表現有相似之處， 在此背景下仲景寫作的《傷寒論》必定會涉及溫病。 筆者提出辨別《傷寒論》中涉及溫病方證的方法: ①脈證不符; ②用藥寒熱同調; ③里熱或表里倶熱; ④陰液被傷。

事實上后世治療溫病的框架已經初見雛形， 故葉天士《溫熱論》開篇便說: “溫邪上受， 邪從口 鼻而入， 故曰 上受。 但春溫冬時伏寒藏于少陰， 遇春時溫氣而發(fā)， 必上受之邪也。 則此所論溫邪， 乃是風溫、濕溫之發(fā)于春末夏初者也。 首先犯肺， 逆?zhèn)餍陌?辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同; 若論治法， 則與傷寒大異?！?作為一代溫病名家， 葉天士必是熟讀經典， 但他并不認為自己創(chuàng)造了“衛(wèi)氣營血”辨證方法， 而只是在臨床用藥上有所發(fā)明， 臨床癥狀上有所補充(地域影響) 。 這和教材以及中醫(yī)界主流對于溫病的看法涇渭分明， 現代《溫病學》 ［6］ 教材說: “衛(wèi)氣營血辨證為溫病學的核心理論， 系清代溫病大師葉天士首創(chuàng)?！?實乃歪曲葉天士之本意。

如果將后世治療溫病的名 方放入《傷寒論》 六經辨證體系之下， 并不矛盾， 見表 1。表 1 未將《傷寒論》 中涉及溫病的方劑全部列出， 因為有些方劑后世始終找不到其替代方， 比如梔子豉湯。 從上表的論述來看， 《傷寒論》中已經具備后世溫病的雛形， 而后世溫病學流派的興起為《傷寒論》做出了很多補充。 《傷寒論》并不像某些醫(yī)家認為的是一部專門論述以外感風寒邪氣為主的外感熱病(即狹義傷寒病) 的專著 ［7］ 。

2． 3 仲景有意無意回避對溫病的論述

張仲景撰寫《傷寒論》 參考了《素問》《八十一難》《陰 陽 大論》， 這幾部書對傷寒、 溫病做出 了 非常明 確的定義， 可以互參。 《傷寒論》 中 直接提及溫病的條文非常少， 正文中 僅僅見到《傷寒論》 第 6 條: “太陽病， 發(fā)熱而渴， 不惡寒者， 為溫病。 若發(fā)汗已， 身 灼熱者， 名曰風溫。 風溫為病， 脈陰陽俱浮， 自 汗出，身重， 多眠睡， 鼻息必鼾， 語言難出。 若被下者， 小便不利， 直視， 失溲; 若被火者， 微發(fā)黃色， 劇則如驚癇， 時瘛疭; 若火熏之， 一逆尚 引 日 ， 再逆促命期?！?仲景在這一條里對于傷寒“中風”溫病做出了鑒別， 為什么仲景開篇提溫病而后不論， 筆者認為原因可能有以下幾點:

①溫病和傷寒致病原因 相同。 《脈經》 ［8］ 云: “傷寒有五， 皆熱病之類也。 同病異名， 同 脈異經。 病 雖俱傷于風， 其人自 有痼疾， 則不得同法， 其人素傷于風， 因復傷于熱， 風熱相薄， 則發(fā)風溫……不可發(fā)汗?！?《傷寒論》 已經建立了“衛(wèi)氣營血”和“三焦辨證”方法的雛形， 后世只是在用藥上做了 深入的研究， 為《傷寒論》 做出了補充;

②溫病的情況非常復雜。 由 于溫病發(fā)生的根源為邪氣留止、 兩邪相搏而發(fā)， 而邪氣留止的部位和情況有很大差異， 這是溫病情況復雜的根本原因。 邪氣留止的部位和方式也有多種， 可能是皮 膚、肌肉、 骨骼、 五臟。 《素問 · 刺熱》 言: “肝熱病， 心熱病， 脾熱病， 肺熱病， 腎熱病， ” 各臟熱病出現不同的證候;

③溫病辨證困難。 扁鵲說: “溫病之脈， 行在諸經， 不知何經之動也， 各隨其經所在而取之。”可見溫病的脈象情況連中醫(yī)脈診的開創(chuàng)者都無法斷言， 所以溫病是不憑借脈象來診斷的， 從大青龍湯證的分析就可見一斑。 所以我們認為在《傷寒論》中凡是出現脈證不符的方證都可以指導溫病治療。

3 結 語

總 之， 仲景為了讓后世找到治療外感疾病的思路， 不得不從最簡單的傷寒入手， 因為仲景創(chuàng)立的是一種規(guī)范， 建立的是一個辨證之模型。 如果能把仲景辨證模型運用的得心應手， 便能找到溫病的門徑“見病而知源”， 臨床上就能如仲景所言: “思過半矣”。 后世薛雪、 葉天士之溫病名 家的著作和觀點無一不是從仲景之處得到啟悟。